Estado hiperglucémico hiperosmolar

El estado hiperglucémico hiperosmolar es una urgencia metabólica aguda de la diabetes caracterizada por hiperglucemia extrema, marcada hiperosmolalidad, profunda depleción hídrica, con posibles manifestaciones neurológicas de grado variable, en ausencia de cetoacidosis significativa o con un componente cetósico únicamente leve. A diferencia de la cetoacidosis diabética, en la que el núcleo fisiopatológico es la producción masiva de cuerpos cetónicos por una deficiencia franca de insulina, en el estado hiperglucémico hiperosmolar suele persistir una actividad insulínica suficiente para limitar la lipólisis y la cetogénesis, pero no lo bastante eficaz para controlar la producción hepática y la utilización periférica de glucosa. El resultado es un cuadro en el que el daño clínico depende sobre todo de la combinación de deshidratación progresiva, aumento de la tonicidad plasmática, reducción de la perfusión orgánica, hemoconcentración y vulnerabilidad cerebral, cardiovascular y renal.

Desde el punto de vista epidemiológico, esta crisis es menos frecuente que la cetoacidosis diabética, pero mantiene una mortalidad más elevada, principalmente porque afecta con mayor frecuencia a personas mayores, frágiles, con diabetes mellitus tipo 2, comorbilidades cardiovasculares o renales, infecciones graves, déficits cognitivos o autonomía reducida para gestionar la hidratación y el tratamiento. Una proporción relevante de casos constituye la primera manifestación de una diabetes hasta entonces no diagnosticada, mientras que en otros pacientes el estado hiperosmolar se desarrolla sobre una diabetes conocida pero crónicamente descompensada. En los últimos años ha aumentado la atención hacia las formas mixtas, en las que coexisten elementos del estado hiperglucémico hiperosmolar y de la cetoacidosis diabética, porque estas presentaciones no son infrecuentes y requieren una valoración más precisa que la antigua distinción rígida entre ambos síndromes. En adultos, el informe de consenso de 2024 confirma que la mortalidad del estado hiperosmolar sigue siendo entre cinco y diez veces mayor que la de la cetoacidosis diabética, mientras que las series contemporáneas describen peores desenlaces sobre todo en presencia de sepsis, insuficiencia orgánica, trombosis, hipotensión y retraso diagnóstico.

La base etiológica del estado hiperglucémico hiperosmolar es una combinación de déficit relativo de insulina, aumento de las hormonas contrarreguladoras e imposibilidad del paciente de compensar, mediante una ingesta adecuada de agua, la pérdida urinaria masiva inducida por la hiperglucemia. En la gran mayoría de los casos, el contexto es el de una diabetes mellitus tipo 2, a menudo en personas mayores con respuesta de la sed alterada, discapacidad funcional, deterioro cognitivo, institucionalización o acceso limitado a líquidos. En otros casos se trata de la presentación inicial de una diabetes no conocida, a veces en sujetos relativamente jóvenes pero ya afectados por una resistencia grave a la insulina o por una enfermedad intercurrente importante. Los desencadenantes más frecuentes son infecciones, neumonía, sepsis, infecciones urinarias, acontecimientos cerebrovasculares, infarto agudo de miocardio, pancreatitis, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, suspensión o reducción marcada del tratamiento antidiabético, glucocorticoides, diuréticos, antipsicóticos atípicos, nutrición parenteral y, en términos generales, cualquier condición que aumente la carga de hidratos de carbono o reduzca la capacidad de rehidratación espontánea.

La fisiopatología comienza cuando la deficiencia relativa de insulina se vuelve suficiente para impedir la captación periférica normal de glucosa y dejar sin freno la producción hepática de glucosa mediante glucogenólisis y gluconeogénesis. El glucagón, el cortisol, las catecolaminas y la hormona del crecimiento acentúan este desequilibrio metabólico, pero la insulina residual suele seguir ejerciendo una acción inhibitoria sobre la lipólisis adipocitaria y la cetogénesis hepática. Por ello, la glucosa aumenta de forma marcada, mientras que la producción de beta-hidroxibutirato y acetoacetato permanece moderada o, en cualquier caso, no alcanza el nivel típico de la cetoacidosis diabética. Se crea así una clara divergencia fisiopatológica: el síndrome está dominado por la hiperglucemia extrema y su consecuencia osmótica, no por la acidosis cetósica.

