心源性恶病质

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

心源性恶病质是与心力衰竭相关的多因素代谢综合征，其特征为非自主性、排除水肿影响后的体重及肌肉组织丢失，可伴或不伴脂肪减少。它不等同于单纯体重不足，也不能通过不加区分地增加热量解决，因为厌食、炎症、淤血、不活动以及合成代谢与分解代谢失衡同时发挥作用。目前尚无统一的心脏病学定义。既往标准采用6-12个月内非水肿性体重下降至少6%；Evans一般共识要求存在慢性疾病，12个月内体重下降至少5%或BMI低于20 kg/m²，并至少具备肌力下降、疲劳、厌食、瘦体重低下及生化异常中的三项。关键数据是纠正淤血后的体重变化轨迹。水肿和腹水可掩盖数月的分解代谢，而利尿期间体重迅速下降常代表水分减少，不应被标记为恶病质。

恶病质、营养不良、肌少症及衰弱是不同但相互重叠的状态。营养不良描述摄入或同化不足及其对身体成分的影响；肌少症首先由肌力下降界定，再以肌肉量或质量低下确认；衰弱表示对某种应激因素的多系统脆弱性。当体重从此前较高水平下降时，即使BMI正常或偏高，也可能出现恶病质。肌少性肥胖同样可使严重肌肉耗损隐藏在脂肪和水肿之下，因此仅依据BMI评估并不充分。恶病质是晚期心力衰竭、治疗耐受降低及手术风险的标志，但不自动证明不可逆。及早识别可治疗可纠正病因，并避免错失康复、LVAD或移植的时机。

病因、发病机制与病理生理学

心排血量减少和淤血激活交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血管加压素及下丘脑-垂体-肾上腺轴；这些系统暂时维持灌注和血压，但长期作用促进血管收缩、脂肪分解、胰岛素抵抗及蛋白质分解。对胰岛素、生长激素及IGF-1的合成代谢反应减弱；雄激素缺乏、不活动及衰老进一步减少合成和再生；合成代谢与分解代谢失衡累及骨骼肌和脂肪组织，在更晚期表型中还累及心肌及骨。有效的神经激素治疗可减弱部分分解代谢信号，但没有证据证明某一种心力衰竭药物能治愈恶病质。控制心脏综合征为营养和活动发挥作用创造条件。

TNF、IL-1、IL-6及其他炎症通路激活NF-κB、泛素-蛋白酶体系统及自噬，并抑制蛋白质合成。氧化应激和灌注减少改变肌肉的线粒体、毛细血管形成及氧化代谢；肌肉生长抑制素限制生长和分化，在晚期心力衰竭肌肉中可能升高。其与卵泡抑素、PI3K-AKT及肌生成因子的关系促使肌纤维横截面积缩小，并削弱对合成代谢刺激的反应；炎症并非均一或特异。CRP或细胞因子升高支持分解代谢表型，但感染、肥胖、CKD及合并症限制其个体诊断价值。

肌肉出现氧化型纤维减少、毛细血管密度降低及线粒体功能下降，提前进入无氧代谢并积聚代谢产物。运动相关反射增强通气和交感神经活动，促成呼吸困难与心脏测量指标之间的不相称；不活动造成失适应，但不能解释全部现象：即使校正年龄及功能分级后，细胞异常仍然存在。每次住院都增加卧床、可能使用糖皮质激素、炎症及摄入减少，加速肌肉量和功率丢失。吸气肌和膈肌可能变弱，增加呼吸功及活动限制。肌力和体能在体重下降变得明显之前就已降低。

右心功能不全和三尖瓣反流使肝脏及肠道静脉压升高。肠壁水肿、黏膜血流减少、饱胀感、恶心和餐后疼痛降低摄入，并可改变吸收及屏障功能。细菌产物移位被提出作为炎症刺激机制，但并非经验证的临床检测。肠道淤血、右心房压与恶病质之间存在较稳固的观察性关联，使减轻淤血成为病因治疗的一部分。肝淤血、胆汁淤积及低白蛋白血症常伴随右心表型。白蛋白低可反映炎症、稀释、丢失、肝脏问题或营养不良，不能单独确定机制。

