Prediabetes y cribado

La prediabetes identifica una alteración de la homeostasis de la glucosa en la que los valores de glucemia o de hemoglobina glucosilada son superiores a la normalidad, pero todavía no bastan para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus. No se trata de una zona gris sin significado clínico ni de una simple anomalía ocasional de laboratorio, sino de un estado biológico en el que comienzan a hacerse evidentes la reducción de la reserva de las células beta, el aumento de la producción hepática de glucosa, la resistencia periférica a la insulina y una desorganización más amplia del perfil cardiometabólico. Desde el punto de vista clínico, su reconocimiento es crucial porque esta fase suele preceder a la diabetes mellitus tipo 2, aunque también puede acompañar otras trayectorias patológicas, incluidas algunas formas iniciales de diabetes autoinmune o formas secundarias en contextos predisponentes.

El cribado tiene como objetivo detectar a personas asintomáticas con una disglucemia todavía no diagnosticada y evitar que la enfermedad solo se reconozca cuando aparecen hiperglucemia manifiesta, complicaciones microvasculares o un daño cardiovascular ya establecido. Este principio es especialmente importante en la diabetes mellitus tipo 2, que puede permanecer silente durante años mientras progresan la esteatosis hepática, la hipertensión arterial, la dislipidemia aterogénica, la albuminuria, la neuropatía incipiente y el remodelado vascular. En esta página, la prediabetes se aborda como una entidad clínica autónoma desde los puntos de vista diagnóstico y pronóstico, mientras que el cribado se analiza como un proceso racional de identificación del riesgo, selección de las personas que deben someterse a pruebas, elección de la prueba más adecuada y definición del seguimiento en pacientes con resultados normales, intermedios o diagnósticos de diabetes.

La prediabetes ocupa una posición intermedia entre la normoglucemia y la diabetes manifiesta, pero esta definición simplificada no agota su significado biológico. En realidad, representa un estado de inestabilidad metabólica en el que los mecanismos compensadores que durante años han mantenido la glucemia dentro de límites aparentemente normales comienzan a perder eficacia. Las células beta pancreáticas suelen continuar produciendo cantidades absolutas de insulina no despreciables, en ocasiones incluso elevadas, pero esta secreción se vuelve inadecuada respecto al grado de resistencia a la insulina, la pérdida de la primera fase secretora, la persistencia de la gluconeogénesis hepática y la alteración de la regulación incretínica. El resultado es una situación en la que la persona todavía no presenta diabetes según los criterios oficiales, pero ya tiene una regulación de la glucosa patológicamente vulnerable.

Esta transición posee un gran valor clínico porque el riesgo asociado a la prediabetes no se limita a la futura aparición de diabetes mellitus tipo 2. Muchos pacientes ya presentan en esta fase una marcada agrupación de factores de riesgo cardiometabólico, con obesidad visceral, hipertrigliceridemia, reducción del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad, aumento de la presión arterial, esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica, un estado proinflamatorio crónico de bajo grado y, en ocasiones, signos precoces de daño orgánico. Esto significa que la prediabetes no debe interpretarse como una simple antesala cronológica de la diabetes, sino como un estadio patológico en el que el riesgo global ya está aumentado y requiere un abordaje activo.

Desde el punto de vista nosológico, el término prediabetes se utiliza ampliamente en la práctica clínica y en las guías, pero engloba fenotipos distintos. Algunas personas presentan principalmente glucemia basal alterada, otras una tolerancia alterada a la glucosa y otras únicamente un aumento de la hemoglobina glucosilada. Estas configuraciones no son equivalentes. La glucemia basal alterada refleja más estrechamente la disfunción del control hepático y de la secreción basal de insulina, mientras que la tolerancia alterada a la glucosa revela con mayor claridad el fracaso de la gestión de la carga posprandial de glucosa. Por último, la HbA1c en el intervalo intermedio integra a lo largo del tiempo la carga glucémica media, pero puede verse influida por condiciones hematológicas y biológicas que limitan su fiabilidad. Por ello, la prediabetes siempre debe describirse de forma específica, aclarando qué parámetro está alterado, con qué intensidad y en qué contexto clínico.

