Manejo de la diabetes en situaciones clínicas especiales

El manejo de la diabetes cambia profundamente cuando la enfermedad se sitúa en una situación clínica especial. En estas circunstancias, el problema no consiste únicamente en alcanzar un buen control glucémico medio, sino en adaptar los objetivos, los fármacos, la monitorización y la intensidad del seguimiento a condiciones que modifican el riesgo biológico, la vulnerabilidad del paciente y el propio significado del control metabólico. Un embarazo en una mujer con diabetes preexistente, una persona mayor frágil, un ingreso quirúrgico con ayuno perioperatorio o una enfermedad infecciosa con reducción de la ingesta no son simples variantes organizativas de la diabetología habitual, sino escenarios en los que cambian las prioridades, los umbrales de intervención, la tolerancia a la hipoglucemia, el riesgo de cetosis, la necesidad de simplificación terapéutica y la intensidad de la vigilancia clínica.

En todas estas situaciones, el principio común es que la diabetes no puede manejarse mediante automatismos. El tratamiento habitual puede volverse temporalmente inadecuado, y lo que era correcto en condiciones estables puede resultar peligroso cuando aparecen cambios rápidos de la resistencia a la insulina, ayuno, deshidratación, estrés hormonal, deterioro cognitivo, pérdida de autonomía o modificaciones de las necesidades de insulina. Por ello, el manejo en situaciones especiales exige una interpretación más dinámica de la enfermedad: comprender cuál es el riesgo dominante en ese momento, qué fármacos deben mantenerse, reducirse o suspenderse, qué objetivos siguen teniendo sentido y cuáles deben reformularse temporalmente para priorizar la seguridad materno-fetal, la estabilidad hemodinámica, la prevención de la hipoglucemia o la reducción del riesgo de descompensación aguda.

Esta página aborda cuatro grandes escenarios: el embarazo, con especial atención a la diabetes preexistente tipo 1 y tipo 2; la persona mayor, en la que el objetivo clínico pasa del mero control numérico a la preservación de la autonomía y la seguridad; la cirugía, que exige un manejo preciso del periodo preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio; y las infecciones, en las que las enfermedades intercurrentes y la deshidratación pueden precipitar rápidamente hiperglucemia grave, cetosis o descompensación. La diabetes gestacional, ya desarrollada en la página específica, solo se mencionará aquí cuando sea necesario para aclarar el límite con la diabetes preexistente durante el embarazo.

El primer principio transversal es la reevaluación de los objetivos. En las situaciones especiales, el objetivo glucémico nunca es una cifra abstracta que deba aplicarse automáticamente, sino el resultado de un equilibrio entre el beneficio esperado y el riesgo inmediato. Durante el embarazo, el objetivo se hace más estricto porque la hiperglucemia influye directamente en las malformaciones, el crecimiento fetal, los resultados neonatales y el riesgo obstétrico; en la persona mayor frágil, por el contrario, perseguir valores demasiado bajos puede tener un coste clínico superior al beneficio, especialmente si expone a hipoglucemias, caídas, delirium, hospitalizaciones o pérdida de autonomía. En el periodo perioperatorio y durante las infecciones agudas, el problema no es tanto la hemoglobina glucosilada en sí, sino evitar grandes oscilaciones, hipoglucemias por ayuno e hiperglucemias persistentes que favorecen infecciones, retraso de la cicatrización, cetosis o crisis hiperosmolares.

El segundo principio es la revisión del tratamiento. Cada situación especial obliga a preguntarse si la pauta vigente sigue siendo apropiada en las nuevas condiciones fisiológicas u organizativas. El embarazo modifica progresivamente la sensibilidad a la insulina y plantea problemas de seguridad farmacológica. La edad avanzada suele reducir la reserva funcional, la capacidad de autocuidado, la percepción de la hipoglucemia y la tolerancia a la complejidad terapéutica. La cirugía introduce ayuno, estrés metabólico, riesgo de deshidratación y la necesidad de planificar con precisión la continuidad de la insulina basal. Las infecciones agudas aumentan la secreción de hormonas contrarreguladoras, alteran el apetito, empeoran la hidratación y hacen más probable la discordancia entre la ingesta de alimentos y las dosis farmacológicas.