Cuando la glucemia supera ampliamente el umbral renal aparece una intensa diuresis osmótica. El riñón elimina grandes cantidades de glucosa junto con agua, sodio, potasio, cloro, fosfatos y otros solutos. En las fases iniciales, el paciente puede compensar parcialmente mediante polidipsia, pero si la ingesta de líquidos no logra seguir el ritmo de las pérdidas, o si el acceso al agua es limitado, la deshidratación progresa hasta niveles mucho más profundos que los observados por término medio en la cetoacidosis diabética. La reducción del volumen intravascular disminuye el filtrado glomerular y, por tanto, la excreción de glucosa, con un agravamiento adicional de la hiperglucemia. Se instaura así un círculo vicioso en el que la depleción de volumen alimenta la hiperglucemia y esta, a su vez, alimenta la depleción de volumen.

El aumento progresivo de la osmolalidad efectiva es el paso fisiopatológico central. La glucosa extracelular atrae agua desde el compartimento intracelular, causando una deshidratación celular difusa. El cerebro es especialmente vulnerable a este fenómeno. La reducción del agua intracelular en neuronas y células gliales altera la función sináptica, modifica el nivel de conciencia y favorece letargo, desorientación, crisis epilépticas y, en casos extremos, coma. Dado que el sodio corregido tiende a aumentar a medida que la pérdida de agua libre supera la de sodio, la hipernatremia también contribuye a la tonicidad elevada y al sufrimiento neurológico. A ello se añaden la hipoperfusión cerebral relativa, la hiperviscosidad sanguínea y un estado proinflamatorio sistémico.

El estado hiperglucémico hiperosmolar también provoca un deterioro hemorreológico grave. La hemoconcentración aumenta la viscosidad de la sangre, facilita la estasis microcirculatoria y contribuye al riesgo trombótico, clínicamente más relevante que en la cetoacidosis diabética. La trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar, los acontecimientos isquémicos arteriales, la isquemia mesentérica y los ictus pueden representar tanto complicaciones como causas precipitantes, lo que hace especialmente complejo el razonamiento clínico. Desde el punto de vista renal, la deshidratación grave conduce con facilidad a insuficiencia renal aguda prerrenal, a veces agravada por necrosis tubular aguda si la hipoperfusión se prolonga o coexiste exposición a nefrotóxicos.

Un punto crucial es que el estado hiperosmolar puro existe, pero en la práctica clínica son frecuentes las formas mixtas EHH-CAD. El informe de consenso de 2024 destaca que más de un tercio de las crisis hiperglucémicas puede presentar características superpuestas. Esto ocurre cuando la depleción hídrica y la hiperosmolalidad típicas del estado hiperosmolar se asocian también con cetosis y acidosis metabólicamente relevantes. En estos pacientes, la fisiopatología no es una simple suma lineal de ambos cuadros, sino una interacción dinámica entre un déficit de insulina más grave, hipoperfusión intensa, estrés hormonal y capacidad renal reducida para eliminar tanto glucosa como ácidos orgánicos.

En la edad pediátrica, el cuadro es más raro, pero potencialmente aún más peligroso. Puede aparecer sobre todo en adolescentes con obesidad y diabetes tipo 2, aunque también en nuevos diagnósticos de diabetes tipo 1 o en presentaciones mixtas. En este contexto, la hiperosmolalidad grave, la deshidratación profunda y la corrección demasiado rápida de las variables osmóticas exponen a un riesgo elevado de trombosis, rabdomiólisis, insuficiencia renal, pancreatitis y daño cerebral. Por este motivo, los protocolos pediátricos insisten en la monitorización intensiva y en la corrección controlada de la osmolalidad, incluso más que en la de la glucemia aislada.