La progresión desde la normoglucemia hasta la prediabetes y desde esta hasta la diabetes no se produce como un salto repentino, sino como una reorganización patológica lenta de la homeostasis energética. En las fases iniciales, el organismo compensa la resistencia a la insulina aumentando su secreción. Esta respuesta puede mantener una glucemia aparentemente normal durante años, pero el precio de la compensación es una carga funcional creciente sobre las células beta. Cuando la reserva secretora empieza a disminuir, aparecen primero las alteraciones dinámicas, sobre todo en el metabolismo posprandial, porque la pérdida de la primera fase de secreción de insulina vuelve ineficaz la contención inicial del pico glucémico tras una carga oral o una comida mixta. Posteriormente se hacen evidentes el aumento de la glucemia en ayunas y la elevación progresiva de la hemoglobina glucosilada.

En este proceso, el hígado desempeña un papel decisivo. La menor capacidad de la insulina para suprimir la producción hepática de glucosa provoca una liberación excesiva de glucosa durante el ayuno nocturno y en las primeras horas de la mañana. Paralelamente, el músculo esquelético pierde eficacia para utilizar la glucosa posprandial, mientras que el tejido adiposo visceral aumenta la liberación de ácidos grasos libres, adipocinas proinflamatorias y mediadores que agravan la resistencia sistémica a la insulina. La disfunción del sistema incretínico, la secreción inadecuada de glucagón y la reducción de la flexibilidad metabólica amplifican todavía más la alteración reguladora.

En el plano celular y molecular, la fase de prediabetes suele acompañarse de glucotoxicidad leve pero persistente, lipotoxicidad, estrés oxidativo, estrés del retículo endoplásmico y alteraciones mitocondriales en las células beta. Estos fenómenos aceleran la pérdida de la función secretora y transforman una compensación inicialmente eficaz en una respuesta progresivamente insuficiente. No todos los pacientes siguen la misma trayectoria: en las personas con mayor obesidad y resistencia a la insulina suele predominar una fase prolongada de hiperinsulinemia compensadora, mientras que en otras, especialmente si existe predisposición genética o una menor masa inicial de células beta, el deterioro secretor puede ser relativamente precoz. Esta heterogeneidad explica precisamente por qué la prediabetes es una categoría clínica unitaria, pero fisiopatológicamente compuesta.

La prediabetes es extremadamente frecuente en la población adulta y constituye actualmente uno de los principales reservorios para la futura expansión de la diabetes mellitus tipo 2. Su prevalencia aumenta en paralelo al crecimiento del sobrepeso, la obesidad visceral, el sedentarismo, la privación de sueño, el envejecimiento demográfico y las desigualdades sociales que influyen en la alimentación, el acceso a la atención sanitaria, la actividad física y la calidad del entorno vital. Desde la perspectiva de la salud pública, la prediabetes es relevante no solo por el número absoluto de personas afectadas, sino también porque representa el nexo entre el riesgo metabólico latente y la aparición a gran escala de una enfermedad manifiesta.

La distribución del riesgo no es uniforme. La edad avanzada incrementa la probabilidad de disglucemia, pero el problema afecta cada vez con mayor frecuencia a adultos jóvenes con adiposidad abdominal, antecedentes familiares positivos, antecedentes de diabetes gestacional, síndrome de ovario poliquístico, inactividad física o pertenencia a grupos étnicos con mayor vulnerabilidad metabólica. Las sociedades científicas también subrayan que, en determinadas poblaciones asiáticas, el riesgo puede aparecer con índices de masa corporal inferiores a los utilizados tradicionalmente para definir el sobrepeso, debido a diferencias en la composición corporal y la distribución de la grasa ectópica.