El tercer principio es la jerarquía de prioridades. En las situaciones especiales, no todo tiene la misma importancia en el mismo momento. En una mujer con diabetes tipo 1 y embarazo avanzado, la prioridad es lograr una normoglucemia suficientemente estricta sin aumentar excesivamente el riesgo de hipoglucemias graves. En una persona mayor con deterioro cognitivo y polifarmacia, la prioridad puede ser simplificar la pauta, reducir los fármacos con mayor riesgo hipoglucémico y establecer objetivos realistas. En el paciente candidato a cirugía, la prioridad es llegar a la intervención con un equilibrio metabólico razonable, suspender con antelación los fármacos de riesgo perioperatorio y garantizar la continuidad de la insulina. En el paciente con fiebre, vómitos o diarrea, la prioridad pasa a ser impedir que la hiperglucemia evolucione hacia cetosis, acidosis, deshidratación o lesión renal aguda.

El cuarto principio es la mayor intensidad de la monitorización. Cuando cambia el contexto, los datos glucémicos deben interpretarse con una frecuencia y una profundidad mayores que en la vida ordinaria. Durante el embarazo se necesitan perfiles más estrictos y, a menudo, un apoyo tecnológico más avanzado. En el periodo perioperatorio y durante las infecciones, la monitorización frecuente es la herramienta que permite corregir precozmente desviaciones potencialmente peligrosas. En la persona mayor, en cambio, la monitorización debe calibrarse según su utilidad clínica real, evitando tanto el control insuficiente como una carga excesiva de mediciones poco sostenibles o difíciles de interpretar.

El último principio es la centralidad del contexto asistencial. En las situaciones especiales, el buen resultado depende mucho menos de un solo fármaco y mucho más de la integración entre diabetólogo, médico de familia, obstetra, cirujano, anestesista, internista, personal de enfermería, cuidadores y red territorial. Un tratamiento correcto, pero aislado de una organización eficiente, fracasa con mayor facilidad. Por ello, el manejo de la diabetes en situaciones especiales es, antes incluso que farmacología, medicina de adaptación, coordinación y anticipación de riesgos.

El embarazo es la situación especial en la que la diabetes cambia de forma más radical su significado clínico, porque el objetivo de la atención no es únicamente la salud materna, sino la unidad materno-fetal. En las mujeres con diabetes preexistente, tanto tipo 1 como tipo 2, el riesgo obstétrico y neonatal aumenta ya antes de la concepción y crece en relación con la calidad del control glucémico, la duración de la enfermedad, la presencia de complicaciones crónicas, la obesidad, la hipertensión y el tratamiento en curso. El aborto espontáneo, las malformaciones congénitas, la muerte fetal, la preeclampsia, el parto prematuro, la macrosomía, los traumatismos del parto, la hipoglucemia neonatal y el ingreso en cuidados neonatales son acontecimientos más probables cuando la concepción se produce en condiciones metabólicas no óptimas. Por ello, el manejo correcto del embarazo con diabetes comienza con la atención preconcepcional y no con la primera consulta obstétrica.

El asesoramiento preconcepcional debe convertirse en una parte estable del seguimiento de toda mujer con diabetes en edad fértil. Esto significa abordar periódicamente el deseo reproductivo, la anticoncepción hasta alcanzar un control adecuado, la seguridad de los fármacos, el estado de las complicaciones y la carga organizativa del futuro embarazo. No se trata de un trámite formal. La literatura demuestra claramente que la preparación preconcepcional reduce el riesgo de resultados adversos, mientras que la falta de planificación expone el embarazo durante los meses más vulnerables del desarrollo embrionario, precisamente cuando la mujer aún puede estar tomando fármacos no seguros o presentar una hiperglucemia importante no corregida.

En la práctica, la fase preconcepcional requiere un control metabólico lo más próximo posible a los objetivos del embarazo, sin provocar hipoglucemias problemáticas. Las recomendaciones NICE señalan como objetivo una HbA1c inferior a 48 mmol/mol, es decir, inferior al 6,5%, si puede alcanzarse con seguridad, y desaconsejan firmemente la concepción con una HbA1c superior a 86 mmol/mol, es decir, al 10%, debido al exceso de riesgo. Durante esta fase se recomienda medir con frecuencia la HbA1c, incluso mensualmente, revisar cuidadosamente la automonitorización o la monitorización continua de la glucosa y reevaluar todo el esquema terapéutico. En las mujeres con diabetes tipo 1 que planifican un embarazo, también es esencial disponer de tiras y medidor de cetonas sanguíneas, porque una eventual hiperglucemia asociada a malestar o menor ingesta puede progresar más rápidamente hacia la cetosis.