摄入减少可源于进餐时呼吸困难、厌食、味觉和嗅觉改变、口干、牙齿问题、吞咽障碍、抑郁、孤立或经济困难。多药治疗、恶心及多重限制可能将理论上保护心脏的饮食变为摄入不足的方案；能量消耗并非始终升高：发热、儿茶酚胺和呼吸功可使其增加，而组织量减少及不活动使其降低。可获得时，间接测热法可避免假设所有患者都处于高代谢。CKD、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、感染、肿瘤和吸收不良各自增加其他机制。因此，将恶病质定义为心源性，要求心力衰竭具有合理的因果作用，并排除重要的其他原因。

临床表现

核心表现是非自主、进行性的干体重下降。衣服变宽松、围度减小、骨性突出及颞部或骨间组织丢失可能先于正式识别出现；握力下降，从椅子起身变得困难，步速和自主能力降低。疲劳和呼吸困难共同源于心脏、肌肉、贫血、肺脏及动机因素，缺乏特异性；患者仍可有外周水肿，且看似体重正常。应将当前体重及视诊表现与患病前数值、照片、病历及照护者描述比较。

右心淤血常见厌食、早饱、恶心、腹胀及腹部不适。味觉障碍、口干和呼吸困难使进餐费力；端坐呼吸和氧疗可进一步干扰进食；简短的饮食日记可识别摄入量、分配、蛋白质、补充剂及具体障碍，但受记忆和低估影响。由谁准备饭菜以及是否有经济能力获取食物，均属于临床病史。腹泻、脂肪泻、呕吐、吞咽障碍或持续疼痛不应自动归因于心力衰竭，应根据表现进行消化科或肿瘤科评估。

叠加的肌少症表现为肌力低和肌肉量减少，即使没有脂肪丢失亦可发生。根据EWGSOP2，肌力低提示可能诊断，肌肉数量或质量低下确认诊断，体能下降则界定严重型。躯体衰弱常同时伴行动迟缓、无力、耗竭感、活动少及体重下降，但多维模型还包括认知、心理及社会领域。并非所有衰弱患者都存在恶病质，反之亦然。跌倒、害怕活动及日常活动依赖促进不活动。谵妄和反复住院可造成突然的阶梯式恶化。

晚期表型包括低血压、大剂量利尿剂需求、难治性淤血、药物不耐受、低钠血症及肾脏或肝脏损伤；恶病质是转诊晚期心力衰竭中心的信号之一。右心淤血可表现为颈静脉压升高、肝大、腹水、水肿及肌肉丢失并存。在此背景下，总体重低估分解代谢的严重程度。心源性恶病质在HFrEF中已有充分描述，但消耗和肌少症也可出现于HFpEF、先天性心脏病、瓣膜病及肺动脉高压；射血分数并非诊断标准。

抑郁、焦虑及丧失进食愉悦感可加重厌食。认知下降妨碍采购、准备和摄入食物及服药，照护者负担则影响方案的可持续性。压力性损伤、愈合缓慢及反复感染提示储备降低；疲劳、身体形象改变、依赖以及食欲差与被催促进食之间的冲突使生活质量恶化。评估应避免简单判断为不依从。症状、限制及社会决定因素通常比患者意愿更能解释摄入不足。

检查与诊断

首先应重建平常体重、近期最高体重、下降百分比、持续时间及是否有意减重，并区分减轻淤血阶段；最可靠的干体重是稳定后的体重，并与容量状态相似时的测量比较。BMI、上臂围、小腿围及皮褶厚度易于获得，但受水肿、年龄及脂肪分布影响。12个月内体重下降超过5%具有临床意义，但必须说明阈值及相关标准。每日体重用于判断容量；身体成分变化较慢。混淆两类信号会在利尿期间造成误诊，并在潴留期间延误真正的诊断。

营养筛查采用经验证的工具，如住院时的NRS-2002、用于不同场景的MUST及老年人中的MNA-SF；阳性结果需要有资质人员进行全面评估，并不等同于恶病质诊断。筛查后，若至少同时存在一项表型标准，即体重下降、BMI低或肌肉量减少，以及一项病因标准，即摄入或同化减少，或炎症，GLIM标准可诊断营养不良。SGA或营养师评估整合病史、体格检查及功能。GNRI、CONUT和PNI在心脏病队列中有预后价值，但依赖白蛋白、胆固醇或淋巴细胞，不能替代病因判断。

