Enfermedad cardiovascular en la diabetes

La enfermedad cardiovascular en la diabetes es el conjunto de manifestaciones cardíacas, cerebrovasculares y arteriales periféricas que aparecen con mayor frecuencia en las personas con diabetes mellitus, en particular por la interacción entre hiperglucemia crónica, resistencia a la insulina, disfunción endotelial, inflamación, trombogenicidad, nefropatía, obesidad visceral y alteraciones lipídicas. Por tanto, no se limita a la enfermedad coronaria, sino que comprende la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, es decir, atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), la insuficiencia cardíaca, las arritmias —sobre todo la fibrilación auricular—, la enfermedad cerebrovascular isquémica y la arteriopatía periférica de las extremidades inferiores. Junto a estas formas, la diabetes también puede favorecer un daño miocárdico más directo, denominado a menudo miocardiopatía diabética, en el que el remodelado, la fibrosis y la rigidez ventricular se desarrollan incluso sin estenosis coronarias epicárdicas hemodinámicamente dominantes.

Desde el punto de vista epidemiológico, la carga cardiovascular de la diabetes es enorme. El riesgo de infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y arteriopatía periférica es significativamente mayor que en la población sin diabetes, y el impacto no se limita a los acontecimientos mayores, sino que se extiende a la progresión subclínica de la aterosclerosis, la disfunción microvascular, la reducción de la reserva coronaria, la enfermedad renal crónica y la fragilidad sistémica. En la diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular representa la principal causa de hospitalización y muerte; en la diabetes tipo 1, el riesgo cardiovascular aumenta sobre todo con la duración de la enfermedad, el control metabólico deficiente y la presencia de albuminuria, hipertensión o nefropatía. La coexistencia de diabetes y enfermedad cardiovascular define, por tanto, una población de riesgo muy alto, en la que también el pronóstico tras un primer acontecimiento es peor que en las personas sin diabetes.

Clínicamente, la relación entre diabetes y sistema cardiovascular es especialmente insidiosa porque el daño puede progresar durante años de forma silente o con síntomas atípicos. La isquemia miocárdica puede manifestarse con disnea o astenia más que con dolor torácico típico; la enfermedad coronaria suele ser más extensa, multivaso y calcificada; la insuficiencia cardíaca puede aparecer precozmente como alteración diastólica y congestiva, incluso antes de una disfunción sistólica manifiesta; la fibrilación auricular puede ser intermitente y pasar inadvertida; y la arteriopatía periférica puede quedar enmascarada por el sedentarismo, la neuropatía u otras limitaciones funcionales. Por este motivo, la enfermedad cardiovascular en la diabetes debe interpretarse como una afección sistémica compleja que exige prevención primaria intensiva, reconocimiento precoz de los signos clínicos y uso dirigido de tratamientos con beneficio cardiovascular demostrado.

La etiología subyacente es la propia diabetes, pero el daño cardiovascular no deriva de un único mecanismo. En la diabetes tipo 2, la base fisiopatológica está dominada por la resistencia a la insulina, la adiposidad visceral, la hiperinsulinemia inicial, la dislipidemia aterogénica, la hipertensión y la inflamación crónica de bajo grado. En la diabetes tipo 1, el papel causal de la hiperglucemia crónica es aún más evidente, pero el riesgo cardiovascular aumenta sobre todo cuando se asocian nefropatía, hipertensión, alteraciones lipídicas y una larga duración de la enfermedad. En ambos casos, el daño cardiovascular es el resultado final de la interacción entre factores metabólicos, hemodinámicos, inflamatorios, hemocoagulativos y neurohormonales.

Uno de los pasos más importantes es la disfunción endotelial. La exposición crónica a concentraciones elevadas de glucosa reduce la biodisponibilidad del óxido nítrico, aumenta el estrés oxidativo, altera el glucocálix vascular y favorece la vasoconstricción, la adhesión leucocitaria y la permeabilidad endotelial. Paralelamente, se activan vías metabólicas lesivas, como el exceso de productos finales de glicación avanzada, es decir, advanced glycation end products (AGEs), la activación de la proteína cinasa C, es decir, protein kinase C (PKC), el flujo por la vía de los polioles y la sobreproducción mitocondrial de especies reactivas de oxígeno. Estos procesos transforman la pared vascular en un entorno proinflamatorio y proaterogénico en el que la respuesta al daño se perpetúa.