El estado hiperglucémico hiperosmolar suele desarrollarse de forma más insidiosa que la cetoacidosis diabética. La anamnesis revela con frecuencia días o semanas de empeoramiento progresivo con poliuria, polidipsia, pérdida de peso, astenia creciente, visión borrosa, disminución del apetito e incapacidad progresiva para mantener una hidratación adecuada. En muchos pacientes mayores, el relato es incompleto porque el déficit cognitivo, la somnolencia o la confusión impiden obtener una anamnesis fiable; en estos casos son los familiares o cuidadores quienes refieren aumento de la sed, empeoramiento del estado general, reducción de la ingesta de líquidos, incontinencia, inmovilización o aparición de fiebre y tos.

El componente neurológico suele ser el rasgo más evidente. El paciente puede presentar enlentecimiento psicomotor, desorientación, estupor, lenguaje incoherente, agitación paradójica, déficits focales transitorios, crisis epilépticas o coma. La intensidad del trastorno neurológico depende sobre todo del grado de hiperosmolalidad y de la rapidez con la que se haya instaurado. Sin embargo, no existe una correlación perfecta entre un valor aislado de osmolalidad y el cuadro clínico, porque la edad, la vulnerabilidad cerebral, el sodio, la perfusión y las enfermedades asociadas modulan la presentación. Esta variabilidad obliga a no atribuir automáticamente cualquier alteración neurológica al estado hiperosmolar: un ictus, una infección del sistema nervioso central, una crisis epiléptica primaria o un hematoma subdural pueden coexistir o constituir el desencadenante.

En la exploración física predominan los signos de depleción grave de volumen. Las mucosas están secas, el turgor cutáneo disminuido, los ojos hundidos, la frecuencia cardíaca aumentada y la presión arterial suele ser baja o francamente inestable en los casos avanzados. La temperatura corporal puede estar elevada si existe infección, pero en pacientes mayores frágiles incluso una sepsis importante puede manifestarse sin fiebre. La diuresis puede parecer inicialmente conservada o aumentada, pero disminuye a medida que empeoran la hipovolemia y el filtrado glomerular. La respiración no suele mostrar el patrón de Kussmaul típico de la cetoacidosis diabética, precisamente porque por definición no existe una acidosis significativa; si, por el contrario, se observan respiración profunda, náuseas intensas, vómitos y dolor abdominal, debe sospecharse una forma mixta con componente cetoacidótico.

El dolor abdominal es menos típico que en la cetoacidosis diabética, mientras que son más frecuentes la debilidad extrema, la incapacidad para mantenerse de pie, el deterioro de la autonomía funcional y la aparición de síntomas relacionados con el desencadenante, como tos productiva, disuria, dolor torácico, hemiparesia, fiebre o abdomen agudo. En pacientes institucionalizados o dependientes, el estado hiperosmolar puede reconocerse tardíamente porque la hiperglucemia se acumula sobre un terreno ya marcado por fragilidad, acceso insuficiente al agua, tratamiento diurético o menor percepción del estímulo de la sed.

Un aspecto clínico importante es la frecuente ausencia de signos clásicos que, en el imaginario médico, evocan de inmediato una crisis diabética aguda. El aliento cetónico, el dolor abdominal marcado y la respiración de Kussmaul pueden faltar por completo. Esto convierte al estado hiperosmolar en un síndrome a veces menos llamativo, pero más insidioso. El riesgo real es que se confunda con una simple deshidratación, con delirium en una persona mayor, con sepsis sin reconocer su componente metabólico o con una afección neurológica primaria. En realidad, la determinación de la glucemia debe ser sistemática en todo paciente con alteración del estado mental y signos de deshidratación, precisamente para no pasar por alto este diagnóstico.

Tras la sospecha clínica, el proceso diagnóstico debe aclarar tres cuestiones fundamentales: si el paciente presenta realmente un estado hiperglucémico hiperosmolar, si existe superposición con cetoacidosis diabética y cuál es el factor precipitante. Las pruebas iniciales incluyen glucemia plasmática, electrolitos completos, creatinina, urea, gasometría, osmolalidad medida o calculada, beta-hidroxibutirato sanguíneo, análisis de orina, hemograma, electrocardiograma y monitorización continua de los parámetros vitales. La medición del beta-hidroxibutirato es importante también en el estado hiperosmolar, porque permite distinguir el cuadro puro de la forma mixta. El sodio siempre debe interpretarse en el contexto de la hiperglucemia y corregirse, ya que el valor medido puede subestimar la verdadera magnitud de la pérdida de agua libre.