La preparación no se limita a la glucemia. Es indispensable corregir o reducir los factores de riesgo modificables: sobrepeso, control tensional deficiente, tabaquismo, sedentarismo, alimentación desordenada, exposición a fármacos teratógenos y ausencia de suplementación vitamínica. La mujer con diabetes que planifica un embarazo debe tomar ácido fólico a dosis altas, habitualmente 5 mg al día hasta la duodécima semana, y debe ser reevaluada respecto a las complicaciones de órgano. La retinopatía requiere una revisión oftalmológica antes de la optimización metabólica rápida, porque una mejoría brusca de la glucemia puede acelerar temporalmente su progresión. De forma similar, la enfermedad renal debe evaluarse antes de la concepción mediante creatinina, albuminuria y valoración especializada cuando sea necesario.

La revisión farmacológica preconcepcional es igualmente crucial. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas del receptor de angiotensina II y las estatinas deben suspenderse antes de la concepción o en cuanto se confirme el embarazo. En cuanto a los tratamientos hipoglucemiantes, la insulina sigue siendo la base del manejo de la diabetes tipo 1 y a menudo también es necesaria en la diabetes tipo 2; NICE admite el uso de metformina como alternativa o complemento de la insulina en determinadas condiciones preconcepcionales y durante el embarazo, mientras que los demás fármacos orales deben suspenderse por lo general. En esta fase es importante recordar el límite nosológico con la hiperglucemia diagnosticada por primera vez durante el embarazo: cuando el cuadro no corresponde a una diabetes preexistente, sino a una forma que aparece durante la gestación, la referencia correcta es la de la diabetes gestacional, que sigue criterios diagnósticos y calendarios de cribado propios.

Una vez iniciado el embarazo, la atención debe ser precoz y conjunta entre el equipo diabetológico y el obstétrico. Las guías NICE recomiendan el contacto inmediato con una consulta integrada y controles frecuentes, a menudo cada 1-2 semanas. Los objetivos glucémicos se hacen más estrictos: glucemia en ayunas inferior a 5,3 mmol/L, es decir, 95 mg/dL; una hora después de las comidas inferior a 7,8 mmol/L, es decir, 140 mg/dL; o dos horas después de las comidas inferior a 6,4 mmol/L, es decir, 115 mg/dL, manteniendo en las pacientes tratadas con insulina un umbral de seguridad por encima de 4 mmol/L, es decir, 72 mg/dL, para reducir el riesgo de hipoglucemia. En la diabetes tipo 1, la mujer debería controlar diariamente la glucemia en ayunas, antes y después de las comidas y al acostarse; en la diabetes tipo 2 tratada con insulina el perfil es similar, mientras que en las formas menos complejas puede bastar una monitorización centrada principalmente en el ayuno y el periodo posprandial.

La tecnología ha adquirido un papel cada vez mayor. En los embarazos con diabetes tipo 1, el uso de la monitorización continua de la glucosa ha demostrado mejorar el tiempo en el rango específico del embarazo y los resultados neonatales, y las recomendaciones NICE prevén ofrecer monitorización continua en tiempo real a todas las mujeres con diabetes tipo 1 durante el embarazo. En las mujeres tratadas con insulina sin diabetes tipo 1, la monitorización continua puede ser especialmente útil cuando existen hipoglucemias graves, gran inestabilidad glucémica o dificultades para alcanzar los objetivos. Los sistemas de infusión continua y las plataformas híbridas automatizadas también se están incorporando cada vez más a la práctica clínica de los embarazos con diabetes tipo 1, pero su uso requiere equipos con competencias específicas, formación, apoyo fuera del horario habitual y capacidad para interpretar rápidamente patrones y alarmas.

Durante el embarazo, las necesidades de insulina no permanecen constantes. En el primer trimestre, especialmente en la diabetes tipo 1, puede aparecer una fase de mayor sensibilidad a la insulina con aumento del riesgo de hipoglucemia; posteriormente, el incremento progresivo de las hormonas placentarias y de la resistencia a la insulina suele hacer necesarias dosis más altas y ajustes frecuentes. Las mujeres con diabetes tipo 1 deben aprender a reconocer el riesgo de cetoacidosis diabética, que durante el embarazo puede aparecer con mayor rapidez y con valores glucémicos no necesariamente extremos. Por ello, ante hiperglucemia, náuseas, vómitos, malestar o reducción de la ingesta, debe existir un umbral bajo para medir las cetonas y solicitar una valoración urgente.