La patogenia aterosclerótica en la diabetes se acelera aún más por la dislipidemia diabética típica, caracterizada principalmente por hipertrigliceridemia, aumento de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, predominio de lipoproteínas de baja densidad pequeñas, densas y más aterogénicas, y menor funcionalidad de las lipoproteínas de alta densidad. Este perfil favorece la retención subendotelial de partículas aterogénicas, la oxidación lipídica, el reclutamiento de monocitos, la formación de células espumosas y el crecimiento de la placa. En la persona con diabetes, la placa no solo es más frecuente, sino que tiende a ser más extensa, más difusa y a menudo se acompaña de calcificación vascular significativa y enfermedad multivaso. Esto explica por qué la enfermedad coronaria en la diabetes presenta con mayor frecuencia una distribución anatómica compleja y un peor pronóstico tras un síndrome coronario agudo o una revascularización.

Junto a la aterosclerosis epicárdica existe una contribución importante de la disfunción microvascular. La diabetes deteriora la vasodilatación de la microcirculación coronaria, altera el acoplamiento entre la demanda metabólica y el flujo sanguíneo y reduce la reserva de flujo coronario. Como consecuencia, puede aparecer isquemia miocárdica incluso sin estenosis coronarias graves en la angiografía. Este mecanismo ayuda a comprender formas clínicas aparentemente paradójicas, como pacientes con diabetes que presentan dolor atípico, disnea de esfuerzo o anomalías isquémicas en pruebas funcionales sin obstrucciones coronarias críticas, o personas con infarto de miocardio y un cuadro coronario no totalmente proporcional a la gravedad de la presentación clínica.

La diabetes también crea un entorno protrombótico. Las plaquetas son más reactivas, aumenta la activación de la coagulación, la fibrinólisis es menos eficaz y los coágulos tienden a poseer una estructura más compacta y resistente a la lisis. Este estado trombogénico hace más peligrosa la rotura o erosión de la placa y contribuye a la mayor gravedad de los síndromes coronarios agudos y los acontecimientos cerebrovasculares. La combinación de una aterosclerosis más difusa y una trombosis más eficaz es una de las principales razones por las que, ante un mismo acontecimiento, la persona con diabetes suele tener peor pronóstico que quien no la padece.

En el miocardio, la diabetes promueve alteraciones que van más allá de la enfermedad isquémica. El exceso de ácidos grasos libres, la menor flexibilidad metabólica, la acumulación intracelular de lípidos tóxicos, la disfunción mitocondrial, la alteración de la homeostasis del calcio y la activación de vías profibróticas causan hipertrofia, aumento de la rigidez ventricular, fibrosis intersticial y reducción de la capacidad de relajación. Este proceso, conocido como miocardiopatía diabética, tiende a manifestarse inicialmente mediante disfunción diastólica y un fenotipo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, es decir, heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF). En fases más avanzadas, sobre todo si se asocian isquemia, hipertensión y nefropatía, también puede aparecer disfunción sistólica con fenotipo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, es decir, heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF).

Otro mecanismo patogénico es la neuropatía autonómica cardiovascular. La pérdida del control autonómico altera la frecuencia cardíaca en reposo, la variabilidad sinusal, la tolerancia al esfuerzo, la respuesta de la presión arterial al ortostatismo y la percepción del dolor isquémico. Por ello, en la diabetes la isquemia puede ser silente u oligosintomática, la taquicardia en reposo puede ser persistente, las arritmias pueden desarrollarse sobre un sustrato menos evidente y el riesgo de muerte súbita puede aumentar. La neuropatía no genera por sí sola la placa ni la insuficiencia cardíaca, pero modifica profundamente la manera en que el daño cardiovascular se manifiesta y se reconoce.