La importancia epidemiológica de la prediabetes también deriva de que una proporción significativa de personas no se identifica a tiempo. Esto ocurre porque la condición suele ser asintomática o paucisintomática y porque muchas personas no se someten a controles hasta que aparece una hiperglucemia franca o complicaciones asociadas. Por esta razón, el cribado organizado u oportunista tiene un valor decisivo: desplaza el diagnóstico desde una fase tardía hasta otra en la que la modificación del estilo de vida, la reducción del peso y, en casos seleccionados, el tratamiento farmacológico preventivo todavía pueden alterar de manera sustancial la historia natural de la enfermedad.

El cribado de la prediabetes no es un procedimiento indiscriminado que deba aplicarse de forma ciega, sino una estrategia que parte de la identificación del riesgo. El núcleo central está constituido por el sobrepeso o la obesidad, especialmente cuando se asocian a una distribución abdominal de la grasa, porque la adiposidad visceral es el principal impulsor de la resistencia a la insulina en la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, el riesgo no se limita al peso corporal. La presencia de un familiar de primer grado con diabetes, el aumento de la edad, la hipertensión arterial, la dislipidemia aterogénica, la inactividad física, la esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica, los antecedentes de hiperglucemia durante el embarazo y determinados síndromes endocrinos o ginecológicos aumentan de forma sustancial la probabilidad de disglucemia.

Un elemento importante de la evaluación es el contexto clínico integrado. El paciente con acantosis nigricans, aumento del perímetro de la cintura, hipertrigliceridemia, hiperuricemia, síndrome de ovario poliquístico o antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz no debe considerarse únicamente una persona con una posible alteración glucémica, sino portadora de un síndrome metabólico en evolución en el que la disglucemia constituye una de las señales centrales. En estas circunstancias, el cribado adquiere un significado pronóstico más amplio que el mero diagnóstico de prediabetes.

La ausencia de obesidad tampoco excluye el riesgo. Algunas personas aparentemente normoponderales presentan una adiposidad visceral desproporcionada, sarcopenia, menor capacidad oxidativa muscular o una marcada susceptibilidad genética al deterioro de las células beta. En estos casos, el clínico debe evitar una visión simplista del riesgo basada únicamente en el índice de masa corporal. Un cribado eficaz surge precisamente de la capacidad para reconocer el perfil metabólico global, no de la aplicación mecánica de una cifra aislada.

Según las recomendaciones más autorizadas, el cribado de la prediabetes y la diabetes mellitus tipo 2 en adultos asintomáticos debe basarse en el riesgo. En la práctica clínica, esto significa que la búsqueda activa de disglucemia debe realizarse en adultos con sobrepeso u obesidad que presenten otros factores predisponentes y, según muchas recomendaciones actuales, en todos los adultos a partir de un determinado umbral de edad, incluso en ausencia de otros elementos especialmente evidentes. La U.S. Preventive Services Task Force recomienda el cribado en personas de 35 a 70 años con sobrepeso u obesidad, mientras que los estándares diabetológicos más recientes respaldan una estrategia de cribado amplia y precoz en adultos con riesgo, precisamente para detectar la enfermedad en su fase preclínica.

En la práctica ambulatoria, el momento más útil para iniciar el cribado suele coincidir con la detección de un perfil metabólico alterado, un aumento progresivo de peso, antecedentes de diabetes gestacional, síndrome de ovario poliquístico, enfermedad cardiovascular aterosclerótica o esteatosis hepática. En estos casos, el clínico no debería esperar a la aparición de los síntomas cardinales de la hiperglucemia, porque suelen manifestarse cuando la enfermedad ya está avanzada. El objetivo del cribado es exactamente el contrario: reconocer la disglucemia cuando todavía es silente.