El embarazo con diabetes preexistente también requiere una vigilancia estructurada de las complicaciones maternas y fetales. La retina debe reevaluarse al comienzo del embarazo y posteriormente en el segundo y tercer trimestre según el cuadro inicial; la función renal debe monitorizarse precozmente, con especial atención a la albuminuria y a la función renal, recordando que la estimación del filtrado glomerular mediante fórmulas estándar no es fiable durante el embarazo. En el ámbito obstétrico, la ecografía morfológica de las 20 semanas adquiere especial importancia para estudiar malformaciones, incluido el corazón fetal, y el crecimiento fetal se controla después de forma seriada, a menudo cada 4 semanas desde el tercer trimestre, para detectar macrosomía, polihidramnios o, por el contrario, restricción del crecimiento en mujeres con nefropatía o vasculopatía. En otras palabras, el embarazo con diabetes preexistente no es una simple «diabetes con barriga», sino una situación endocrina, metabólica y vascular completamente redefinida que exige reajustes continuos.

El posparto representa otra transición crítica. Con la expulsión de la placenta, la resistencia a la insulina disminuye bruscamente y las necesidades de insulina se reducen en pocas horas, por lo que mantener automáticamente las dosis de la última fase del embarazo expone a hipoglucemias importantes. En las mujeres que amamantan, el riesgo de hipoglucemia puede verse favorecido además por el sueño fragmentado, las comidas irregulares y el gasto energético de la lactancia. El periodo posnatal requiere, por tanto, una revisión rápida de las dosis, una nueva definición de los objetivos y la reintroducción razonada de los tratamientos para las comorbilidades que se habían suspendido por seguridad fetal. El asesoramiento anticonceptivo y la planificación de futuros embarazos también deben retomarse pronto, porque el posparto no cierra el problema, sino que prepara el siguiente tramo de la historia clínica.

En la persona mayor, la diabetes deja de ser una enfermedad que pueda interpretarse casi exclusivamente mediante la hemoglobina glucosilada y los algoritmos farmacológicos, y se convierte en una condición estrechamente entrelazada con la fragilidad, las comorbilidades, la función cognitiva, la autonomía, el estado nutricional, el riesgo de caídas, la polifarmacia y la esperanza de vida. Tratar la diabetes de una persona mayor como si fuera la de un adulto joven es uno de los errores más frecuentes de la práctica clínica. La persona mayor robusta, autónoma, cognitivamente íntegra y con una larga expectativa de vida puede beneficiarse de objetivos relativamente próximos a los estándares; en cambio, la persona mayor con deterioro cognitivo, insuficiencia renal, fragilidad o dependencia para las actividades cotidianas suele obtener más beneficio de una estrategia prudente, centrada en prevenir hipoglucemias, deshidratación, síntomas y hospitalizaciones, que de perseguir objetivos estrictos.

La primera actuación clínica en la diabetes de la persona mayor es, por tanto, una evaluación multidimensional. Los Standards of Care de la ADA 2026 insisten expresamente en la necesidad de considerar los ámbitos médico, psicológico, funcional y social. No basta con saber que el paciente tiene 82 años y una HbA1c del 7,1%. Es necesario comprender si prepara por sí solo la medicación, si sabe utilizar plumas o sensores, si reconoce los síntomas de la hipoglucemia, si come con regularidad, si ve bien, si presenta temblor o artrosis que dificultan la autoadministración, si vive solo, si dispone de un cuidador fiable, si conserva la memoria, si padece depresión o apatía, si se cae con frecuencia, si presenta sarcopenia o desnutrición, si tiene insuficiencia renal o cardiaca, si el tratamiento es económicamente sostenible y si la carga diaria de cuidados es compatible con su vida real.

El concepto central es que, en la persona mayor, el principal riesgo no siempre es la hiperglucemia crónica, sino con frecuencia el sobretratamiento. Los fármacos hipoglucemiantes eficaces desde el punto de vista numérico pueden volverse peligrosos cuando se utilizan en un organismo con menor reserva contrarreguladora, percepción reducida de la hipoglucemia, función renal variable, apetito irregular y mayor vulnerabilidad neurológica. Una hipoglucemia en una persona mayor no es solo un episodio que deba corregirse con hidratos de carbono de absorción rápida: puede causar confusión, síncope, fractura, arritmia, atención en urgencias, delirium, pérdida de autonomía e institucionalización. Por ello, la prevención de la hipoglucemia tiene un peso clínico mucho mayor que en otras etapas de la vida.