La fibrilación auricular encuentra en la diabetes un terreno favorable por múltiples razones: dilatación auricular asociada a hipertensión y disfunción diastólica, infiltración fibrótica, inflamación, obesidad, apnea obstructiva del sueño y enfermedad renal crónica. Del mismo modo, la arteriopatía periférica y la enfermedad cerebrovascular proceden de la misma base aterosclerótica sistémica, pero en la diabetes se ven amplificadas por la fragilidad microvascular, la neuropatía y la menor capacidad de reparación tisular.

De ello deriva una fisiopatología integrada en la que la diabetes causa aterosclerosis acelerada, disfunción microvascular, daño miocárdico directo, aumento de la trombogenicidad e inestabilidad neurovegetativa. La consecuencia final es un espectro de manifestaciones cardiovasculares más amplio y grave que en la población general, con una transición continua desde la fase subclínica a la enfermedad coronaria, desde la insuficiencia inicial a la congestión manifiesta, desde la arritmia silente al ictus cardioembólico y desde la arteriopatía periférica a la isquemia crítica de las extremidades. Por ello, la enfermedad cardiovascular en la diabetes no puede reducirse a una simple comorbilidad: es una parte estructural de la historia natural de la propia diabetes.

Enfermedad coronaria e isquemia miocárdica

Insuficiencia cardíaca y miocardiopatía diabética

Arritmias, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica

En la diabetes no existen criterios diagnósticos únicos para la «enfermedad cardiovascular» como entidad individual, porque el término engloba fenotipos diferentes. Por tanto, el proceso diagnóstico debe construirse de forma narrativa y racional, partiendo de la sospecha clínica y la estratificación del riesgo, para definir después si el paciente presenta predominantemente enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, arritmia, enfermedad cerebrovascular o arteriopatía periférica. El primer nivel incluye siempre anamnesis cardiovascular detallada, medición de la presión arterial, investigación del tabaquismo, antecedentes familiares, duración de la diabetes, complicaciones microvasculares, tratamiento en curso, hipoglucemias, evaluación del peso corporal, perfil lipídico, función renal y albuminuria; el electrocardiograma basal debe añadirse cuando lo indiquen el cuadro clínico o el perfil de riesgo.

Según las guías de la European Society of Cardiology (ESC) y la American Diabetes Association (ADA), la evaluación cardiovascular del paciente con diabetes requiere:

• investigación sistemática de ASCVD clínica, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular y arteriopatía periférica;
• evaluación de los factores de riesgo tradicionales y de los marcadores de daño orgánico, en particular albuminuria, filtrado glomerular estimado y presencia de complicaciones microvasculares;
• estimación del riesgo cardiovascular en personas con diabetes tipo 2 sin ASCVD manifiesta ni daño orgánico grave, utilizando herramientas específicas como SCORE2-Diabetes cuando sea apropiado;
• cribado oportunista de fibrilación auricular mediante palpación del pulso o electrocardiograma en personas de riesgo;
• uso dirigido de técnicas de imagen cardíaca, pruebas de isquemia y evaluación vascular periférica cuando los síntomas, la exploración física o el perfil de riesgo lo hagan necesario;
• definición de la probabilidad de beneficio de tratamientos con indicación cardiorrenal específica, con independencia del valor aislado de la hemoglobina glucosilada.

Ante la sospecha de enfermedad coronaria, el electrocardiograma en reposo es la primera prueba, pero rara vez basta por sí solo. Si el paciente refiere síntomas sugestivos, reducción de la capacidad funcional, disnea de esfuerzo no explicada, anomalías electrocardiográficas o signos de disfunción ventricular, se procede a pruebas funcionales de estrés o a angiotomografía computarizada coronaria según la probabilidad preprueba, la disponibilidad local y las características del paciente. En la diabetes, el objetivo no es solo confirmar la presencia de isquemia, sino definir la extensión, la gravedad y el impacto pronóstico de la enfermedad, porque la afectación coronaria suele ser multivaso y más difusa. El cribado indiscriminado de enfermedad coronaria en personas completamente asintomáticas, sin signos clínicos de alarma, no constituye el eje del enfoque moderno; en cambio, resulta más útil una evaluación selectiva guiada por los síntomas, la capacidad funcional, el electrocardiograma, la ecocardiografía, la nefropatía, la arteriopatía periférica u otros indicios de enfermedad sistémica avanzada.