El diagnóstico moderno se basa en la presencia simultánea de hiperglucemia marcada, hiperosmolalidad significativa, ausencia de cetosis importante y ausencia de acidosis metabólica relevante. El informe de consenso de 2024 subraya que todos estos componentes deben estar presentes para definir el cuadro como estado hiperglucémico hiperosmolar puro. Si, por el contrario, aparecen cetonemia elevada, pH bajo o bicarbonato reducido, debe abandonarse el esquema del estado hiperosmolar puro y reconocerse una forma superpuesta con cetoacidosis. Este paso diagnóstico es crucial porque influye en la intensidad de la monitorización, el ritmo de la insulinoterapia y las prioridades de corrección.

Según el informe de consenso de 2024 para adultos, el diagnóstico de estado hiperglucémico hiperosmolar requiere una glucemia muy elevada, una osmolalidad efectiva o una osmolalidad total calculada por encima del umbral diagnóstico, ausencia de acidosis significativa y ausencia de cetosis marcada. Las revisiones derivadas de este documento y las síntesis educativas posteriores coinciden en señalar un umbral de glucemia de al menos 600 mg/dL, una osmolalidad efectiva superior a 300 mOsm/kg o una osmolalidad total superior a 320 mOsm/kg; la ausencia de acidosis se define por un pH de al menos 7,3 y un bicarbonato de al menos 15 mmol/L, con beta-hidroxibutirato inferior a 3 mmol/L o positividad urinaria para cetonas solo mínima.

Criterios diagnósticos oficiales del estado hiperglucémico hiperosmolar

• Glucemia plasmática ≥600 mg/dL
• Osmolalidad efectiva >300 mOsm/kg u osmolalidad total >320 mOsm/kg
• Ausencia de cetosis significativa, con beta-hidroxibutirato <3,0 mmol/L o cetonas urinarias ausentes o solo levemente positivas
• Ausencia de acidosis significativa, con pH ≥7,3 y bicarbonato ≥15 mmol/L

La evaluación diagnóstica no termina al clasificar la crisis. Es necesario identificar sepsis, infarto de miocardio, ictus, pancreatitis, hemorragia, insuficiencia renal aguda, fármacos precipitantes y una posible trombosis. Por ello, según el contexto, se realizan radiografía de tórax, hemocultivos, urocultivo, troponina, lipasa, pruebas de coagulación, lactato, marcadores inflamatorios y neuroimagen. En pacientes con alteración neurológica marcada, la tomografía computarizada cerebral está justificada cuando el cuadro clínico no concuerda con la hiperosmolalidad aislada, cuando existen signos focales o cuando se sospecha un acontecimiento cerebrovascular agudo. En las personas mayores también debe revisarse siempre la medicación domiciliaria, porque los diuréticos, los glucocorticoides, los antipsicóticos y los fármacos que interfieren con la percepción de la sed pueden haber desempeñado un papel patogénico importante.

En el diagnóstico diferencial, el estado hiperglucémico hiperosmolar debe distinguirse de la cetoacidosis diabética, las formas mixtas EHH-CAD, la hipernatremia por otras causas, la insuficiencia renal aguda con uremia, la sepsis con encefalopatía, el ictus, el estado epiléptico no convulsivo, las toxicidades farmacológicas y otras causas de alteración del estado mental. El error más peligroso consiste en considerar la glucemia extrema como el único elemento diagnóstico. En realidad, el diagnóstico correcto exige siempre una interpretación integrada de la glucemia, la osmolalidad, la cetonemia, el pH, el bicarbonato, el estado mental y el contexto clínico.

La resolución del cuadro no puede declararse basándose únicamente en el descenso de la glucemia. Según el informe de consenso de 2024, el estado hiperosmolar se considera resuelto cuando la osmolalidad sérica desciende por debajo de 300 mOsm/kg, la diuresis supera 0,5 mL/kg/hora, el paciente recupera un nivel de conciencia adecuado y la glucemia se sitúa por debajo de 250 mg/dL. Estos criterios son importantes porque recuerdan que el principal objetivo terapéutico no es solo reducir la glucosa, sino corregir de forma segura la hiperosmolalidad y la depleción de volumen.