Si el resultado del cribado es normal, la reevaluación no debe dejarse indefinida, sino programarse. Las principales guías sugieren una repetición periódica, a menudo cada 3 años en las personas con resultados normales, y antes si aumenta el riesgo, se produce un incremento de peso, aparecen nuevas comorbilidades o los valores se sitúan en el límite superior de la normalidad. Si se documenta prediabetes, el seguimiento debe ser más estrecho y orientarse no solo a la vigilancia glucémica, sino también a la prevención estructurada de la progresión.

El cribado de la prediabetes y la diabetes mellitus tipo 2 durante el crecimiento exige un enfoque diferente del utilizado en adultos, porque el riesgo no depende únicamente del peso corporal, sino también de la pubertad, la velocidad de crecimiento, la distribución de la grasa, los antecedentes familiares y el contexto étnico y socioambiental. En la población pediátrica, el problema ha cobrado mayor relevancia con el aumento de la obesidad infantil y la aparición de formas cada vez más precoces de diabetes tipo 2, a menudo caracterizadas por una rápida pérdida de la función de las células beta.

Las recomendaciones pediátricas internacionales proponen un cribado dirigido, no universal, en niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad que presenten otros factores de riesgo. Por lo general, se considera el cribado después del inicio de la pubertad o a partir de los 10 años, porque la pubertad es en sí misma una fase fisiológica de reducción de la sensibilidad a la insulina y puede desenmascarar una vulnerabilidad metabólica preexistente. La identificación de los jóvenes con riesgo es especialmente importante, ya que la evolución de la diabetes tipo 2 juvenil tiende a ser más agresiva que la observada en adultos.

En pediatría también es esencial evitar errores de clasificación. Un adolescente con obesidad e hiperglucemia no debe considerarse automáticamente afectado por diabetes tipo 2, porque el diagnóstico diferencial incluye la diabetes autoinmune, la diabetes monogénica y otras formas específicas. Por ello, el cribado en jóvenes debe integrarse en un razonamiento clínico más amplio que considere el patrón familiar, la presencia de autoinmunidad, los antecedentes de cetosis, el fenotipo metabólico y las características del debut.

Las principales pruebas para identificar la prediabetes y la diabetes son las mismas que se utilizan para diagnosticar la diabetes en personas no gestantes: glucemia plasmática en ayunas, hemoglobina glucosilada y prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos de glucosa. Sin embargo, estas herramientas no son equivalentes ni desde el punto de vista fisiopatológico ni desde el práctico. La glucemia en ayunas es sencilla, económica y ampliamente disponible, pero puede perder sensibilidad en las fases iniciales de la disglucemia posprandial. La hemoglobina glucosilada es cómoda porque no requiere ayuno y refleja la exposición glucémica media de las semanas anteriores, aunque puede resultar poco fiable en presencia de hemoglobinopatías, anemia, insuficiencia renal avanzada, embarazo, hemólisis, transfusiones o alteraciones del recambio eritrocitario. La prueba de tolerancia oral a la glucosa es más sensible para detectar alteraciones dinámicas, especialmente la tolerancia alterada a la glucosa, pero es menos práctica y más costosa.

En la prediabetes, la concordancia imperfecta entre las pruebas es un aspecto crucial. Una persona puede presentar una glucemia en ayunas dentro del intervalo intermedio, pero una carga oral normal, o una glucemia en ayunas todavía normal con una respuesta a las 2 horas ya patológica. Del mismo modo, una HbA1c entre el 5,7% y el 6,4% puede identificar a personas que todavía no cumplen los criterios glucémicos de glucemia basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa, y viceversa. Esto no significa que una prueba sea «correcta» y otra «incorrecta», sino que cada una muestra una faceta diferente de la alteración metabólica.

Por tanto, la elección de la prueba debe integrar el objetivo del cribado, la disponibilidad del laboratorio, las características del paciente y la probabilidad preprueba. Para programas amplios de cribado ambulatorio, la combinación de glucemia en ayunas y/o hemoglobina glucosilada suele ser la solución más práctica. Cuando la sospecha clínica sigue siendo alta pese a valores no concluyentes, o cuando se desea definir mejor la capacidad para gestionar una carga de glucosa, la prueba de tolerancia oral a la glucosa conserva un papel diagnóstico superior. En contextos particulares, como la fibrosis quística o el estado postrasplante, el peso de esta prueba aumenta aún más.