Ante la sospecha de insuficiencia cardíaca, el diagnóstico se construye mediante anamnesis, exploración física, electrocardiograma, medición de péptidos natriuréticos —sobre todo péptido natriurético tipo B (BNP) o fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP)— y ecocardiograma. Este último es esencial para definir la fracción de eyección, la geometría ventricular, el grosor parietal, la función diastólica, las presiones de llenado estimadas, la función auricular, las valvulopatías y los signos de congestión o hipertensión pulmonar. En la diabetes, la ecocardiografía posee un valor especial porque permite detectar remodelado concéntrico, hipertrofia y alteraciones diastólicas incluso antes de la insuficiencia cardíaca manifiesta. Si persiste la sospecha de miocardiopatía diabética o el cuadro es complejo, la resonancia magnética cardíaca puede aportar información sobre la fibrosis, la infiltración y el patrón de daño miocárdico.

La fibrilación auricular requiere documentación electrocardiográfica, porque la percepción subjetiva de palpitaciones no es suficiente. En pacientes con síntomas intermitentes se utilizan Holter, monitores prolongados o dispositivos de registro de mayor duración cuando es necesario. Una vez confirmada, la evaluación debe ampliarse a la función tiroidea, el tamaño auricular, la función ventricular, las valvulopatías, el riesgo tromboembólico y el perfil hemorrágico. En la diabetes, la fibrilación auricular es especialmente importante porque se asocia a un mayor riesgo de ictus e insuficiencia cardíaca.

El diagnóstico de arteriopatía periférica comienza con la palpación de los pulsos, la auscultación de soplos y la evaluación de los síntomas durante el esfuerzo y en reposo. La primera prueba instrumental es el índice tobillo-brazo, que en la diabetes puede resultar falsamente normal o elevado por calcificación medial; por ello, cuando la sospecha clínica sigue siendo alta, también se recurre al índice dedo-brazo, la ecografía Doppler arterial y, en los casos candidatos a intervención, la angiotomografía computarizada o la angiorresonancia magnética. En pacientes asintomáticos pero de riesgo muy alto, sobre todo si son mayores o presentan otros factores agravantes, la búsqueda de arteriopatía periférica puede considerarse de forma selectiva y contextualizada.

La enfermedad cerebrovascular sigue, en cambio, el proceso diagnóstico neurológico y vascular clásico, con neuroimagen urgente en el acontecimiento agudo y evaluación etiológica posterior mediante estudio de los troncos supraaórticos, monitorización del ritmo cardíaco, ecocardiografía en casos seleccionados y definición de los principales mecanismos embólicos o aterotrombóticos.

En síntesis, el diagnóstico cardiovascular en la diabetes no se limita a «buscar la coronaria obstruida», sino que debe establecer qué fenotipo predomina, qué proporción del riesgo sigue siendo subclínica, qué órganos diana ya están afectados y qué tratamientos cardiorrenales deben iniciarse con rapidez. La precisión diagnóstica nace precisamente de esta visión integrada.

En la actualidad, el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en la diabetes debe ser necesariamente multifactorial. No basta con reducir la glucemia: es preciso corregir simultáneamente la presión arterial, el perfil lipídico, el peso corporal, el sedentarismo, el tabaquismo, la albuminuria, el riesgo trombótico y la elección del fármaco antidiabético. Este cambio de paradigma es uno de los avances más importantes de la diabetología moderna, porque algunos fármacos hipoglucemiantes han demostrado beneficios cardiovasculares y cardiorrenales independientes de la simple reducción de la glucemia.

La base del tratamiento sigue siendo la prevención cardiovascular global. Dejar de fumar, reducir el exceso de peso, seguir una alimentación mediterránea de calidad, aumentar progresivamente la actividad física y combatir el sedentarismo ejercen un efecto transversal sobre la presión arterial, la inflamación, la sensibilidad a la insulina, los lípidos, la esteatosis hepática y la función endotelial. La presión arterial debe tratarse con objetivos individualizados, aunque generalmente intensivos si se toleran bien, priorizando en muchos pacientes fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina cuando existe albuminuria, nefropatía o cardiopatía. El tratamiento hipolipemiante con estatinas constituye un pilar fundamental: en el paciente con ASCVD o riesgo muy alto, la intensidad debe ser máxima o casi máxima, con posible adición de ezetimiba o inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 si las concentraciones de colesterol de baja densidad siguen por encima de los objetivos recomendados.