El manejo moderno de la diabetes en la persona mayor se apoya en tres palabras clave: individualizar, simplificar y desintensificar cuando sea necesario. Individualizar significa aceptar que un mismo objetivo no es adecuado para todos. Simplificar significa reducir, cuando sea posible, el número de administraciones, la complejidad de los cálculos, la variabilidad de los horarios, la necesidad de interpretaciones difíciles y el riesgo de error. Desintensificar significa reducir la dosis o el número de fármacos, o sustituir medicamentos de alto riesgo por opciones más seguras, cuando el balance entre riesgos y beneficios lo exige. Esto no equivale a «descuidar» la diabetes, sino a tratarla de forma proporcional a la vulnerabilidad de la persona.

Las clases farmacológicas no tienen el mismo perfil en la persona mayor. Las sulfonilureas y, en general, los fármacos que aumentan de forma no fisiológica el riesgo de hipoglucemia requieren gran cautela, especialmente cuando existe deterioro cognitivo, horarios de comida irregulares o función renal comprometida. La insulina suele ser necesaria, pero debe utilizarse buscando la pauta más sencilla y segura. En muchas personas mayores, pasar de esquemas complejos con múltiples inyecciones y correcciones frecuentes a pautas más lineales, con predominio del componente basal y menor dependencia de numerosas decisiones diarias, reduce el riesgo sin empeorar de forma relevante el control clínicamente útil. La tecnología, incluidos los sensores y los sistemas de alerta, también puede ser muy beneficiosa, pero solo si el paciente o el cuidador pueden utilizarla realmente y si se integra en un contexto formativo realista.

Otro aspecto decisivo es la relación entre la diabetes, la cognición y la función física. El deterioro cognitivo reduce la capacidad para reconocer patrones, calcular dosis, recordar horarios y responder adecuadamente a los acontecimientos agudos. La neuropatía, la sarcopenia y la fragilidad aumentan, en cambio, el riesgo de caídas y limitan el movimiento. Esto significa que, en la persona mayor, la diabetes también debe tratarse como una enfermedad funcional. La nutrición debe preservar la masa magra, evitando restricciones innecesariamente severas; la actividad física debe dirigirse no solo a la glucemia, sino también a la fuerza, el equilibrio, la capacidad de levantarse, caminar y mantener la autonomía; el tratamiento debe adaptarse a los horarios en los que el paciente realmente puede comer y tomar la medicación de forma regular.

La hospitalización, el ingreso en una residencia, la aparición de una nueva comorbilidad o el deterioro cognitivo siempre deben motivar una revisión del plan diabetológico. Durante estas transiciones, el problema no es añadir automáticamente más tratamiento, sino preguntarse si la pauta anterior sigue teniendo sentido. Una persona mayor con nueva insuficiencia renal, poco apetito e hipoglucemias nocturnas no debe manejarse con la lógica de corregir continuamente las cifras, sino con una lógica de protección. En este sentido, la diabetes de la persona mayor no es una diabetes «menos importante», sino una diabetes en la que el éxito terapéutico coincide con mayor frecuencia con la estabilidad clínica, la prevención de acontecimientos agudos y el mantenimiento de la autonomía que con la perfección biométrica.

La cirugía es uno de los momentos más delicados para el paciente con diabetes porque combina estrés metabólico, variación del aporte nutricional, posible deshidratación, uso de fármacos perioperatorios, riesgo infeccioso y necesidad de prevenir tanto la hiperglucemia por estrés como la hipoglucemia por ayuno. En este contexto, la diabetes no debe tratarse como una variable secundaria respecto a la intervención, porque el control glucémico perioperatorio influye en las complicaciones infecciosas, la dehiscencia, los tiempos de cicatrización, la duración del ingreso y la estabilidad clínica general. Precisamente por ello, las recomendaciones más recientes han definido mejor también los objetivos preoperatorios.