DXA以较低辐射剂量量化四肢瘦体重及脂肪，但不能完全区分水分与组织。BIA便于携带，可估算阻抗及相位角，但淤血破坏其假设，需在稳定状态下测量。CT和磁共振在标准层面测量肌肉面积及质量，并可利用已有影像，避免额外辐射；肌肉超声可在床旁评估厚度及结构，但界值和重复性取决于方案。没有任何技术具有心源性恶病质专用的通用阈值。连续测量中应记录方法、侧别、部位、水合状态、性别及族群。

握力、五次坐站试验和股四头肌肌力评估肌肉功能领域。步速、简易体能状况量表及计时起立行走试验描述体能，但淤血、关节炎、神经病变和动机会影响结果。六分钟步行试验及心肺运动试验量化整体能力；峰值VO2降低不能区分心脏与肌肉成分，而VE/VCO2斜率、振荡性通气及血压反应可补充预后信息。功能评估需在稳定后重复；肺水肿或感染期间的试验不能代表平常储备。

实验室检查包括血常规、铁蛋白和转铁蛋白饱和度、电解质、肾功能、肝功能、血糖、TSH、CRP和白蛋白；维生素、叶酸、B12、锌或其他检查应有针对性。利钠肽和肌钙蛋白界定心脏负担，而非恶病质。白蛋白和前白蛋白是急性期蛋白，受炎症、水合状态、肝脏及丢失影响。低值具有预后意义，却不直接测量热量摄入。贫血、铁缺乏、甲状腺问题及可治疗的营养缺乏可解释部分无力。细胞因子、肌肉生长抑制素、胃饥饿素及IGF-1等生物标志物主要仍用于研究。

鉴别诊断应寻找肿瘤、慢性感染、慢性阻塞性肺疾病、CKD、原发性肝病、甲状腺功能亢进、肾上腺功能不全，以及胃肠道、风湿性和神经系统疾病。病史、体格检查及症状指导影像学、内镜和特异性检查，避免无差别筛查。药物可引起恶心、味觉改变、腹泻或厌食；酒精及其他物质可增加吸收不良或毒性；治疗方案复核不应在未证明合理关联时撤除改善预后的药物。最终诊断表述应说明采用的标准、干体重下降、身体成分和肌力、营养状态、炎症、淤血及并存病因；简单的诊断标签不足以设计干预。

治疗与预后

首要治疗是优化心力衰竭管理并纠正诱发因素。正常血容量、灌注、心律、缺血、瓣膜及改善预后的治疗有助于减轻症状和分解代谢信号；右心和腹部淤血需要特别关注。利尿剂通过减轻肠壁水肿改善早饱及吸收，但过度使用造成低血压、AKI和电解质丢失；营养反应应在减轻淤血后重新评估，不能仅凭体重下降推断。应根据指征处理铁缺乏、贫血、甲状腺问题、感染、抑郁、疼痛、牙齿问题及吞咽障碍。消除可纠正障碍可能比增加一种补充剂更有效。

营养师评估摄入、需求、偏好及可获得性，制定少量多餐、高能量和高蛋白密度的膳食。食物不能达到目标时添加口服营养补充剂，并考虑钠、容量、钾、糖尿病及肾功能。AHA 2026文件通常建议心源性恶病质患者摄入蛋白质1-1.2 g/kg/天，危重患者摄入1.2-2.0 g/kg/天，并根据肾功能、代谢阶段及耐受情况个体化调整。更高摄入量未被证明有额外获益；能量需求最好实测或谨慎估算，并随趋势调整。以水肿体重制定僵化目标，会使部分患者过度喂养，而另一些患者治疗不足。

钠和液体限制应根据淤血调整，避免过于严格而降低食物适口性及热量摄入；饮食模式应保持心脏保护作用，但对于组织耗损患者，当前优先目标是达到安全且足够的摄入。稳定的住院患者若口服摄入失败，优先早期肠内营养；未控制休克或怀疑肠缺血时，风险状况不同。肠外营养仅用于胃肠道不能使用或功能不足的情况，并涉及感染、血糖和容量问题。小型试验及对伴营养不良心力衰竭患者的分析提示个体化干预有益，但不能证明单独营养治疗可逆转代谢性恶病质，或始终改善生存。