En la prevención antitrombótica, la aspirina a dosis bajas tiene un papel consolidado en la prevención secundaria, es decir, en pacientes con enfermedad aterosclerótica documentada, mientras que en la prevención primaria el equilibrio entre beneficio isquémico y riesgo hemorrágico debe valorarse con mayor cautela. Tras un síndrome coronario agudo o una intervención coronaria percutánea, la persona con diabetes sigue los principios cardiológicos de la doble antiagregación, prestando especial atención al elevado riesgo isquémico, pero también a la vulnerabilidad hemorrágica, a menudo acentuada por la edad avanzada y la enfermedad renal crónica.

El tratamiento hipoglucemiante debe orientarse según el fenotipo cardiovascular. En la diabetes tipo 2 con ASCVD establecida, los agonistas del receptor del glucagon-like peptide 1, es decir, glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RA), y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, es decir, sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i), con beneficio demostrado se han convertido en componentes centrales del tratamiento, con independencia de que el paciente ya haya alcanzado el objetivo glucémico. Los GLP-1 RA han mostrado una reducción de los acontecimientos aterotrombóticos, sobre todo infarto e ictus en contextos apropiados, mientras que los SGLT2i han demostrado una protección especialmente sólida frente a la insuficiencia cardíaca y sobre el eje cardiorrenal. Esto significa que la elección del fármaco ya no puede basarse únicamente en la hemoglobina glucosilada, el peso o el riesgo de hipoglucemia, sino que debe partir de la pregunta clínica: ¿el paciente presenta aterosclerosis, insuficiencia cardíaca, nefropatía o una combinación de estos cuadros?

En la insuficiencia cardíaca, los SGLT2i han adquirido un papel transversal porque reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un amplio espectro de fracciones de eyección, incluidos los fenotipos preservado y ligeramente reducido. En pacientes con HFrEF se integran en el tratamiento estándar junto con bloqueantes del sistema renina-angiotensina o inhibidores del receptor de angiotensina y neprilisina, betabloqueantes y antagonistas del receptor de mineralocorticoides cuando están indicados. En la persona con diabetes y enfermedad renal crónica albuminúrica, la finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides, añade otro nivel de protección cardiovascular y renal. Por el contrario, la pioglitazona está contraindicada en presencia o antecedentes de insuficiencia cardíaca por el riesgo de retención de líquidos y empeoramiento de la congestión.

En el paciente con enfermedad coronaria crónica o síndrome coronario agudo, el tratamiento sigue los principios cardiológicos estándar, pero la diabetes influye tanto en la elección farmacológica como en la estrategia de revascularización. En el contexto de enfermedad multivaso compleja, el bypass aortocoronario mantiene con frecuencia una ventaja pronóstica frente a la revascularización percutánea en pacientes seleccionados, sobre todo cuando la anatomía es difusa y la carga aterosclerótica elevada. No obstante, la decisión debe individualizarse por un heart team, teniendo en cuenta la anatomía coronaria, la fragilidad, la función ventricular, las comorbilidades renales y la adherencia terapéutica esperable.

En la fibrilación auricular, el tratamiento incluye el control de la frecuencia o del ritmo según el cuadro clínico, la corrección de los factores precipitantes y la anticoagulación en los pacientes con indicación, dado que la diabetes contribuye al riesgo tromboembólico. Para reducir el riesgo cerebrovascular, la prevención se basa en el tratamiento intensivo de la presión arterial, los lípidos, el tabaquismo, la fibrilación auricular y la aterosclerosis carotídea o intracraneal. En la arteriopatía periférica son fundamentales el abandono del tabaco, los programas estructurados de marcha, una estatina de alta intensidad, el tratamiento antitrombótico cuando está indicado y la revascularización en los casos con síntomas incapacitantes o isquemia crítica.