En el paciente candidato a cirugía electiva, el proceso debería comenzar ya en el momento de su inclusión en la lista quirúrgica. Los Standards of Care de la ADA 2026 consideran razonable, para mejorar los resultados posoperatorios, un objetivo preoperatorio de HbA1c inferior al 8% durante los tres meses previos, o indicadores equivalentes de control reciente cuando la HbA1c sea poco informativa. Esto no significa que todo paciente con una HbA1c más alta deba quedar automáticamente excluido de la intervención, sino que una cirugía programable constituye una oportunidad para optimizar el metabolismo, revisar el esquema terapéutico, corregir factores evitables y llegar al quirófano en condiciones más seguras.

La preparación preoperatoria debe incluir una revisión minuciosa del tratamiento, la autonomía, el riesgo cardiovascular, la función renal, la presencia de neuropatía autonómica, gastroparesia, úlceras del pie, antecedentes de cetoacidosis o estado hiperosmolar y la capacidad del paciente para manejar el ayuno y las modificaciones temporales de los fármacos. En la diabetes tipo 1 solo hay un punto no negociable: la insulina basal nunca debe suprimirse por completo, porque el ayuno no elimina el riesgo de cetogénesis. En la diabetes tipo 2, la estrategia debe adaptarse al tratamiento y al tipo de intervención, pero el principio general es que los fármacos deben ajustarse según el ayuno, la función renal, el riesgo de hipoglucemia y la probabilidad de una reducción prolongada de la ingesta.

Entre los fármacos que requieren mayor atención se encuentran los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2). El riesgo de cetoacidosis euglucémica durante el ayuno, el estrés quirúrgico o una enfermedad aguda ha llevado a las recomendaciones de la ADA a indicar su suspensión antes de las intervenciones programadas, generalmente durante 3 días para la mayoría de las moléculas y 4 días para ertugliflozina. Tampoco debería reiniciarse el fármaco de forma automática al día siguiente de la intervención, sino solo cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, adecuadamente hidratado, haya reanudado la alimentación y no exista sospecha de cetosis.

El día de la intervención cambia el significado del control glucémico. En esta fase importa mucho menos el «control crónico» y mucho más la capacidad de mantener la glucemia dentro de un intervalo seguro. Las recomendaciones de la ADA 2026 indican para el periodo perioperatorio un rango de 100-180 mg/dL. Este intervalo es suficientemente prudente para reducir la hiperglucemia marcada y el riesgo infeccioso, pero también lo bastante amplio para evitar hipoglucemias por exceso de tratamiento durante el ayuno o una ingesta reducida. Los valores persistentemente superiores, especialmente si se asocian a inestabilidad clínica o imposibilidad de ingerir alimentos, requieren ajustes rápidos y, en los contextos más complejos, en ocasiones tratamiento intravenoso con insulina.

Durante el posoperatorio, la diabetes no vuelve de inmediato a la «normalidad» ambulatoria. El dolor, la respuesta inflamatoria, la nutrición artificial, los glucocorticoides, la reducción de la movilidad, las infecciones y la reanudación irregular de la alimentación modifican las necesidades de insulina y la estabilidad glucémica. Por ello, en el paciente hospitalizado no crítico, la estrategia preferida sigue siendo una pauta de insulina programada, con componente basal y correcciones razonadas, evitando recurrir exclusivamente a la antigua escala móvil reactiva. En el paciente con escasa ingesta o reanudación incierta de la alimentación, el componente prandial debe adaptarse con cautela, pero la lógica sigue siendo prevenir la hiperglucemia y no limitarse a perseguirla cuando ya ha aparecido.

La tecnología perioperatoria exige una planificación explícita. Los sensores, las bombas de insulina y los sistemas automatizados no pueden dejarse únicamente a la rutina del paciente sin que el equipo quirúrgico y anestésico sepa cómo actuar. En algunas intervenciones seleccionadas y en pacientes bien entrenados puede ser posible mantener la bomba o parte del apoyo tecnológico; en otros casos es más seguro cambiar temporalmente a otra pauta. El elemento decisivo no es la tecnología en sí, sino la existencia de un protocolo compartido, escrito y comprendido por todos los profesionales implicados.

El alta después de una cirugía constituye, por último, una fase con alto riesgo de errores. El paciente puede regresar a su domicilio con menos apetito, dolor, tratamiento antibiótico, curas, movilidad reducida y fármacos distintos de los que tomaba antes del ingreso. Sin una conciliación terapéutica clara, existe el riesgo de reiniciar de forma inapropiada fármacos suspendidos, omitir la insulina basal, reintroducir demasiado pronto un SGLT2 o mantener dosis hospitalarias que ya no son adecuadas en el domicilio. Por tanto, el manejo perioperatorio de la diabetes no termina en el quirófano, sino que requiere continuidad clínica desde la indicación quirúrgica hasta la recuperación completa.