El tratamiento del estado hiperglucémico hiperosmolar se basa en una jerarquía diferente de la de la cetoacidosis diabética. En este caso, la prioridad absoluta es la corrección de la deshidratación y de la hiperosmolalidad, mientras que la insulina, aunque necesaria, se introduce con mayor cautela y a menudo después de iniciar la expansión de volumen. El objetivo inicial es restablecer la perfusión tisular, mejorar el filtrado glomerular, favorecer la eliminación renal de glucosa y reducir gradualmente la tonicidad plasmática sin provocar desplazamientos bruscos de agua entre compartimentos. En adultos se utilizan cristaloides, por lo general solución salina u otros cristaloides apropiados, modulando el ritmo y la cantidad según la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la función renal, las comorbilidades cardíacas y la concentración corregida de sodio. El informe de consenso de 2024 subraya que la velocidad de reducción de la glucosa y la osmolalidad debe estar controlada, porque una corrección demasiado rápida puede exponer a complicaciones neurológicas.

La infusión intravenosa continua de insulina está indicada en los casos críticos y en las formas mixtas, pero en el estado hiperosmolar puro suele iniciarse después de que la fluidoterapia haya producido una mejoría hemodinámica y metabólica inicial. Esto se debe a que, en pacientes con EHH, la glucosa puede descender de forma significativa únicamente con la rehidratación, y un uso demasiado precoz o agresivo de insulina podría reducir rápidamente la osmolalidad, aumentando el riesgo de daño cerebral o colapso hemodinámico. Cuando la glucemia desciende hacia 250-300 mg/dL, se añade glucosa a los líquidos no porque la crisis haya finalizado, sino para permitir que el tratamiento continúe hasta la corrección completa de la hiperosmolalidad y la recuperación neurológica.

El manejo de los electrolitos es crucial. El potasio corporal total suele estar disminuido debido a las pérdidas urinarias, incluso cuando la concentración sérica inicial parece normal o elevada. Por ello, la monitorización seriada es obligatoria y la reposición se ajusta al valor inicial, la función renal y la diuresis. También deben controlarse de nuevo el fósforo y el magnesio, especialmente en pacientes con debilidad muscular, arritmias, insuficiencia respiratoria o rabdomiólisis. El bicarbonato no desempeña ningún papel en el estado hiperosmolar puro, precisamente porque por definición no debería existir una acidosis metabólica significativa; si, por el contrario, hay acidosis importante, es necesario reconsiderar el cuadro como una forma mixta o buscar otra causa, como acidosis láctica por hipoperfusión o insuficiencia renal.

Una parte esencial del tratamiento es la identificación y el abordaje de la causa precipitante. Las infecciones requieren un tratamiento antimicrobiano apropiado; el infarto y el ictus, la vía asistencial especializada correspondiente; la pancreatitis, un manejo específico; y la suspensión terapéutica o los fármacos iatrogénicos, una corrección inmediata. En pacientes mayores y frágiles, la revisión farmacológica suele ser determinante, porque los diuréticos pueden agravar la pérdida de agua libre, los glucocorticoides intensifican la hiperglucemia y los antipsicóticos pueden contribuir tanto al mal control glucémico como a la reducción de la ingesta de líquidos. Además, debe planificarse la profilaxis tromboembólica de acuerdo con el riesgo y el entorno clínico, ya que la hiperosmolalidad y la hemoconcentración aumentan claramente la probabilidad de acontecimientos trombóticos.

La monitorización debe ser estrecha y seriada. La glucemia, el sodio, el potasio, la creatinina, el estado mental, la osmolalidad y la diuresis guían el tratamiento en tiempo real. La evolución deseable no es una caída brusca de la glucemia, sino una reducción progresiva y segura, acompañada de recuperación de la perfusión, mejoría de la conciencia y descenso gradual de la tonicidad. En las formas mixtas EHH-CAD, el tratamiento debe seguir los principios de la cetoacidosis diabética en lo que respecta a la insulina y la corrección de la cetosis, sin perder de vista el riesgo específico derivado de la hiperosmolalidad.