El pronóstico depende de la combinación de fenotipos cardiovasculares, la presencia de nefropatía, la rapidez con la que se inician los tratamientos cardiorrenales adecuados y la calidad del control multifactorial a lo largo del tiempo. Un paciente con diabetes, albuminuria, insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria multivaso tiene una trayectoria pronóstica claramente peor que una persona con diabetes de diagnóstico reciente sin daño orgánico. Sin embargo, el pronóstico no es inmutable: la corrección intensiva y precoz de los factores de riesgo, junto con el uso de fármacos con beneficio cardiovascular demostrado, ha modificado sustancialmente la historia natural de esta afección. El punto decisivo es intervenir antes de que el daño sea irreversible y, una vez aparecida la enfermedad cardiovascular, tratarla mediante una estrategia cardiometabólica integrada, no fragmentada.

La complicación más inmediata de la enfermedad cardiovascular en la diabetes es la mayor probabilidad de acontecimientos aterotrombóticos mayores. La enfermedad coronaria diabética es con mayor frecuencia multivaso, más calcificada y más difusa; por ello, el infarto de miocardio, el reinfarto, la isquemia residual y la muerte cardiovascular tienden a ser más frecuentes y graves. Incluso después de una revascularización, la persona con diabetes mantiene un riesgo residual elevado relacionado con la progresión de la enfermedad, la trombosis, la reestenosis, la inflamación persistente y la presencia de otros órganos diana ya afectados.

La insuficiencia cardíaca representa una complicación central y autónoma. Puede ser la consecuencia final de infartos repetidos, pero también puede desarrollarse progresivamente sobre una base metabólica, fibrótica y microvascular. Una vez establecida, tiende a interactuar de forma desfavorable con la función renal, la anemia, la neuropatía autonómica y la fragilidad. Las rehospitalizaciones por congestión son frecuentes y tienen un fuerte impacto pronóstico.

Las arritmias, sobre todo la fibrilación auricular y las taquiarritmias ventriculares en pacientes con cicatrices isquémicas o miocardio estructuralmente alterado, constituyen otra complicación relevante. La fibrilación auricular aumenta el riesgo de ictus isquémico y empeora la insuficiencia cardíaca; las arritmias ventriculares y la muerte súbita encuentran un terreno favorable en la isquemia, la fibrosis miocárdica, la neuropatía autonómica y los desequilibrios electrolíticos, más frecuentes en pacientes con nefropatía o tratamiento diurético.

El ictus isquémico y las recurrencias cerebrovasculares constituyen una complicación especialmente grave porque suman discapacidad neurológica, pérdida de autonomía y empeoramiento del control metabólico. En la persona con diabetes, la recuperación funcional puede ser más difícil por la coexistencia de microangiopatía, neuropatía, sarcopenia y enfermedad renal crónica.

La arteriopatía periférica puede progresar hasta una isquemia crónica amenazante de la extremidad, úlceras isquémicas, infecciones y amputación. Incluso cuando la presentación local parece periférica, su significado pronóstico es sistémico: la presencia de enfermedad arterial periférica identifica a un paciente con aterosclerosis difusa y un riesgo muy elevado de infarto, ictus y muerte.

Una complicación transversal de gran importancia es el síndrome cardiorrenal. La diabetes favorece simultáneamente el daño renal y cardiovascular; cuando ambas afecciones coexisten, se alimentan mutuamente mediante retención hidrosalina, activación neurohormonal, inflamación, anemia, estrés oxidativo y reducción progresiva de las opciones terapéuticas. La nefropatía crónica empeora los resultados de la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca, la arteriopatía periférica y la fibrilación auricular, al tiempo que aumenta el riesgo hemorrágico y las complicaciones de los procedimientos.

Por último, la enfermedad cardiovascular en la diabetes conlleva complicaciones funcionales y pronósticas globales: reducción de la capacidad laboral, empeoramiento de la calidad de vida, depresión, deterioro cognitivo vascular, limitación de la actividad física, hospitalizaciones repetidas y aumento neto de la mortalidad por todas las causas. En muchos pacientes, el daño cardiovascular no es, por tanto, una única complicación, sino el principal factor que determina la trayectoria clínica global de la diabetes.