Las infecciones y las enfermedades intercurrentes transforman rápidamente la diabetes de una condición crónica relativamente estable en una enfermedad de alta variabilidad y alto riesgo de descompensación. La fiebre, la neumonía, la infección urinaria, la gastroenteritis, la sepsis, una infección cutánea o incluso un síndrome gripal grave aumentan la secreción de catecolaminas, cortisol, glucagón y citocinas proinflamatorias, con el consiguiente incremento de la producción hepática de glucosa y el empeoramiento de la resistencia a la insulina. El resultado es que la glucemia tiende a aumentar precisamente cuando el paciente come menos, se deshidrata y se vuelve más vulnerable a los errores terapéuticos. En la persona con diabetes tipo 1, y en cierta medida también en quien toma SGLT2 o tiene una reserva de insulina muy reducida, la combinación de insulina insuficiente y estrés agudo puede favorecer rápidamente la cetosis y la cetoacidosis.

Por ello, las infecciones no deben afrontarse con la lógica de «seguir exactamente igual». Se necesitan las denominadas sick day rules, es decir, un conjunto de normas de adaptación para los días de enfermedad. El principio fundamental es que, en la diabetes tipo 1 y, en general, en todos los pacientes tratados con insulina y con riesgo de cetosis, la insulina basal no debe suspenderse aunque el paciente coma poco. Esta es una de las situaciones en las que el ayuno puede inducir a error: comer menos puede llevar intuitivamente a reducir de forma drástica la insulina, pero si la enfermedad aumenta las necesidades contrarreguladoras, la omisión de insulina puede ser el factor que transforme una simple fiebre en una cetoacidosis.

Junto con la continuidad de la insulina es necesario aumentar la frecuencia de la monitorización. En muchos protocolos prácticos se recomienda controlar la glucemia cada 2-4 horas en los pacientes que realizan habitualmente autocontroles o utilizan tecnología, especialmente si presentan fiebre alta, vómitos, diarrea, reducción de la ingesta o valores persistentemente elevados. En la diabetes tipo 1 y en todas las situaciones con riesgo de cetosis, la medición de las cetonas sanguíneas debe ser precoz y repetirse cuando haya hiperglucemia persistente, náuseas, dolor abdominal, vómitos o deterioro general. Durante el embarazo, el umbral de atención respecto a las cetonas debe ser aún más bajo.

Otra prioridad es la hidratación. Muchas crisis agudas de la diabetes no se precipitan únicamente por la cifra de glucemia, sino por la combinación de hiperglucemia, poliuria osmótica, reducción de la ingesta de líquidos y pérdida de volumen. El paciente con una enfermedad intercurrente debe aprender a beber con regularidad, incluso a pequeños sorbos cuando las náuseas limitan la ingesta, y a mantener una cantidad de hidratos de carbono absorbibles si no puede consumir alimentos sólidos. En la práctica, el plan para los días de enfermedad debe indicar no solo qué dosis administrar, sino también qué líquidos y qué alimentos o sustitutos alimentarios utilizar para evitar la evolución hacia la deshidratación y el catabolismo.

Las enfermedades intercurrentes también requieren revisar temporalmente algunos fármacos. Los protocolos de sick day rules y las recomendaciones de seguridad indican de forma constante la suspensión temporal de los SGLT2 durante una enfermedad aguda significativa, deshidratación, hospitalización por enfermedad grave o cirugía mayor, con reanudación solo una vez lograda la recuperación y en condiciones metabólicas estables. La metformina también puede requerir suspensión temporal cuando existen vómitos importantes, diarrea, hipoperfusión, deterioro renal o riesgo de acumulación. Según el cuadro clínico, el equipo puede decidir además suspender transitoriamente otros fármacos que favorecen la deshidratación o una insuficiencia renal funcional, pero esta decisión debe individualizarse siempre para cada paciente.