El pronóstico depende en gran medida de la edad, las comorbilidades, la rapidez del diagnóstico, la causa precipitante y la aparición de complicaciones trombóticas, neurológicas o renales. Incluso cuando la corrección metabólica se realiza técnicamente de forma adecuada, el estado hiperglucémico hiperosmolar sigue siendo un síndrome de alta mortalidad porque con frecuencia aparece en pacientes ya biológicamente frágiles. Al mismo tiempo, una parte importante del pronóstico a largo plazo es modificable: cada episodio debería concluir con una redefinición del tratamiento antidiabético, educación para el reconocimiento precoz de la deshidratación y la gestión de los días de enfermedad, revisión de los fármacos concomitantes, comprobación del acceso a líquidos y recursos terapéuticos e implicación de la red familiar o asistencial.

La complicación más inmediata y constante del estado hiperglucémico hiperosmolar es la insuficiencia circulatoria por deshidratación grave. La pérdida de agua libre puede ser enorme y traducirse en hipotensión, shock, reducción de la perfusión coronaria y cerebral, insuficiencia renal aguda y acidosis láctica por hipoperfusión. A diferencia de la cetoacidosis diabética, en este caso la profundidad de la depleción de volumen y la magnitud de la hiperosmolalidad hacen que la crisis sea con frecuencia más prolongada, más silenciosa al inicio y más gravosa para los órganos.

Las manifestaciones neurológicas pueden tener un papel central, pero no son necesarias para el diagnóstico. Pueden aparecer alteración de la conciencia, convulsiones, déficits focales, hemiparesia transitoria, delirium grave y coma. En algunos casos, el cuadro neurológico remite por completo con la corrección de la osmolalidad, pero en otros revela o favorece un acontecimiento estructural, como un ictus isquémico o hemorrágico. Además, existe riesgo de daño cerebral por corrección inadecuada de las variables osmóticas, sobre todo si la glucemia y la tonicidad se reducen con demasiada rapidez. Este problema es especialmente crítico en niños y adolescentes, en quienes el manejo debe ser aún más prudente.

Las complicaciones trombóticas constituyen un rasgo distintivo del estado hiperosmolar. La hemoconcentración, la hiperviscosidad, la inmovilización y el estado inflamatorio favorecen la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar, la isquemia arterial, la trombosis de los senos venosos cerebrales, la isquemia mesentérica y el agravamiento de una enfermedad aterotrombótica preexistente. La literatura y las directrices británicas insisten en que el riesgo trombótico en el estado hiperosmolar es mayor que en la cetoacidosis diabética y debe incorporarse explícitamente al razonamiento clínico y a la planificación de la profilaxis.

Entre las demás complicaciones deben considerarse la insuficiencia renal aguda, la rabdomiólisis, la pancreatitis, el edema pulmonar durante la rehidratación en pacientes con cardiopatía, los desequilibrios electrolíticos graves y las arritmias cardíacas. La hipopotasemia puede aparecer durante el tratamiento si la reposición es insuficiente, mientras que la hipernatremia puede persistir o incluso hacerse más evidente una vez corregida la hiperglucemia, porque emerge la verdadera magnitud de la pérdida de agua libre. En pacientes con formas mixtas, el riesgo se amplía aún más, ya que a las complicaciones de la hiperosmolalidad se suman las de la cetosis y la acidosis.

Una complicación frecuente pero menos visible es la recidiva. El estado hiperosmolar casi nunca es un acontecimiento casual aislado. Con frecuencia señala una descompensación glucémica prolongada, fragilidad social, deterioro cognitivo, asistencia domiciliaria inadecuada, escasa comprensión del tratamiento o imposibilidad práctica de mantener la hidratación y la terapia. Por ello, la prevención secundaria debe ir más allá de la prescripción de fármacos e incluir educación, apoyo a los cuidadores, control del entorno asistencial y estrategias para enfermedades intercurrentes febriles o gastrointestinales.