Umbrales que definen la prediabetes

• Glucemia plasmática en ayunas comprendida entre 100 y 125 mg/dL
• Glucemia plasmática a las 2 horas tras una prueba de tolerancia oral a la glucosa comprendida entre 140 y 199 mg/dL
• Hemoglobina glucosilada comprendida entre el 5,7% y el 6,4%

Estos umbrales identifican un mayor riesgo, pero no corresponden todos al mismo perfil fisiopatológico. Por ello, siempre que sea posible, la descripción del paciente debería especificar si la prediabetes se define por glucemia basal alterada, tolerancia alterada a la glucosa, aumento de la hemoglobina glucosilada o una combinación de varios parámetros.

En la práctica clínica, un cribado eficaz comienza con la anamnesis y la evaluación del riesgo, no con la extracción de sangre en sí misma. El médico debe identificar la edad, el peso, la evolución ponderal, los antecedentes familiares y obstétricos, la actividad física, la presión arterial, el perfil lipídico, la esteatosis hepática, los fármacos utilizados y la presencia de condiciones asociadas, como el síndrome de ovario poliquístico o la enfermedad cardiovascular. Solo después de esta evaluación se elige racionalmente la prueba. En las personas ambulatorias asintomáticas, el primer nivel suele consistir en la glucemia en ayunas y la hemoglobina glucosilada; si ambas son normales y el riesgo no es elevado, se programa un control posterior; si se encuentran en el intervalo intermedio, se inicia el seguimiento y la prevención; si alcanzan valores diagnósticos de diabetes, se procede a la confirmación y la clasificación etiológica.

La prueba de tolerancia oral a la glucosa suele incorporarse como exploración de segundo nivel cuando los datos iniciales son discordantes, cuando la sospecha clínica es alta a pesar de que la glucemia en ayunas y la HbA1c no son diagnósticas o cuando el contexto clínico sugiere que la disglucemia posprandial puede preceder a la basal. En este sentido, el cribado no es un bloque rígido, sino una secuencia razonada de evaluaciones que solo aumenta en complejidad cuando es necesario.

Un aspecto que a menudo se pasa por alto es la comunicación del resultado. Decirle al paciente que «solo tiene un poco alto el azúcar» trivializa una condición que requiere intervención. Por el contrario, presentar la prediabetes como una enfermedad inevitablemente destinada a evolucionar hacia una diabetes manifiesta también es incorrecto. El mensaje adecuado es que la prediabetes representa un riesgo real, pero potencialmente modificable, siempre que se reconozca y se trate de manera continuada.

El cribado no elimina toda la incertidumbre clínica. Existen pacientes cuyas pruebas son discordantes, otros con valores próximos al umbral que oscilan entre la normalidad y el intervalo intermedio, y otros en los que una prueba resulta falsamente tranquilizadora por motivos biológicos o analíticos. La situación clásica es la de una persona con hemoglobina glucosilada aparentemente normal, pero con una alta sospecha clínica, obesidad visceral marcada y picos posprandiales elevados. En estos casos, limitarse a la HbA1c aislada puede pasar por alto una proporción importante de alteraciones metabólicas.

También es necesaria una atención especial cuando el contexto sugiere formas no típicas de diabetes. En un paciente joven y delgado con antecedentes familiares autosómicos dominantes, el problema puede no ser la prediabetes previa a la diabetes tipo 2, sino una forma monogénica. En una persona con pérdida de peso, autoinmunidad o progresión rápida, una disglucemia aparentemente leve puede representar la fase inicial de una diabetes autoinmune. En pacientes con pancreatitis crónica, fibrosis quística, tratamiento con corticoides o inmunoterapia oncológica, el cribado debe adaptarse al riesgo específico y puede requerir circuitos propios.