La distinción entre una enfermedad intercurrente «manejable en casa» y una situación que requiere valoración urgente es esencial. Algunos signos exigen un umbral muy bajo para contactar con un profesional sanitario o acudir a urgencias:

• vómitos persistentes o incapacidad para retener líquidos;
• hiperglucemia marcada y persistente pese a correcciones apropiadas;
• presencia o aumento de cetonas sanguíneas;
• dificultad respiratoria, somnolencia, confusión, dolor abdominal o deterioro rápido del estado general;
• fiebre alta con signos de sepsis, hipotensión, oliguria o deshidratación importante.

En el paciente hospitalizado por una infección, la diabetes requiere una lógica distinta de la ambulatoria. La prioridad pasa a ser mantener la glucemia dentro de un intervalo seguro, gestionar su relación con posibles glucocorticoides, adaptar el tratamiento al tipo de nutrición y prevenir las hipoglucemias. Las recomendaciones hospitalarias prefieren pautas de insulina programadas e individualizadas en lugar de depender de correcciones ocasionales. Cuando la infección se asocia a reducción de la ingesta, insuficiencia renal o tratamiento con esteroides, la rapidez con la que cambian las necesidades de insulina exige controles clínicos frecuentes y una considerable flexibilidad terapéutica.

Por último, el capítulo de las infecciones también incluye la prevención mediante vacunación. La diabetes comporta un mayor riesgo de complicaciones por gripe, neumococo, hepatitis B y otras infecciones prevenibles, y las recomendaciones vacunales deben integrarse en el seguimiento periódico del paciente. Este aspecto es especialmente importante en las personas mayores, en los pacientes con enfermedad renal crónica, en quienes presentan hospitalizaciones frecuentes o viven en centros residenciales. En otras palabras, en la diabetes las infecciones no son únicamente acontecimientos que deben tratarse cuando aparecen, sino también sucesos que deben prevenirse de forma activa y sistemática.

El gran error en el manejo de la diabetes en situaciones especiales es considerarlas excepciones raras respecto a la diabetología «real». En realidad, el embarazo, la edad avanzada, las intervenciones quirúrgicas y las enfermedades intercurrentes son momentos previsibles o, en cualquier caso, frecuentes en la historia natural de la persona con diabetes. Por tanto, la buena práctica clínica no consiste en reaccionar al acontecimiento cuando ya está en curso, sino en preparar de antemano al paciente y al equipo. Una mujer con diabetes en edad fértil debería recibir asesoramiento preconcepcional mucho antes de la prueba de embarazo. Una persona mayor con fragilidad creciente debería someterse a una revisión terapéutica antes de que aparezcan caídas o hipoglucemias graves. Un paciente candidato a una intervención programada debería llegar al quirófano con un plan diabetológico escrito. Toda persona tratada con insulina o expuesta al riesgo de cetosis debería conocer de antemano sus normas para los días de enfermedad.

Este enfoque anticipatorio también modifica el significado de la educación terapéutica. En las situaciones especiales no basta con que el paciente «sepa que tiene diabetes»; debe saber qué cambia cuando cambia el contexto. Debe reconocer que una glucemia elevada durante el embarazo no tiene el mismo significado que esa misma glucemia en un día cualquiera; que una hipoglucemia en la persona mayor puede ser más peligrosa que una hiperglucemia leve; que el ayuno preoperatorio no autoriza a suspender toda la insulina; y que los vómitos y la fiebre no son días para dejar de controlarse, sino para controlarse más. La medicina de las situaciones especiales es, por tanto, en gran medida, medicina de la anticipación y la interpretación.

Existe además una dimensión organizativa que no puede ignorarse. Muchos errores no se deben a la falta de conocimientos teóricos, sino a traspasos de información incompletos, ausencia de protocolos compartidos, escasa comunicación entre especialistas, planes de alta imprecisos o falta de implicación de los cuidadores. Una persona mayor con una pauta de insulina compleja, una gestante con monitorización continua de la glucosa o un paciente dado de alta tras una sepsis y tratamiento con esteroides no pueden quedar a merced de indicaciones vagas. Se necesitan instrucciones claras, comprensibles, verificables y adaptadas al contexto domiciliario real.

En resumen, las situaciones especiales no son un apéndice de la diabetes, sino el ámbito en el que realmente se mide la calidad de la diabetología. Cuando el plan terapéutico sabe cambiar con un cuerpo que cambia, con una función que cambia y con un riesgo que cambia, el manejo se vuelve verdaderamente personalizado. Y es precisamente ahí, más que en la mera elección del fármaco, donde se establece la diferencia entre una diabetes simplemente tratada y una diabetes realmente controlada.