稳定后，心脏康复结合有氧运动、肌力、平衡及功能性活动；强度从实际能力出发；短时或间歇训练及缓慢递增可减少呼吸困难、跌倒和退出。抗阻训练对肌力提供最直接的刺激，有氧运动则改善灌注、氧化能力及自主能力。机制研究显示肌肉生长抑制素下降及再生通路改善，但对严重恶病质的具体结局仍缺乏明确定论。有证据证明呼吸肌无力时，选择性采用呼吸物理治疗及吸气肌训练；血流动力学允许时应尽早结束卧床。

胃饥饿素及其类似物、睾酮、生长激素、甲地孕酮、大麻素、肌肉生长抑制素调节药和抗炎药已在小样本或其他疾病中开展研究。食欲或组织量改善不等同于临床获益，潴留、血栓、心律失常和毒性等风险值得重视。目前没有专门针对心源性恶病质获批的药物治疗。除其他明确适应证或研究方案外，不应常规使用合成代谢类固醇或食欲刺激剂。β受体阻滞、RAAS抑制、ARNI和SGLT2抑制剂根据心力衰竭表型使用，并监测血压、容量及体重；利尿或SGLT2治疗初期的体重下降不应与恶病质进展混淆。

出现恶病质需要及时转诊评估晚期治疗。LVAD或移植可纠正血流动力学，使体重及肌肉恢复，但组织耗损、衰弱和右心功能不全增加并发症，并可能限制治疗资格。预康复整合营养、运动及心理社会支持，同时不能延误必要的操作；可逆性根据变化趋势、稳定治疗后的反应，以及是否存在无法控制的并存疾病来判断。预后不良，体重或肌肉丢失在独立于多项心脏指标的情况下预测死亡。阶段、衰退速度、受累器官及病因治疗可能性共同界定个体风险。

并发症

肌力丢失降低行走、咳嗽、转移及摄食能力。跌倒、骨折、压力性损伤和依赖造成进一步不活动，形成恶化循环；呼吸肌无力增加通气疲劳和气管插管后的撤机困难。正常储备下可耐受的感染或操作，可能诱发持续残疾；肌肉量减少会影响基于肌酐的肾功能估算，使结果看起来令人安心。当决策取决于实际滤过功能时，胱抑素C及联合评估具有价值。

免疫受损、皮肤脆弱及装置增加感染和愈合缓慢。低白蛋白血症和水肿促进伤口裂开、渗出及损伤，但仅纠正白蛋白数值不能改变机制。贫血、营养缺乏及骨质疏松加重疲劳和骨折风险。抗凝使跌倒更危险，需要预防，而不是限制活动。肌少症和衰弱增加谵妄、住院时间及康复需求。多维老年综合评估可明确干预及照护方案。

严重耗损患者重新喂养可引起低磷血症、低钾血症、低镁血症、钠潴留、心律失常及心功能不全。初始摄入、硫胺素、电解质及容量应根据风险管理；再喂养综合征也可发生于口服营养或静脉葡萄糖输注，不能仅靠计算热量预防。最初数日需更密切监测。过度喂养增加CO2、血糖、脂肪变性及液体负荷；目标是逐步恢复，而非迅速增加总体重。

水分、脂肪和白蛋白减少可改变亲水性和亲脂性药物的分布；肝肾功能异常改变清除率。低血压及组织量低使此前稳定使用的剂量更难耐受；多重用药增加恶心、口干、相互作用及进餐负担。减停处方意味着去除与获益和目标不一致的治疗，同时尽可能在可耐受时保留改善预后的治疗。草药补充剂和高蛋白产品可能含钠、钾或药理活性物质。它们应如其他治疗一样被记录和评估。

晚期恶病质可使LVAD、移植或手术不可行，并增加感染、出血、右心功能不全及康复时间延长。因此，不应等到BMI很低才进行专科评估。可逆性很小时，姑息照护处理呼吸困难、恶心、焦虑、味觉、进食冲突及现实目标。终末期强迫进食可能增加痛苦和误吸，却不能恢复功能；对照护者的支持包括解释食欲降低是疾病的一部分。人工营养、ICD及住院决策应根据可预见获益和患者偏好共同制定。

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