Por último, debe recordarse que ningún programa de cribado es útil si no va seguido de una intervención. Identificar la prediabetes sin promover la reducción del peso, el aumento de la actividad física, la monitorización clínica y el tratamiento de los factores de riesgo asociados equivale a reducir el cribado a una simple etiqueta. Su valor reside, en cambio, en la capacidad para modificar la trayectoria clínica del paciente.

Una vez identificada la prediabetes, el paciente entra en una fase de vigilancia activa. El objetivo no es únicamente documentar si aparece la diabetes y cuándo lo hace, sino monitorizar la evolución de todo el perfil cardiometabólico. La progresión puede ser lenta, rápida o no lineal. Algunas personas vuelven a la normoglucemia tras perder peso y aumentar la actividad física, otras permanecen estables durante años y otras progresan rápidamente por la acumulación de obesidad visceral, predisposición genética, reducción de la reserva de las células beta o nuevas exposiciones diabetógenas.

Por tanto, el seguimiento debe incluir la reevaluación periódica de la glucemia y/o la hemoglobina glucosilada, el control del peso, el perímetro de la cintura, la presión arterial, el perfil lipídico, la función hepática y la presencia de comorbilidades. En las personas con prediabetes documentada, la reevaluación anual suele ser una opción clínicamente razonable, especialmente cuando el riesgo es alto, los valores se aproximan al umbral diagnóstico de diabetes o coexisten esteatosis hepática, síndrome de ovario poliquístico, enfermedad cardiovascular u obesidad grave. Los estándares más recientes también subrayan la necesidad de vigilar la progresión desde la prediabetes hacia todas las formas de diabetes, no solo la diabetes tipo 2, cuando el contexto clínico lo haga plausible.

Sin embargo, la verdadera calidad del seguimiento no se mide por la frecuencia de las extracciones de sangre, sino por la capacidad de utilizar cada control para comprobar si el riesgo disminuye o se consolida. Un paciente que pierde peso, aumenta la actividad física, reduce la esteatosis y mejora la presión arterial también puede disminuir su riesgo de progresión glucémica. Por el contrario, un paciente con valores estables, pero con un empeoramiento progresivo de la adiposidad visceral y del perfil lipídico, no está realmente estable, aunque la glucemia todavía no haya superado el umbral diagnóstico de diabetes.

El cribado tiene sentido porque la prediabetes es una condición tratable. Las pruebas más sólidas demuestran que las intervenciones intensivas sobre el estilo de vida, especialmente la reducción del peso corporal, la actividad física regular y la mejora de la calidad de la alimentación, reducen de manera significativa el riesgo de evolución a diabetes. El beneficio no deriva de un único mecanismo, sino de la mejora coordinada de la sensibilidad a la insulina, la función relativa de las células beta, la lipotoxicidad, la inflamación del tejido adiposo y la esteatosis hepática. Los estándares ADA 2026 siguen situando la pérdida y el mantenimiento del peso entre los objetivos centrales para prevenir la diabetes en adultos con sobrepeso u obesidad y alto riesgo.

En pacientes seleccionados, especialmente aquellos con alto riesgo y una elevada probabilidad de progresión, también puede considerarse el uso de estrategias farmacológicas preventivas, cuyo fundamento varía según el perfil clínico. No obstante, la base sigue siendo una intervención estructurada sobre el comportamiento y el peso corporal. Este aspecto es esencial porque la prediabetes se maneja con demasiada frecuencia de forma poco intensiva, mediante consejos genéricos y controles esporádicos, mientras que la literatura demuestra que los efectos reales se obtienen cuando la intervención es organizada, medible y continuada.

Por tanto, un cribado positivo no concluye el proceso diagnóstico, sino que abre una ventana terapéutica. Precisamente esta ventana justifica el esfuerzo de la búsqueda activa: identificar precozmente al paciente cuando la trayectoria metabólica todavía puede modificarse de forma sustancial.