射血分数降低型心力衰竭

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

射血分数降低型心力衰竭，即HFrEF，是指心力衰竭症状或体征与左心室射血分数低于50%并存，并由相符合的结构或功能异常所支持的表型。这一阈值界定了随机试验中已证实能够获得最广泛死亡率及住院率下降的人群，但既非绝对的生物学边界，也不直接测量收缩力。射血分数是射出血量与舒张末期容积之比，受前负荷、后负荷、几何形态、心律及测量技术影响。扩张心室即使这一百分比较低，仍可维持尚可的每搏量；较小心室则可能射出相对较高比例的血液，但绝对血量不足。因此，心腔容积与心排血量、右心功能、瓣膜及压力共同完善表型评估；HFrEF在病因上具有异质性：缺血、遗传性或炎症性心肌病、毒性损害、瓣膜病、心动过速及负荷过重，最终均汇入重构和神经激素激活。现代治疗因此必须将四大药物治疗支柱与病因查找及纠正、有指征时的器械治疗、淤血控制相结合。

疾病进程并非必然不可逆。去除损伤因素及早期治疗可促成逆向重构、心腔容积减小及射血分数升高；此时患者转为射血分数改善型，但仍保留HFrEF病史及复发易感性。预后差异很大。可耐受的血压、肾功能、血钾及心率决定能否实施治疗；瘢痕、基因型、右心功能障碍、瓣膜关闭不全、心律失常及仍然发生的住院，提示射血分数单独无法涵盖的风险。管理要求迅速而不僵化：尽早引入互补类别的药物，比缓慢地将单一药物加至最大剂量获益更多。在耐受情况下，试验中的目标剂量仍是治疗目标，但多个支柱均采用低于目标的剂量，也可能比不完整的用药序列提供更大保护。

病因、发病机制与病理生理

缺血性心肌病源于心肌梗死性坏死、反复缺血、冬眠心肌及重构。瘢痕分布、室壁瘤、缺血性二尖瓣关闭不全及心律失常影响表型；共存冠状动脉疾病并不证明全部功能障碍都源于缺血，血运重建须符合解剖和临床指征。慢性高血压可由向心性肥厚进展为扩张及射血分数降低，尤其是在伴缺血、瓣膜病或易感基础时。主动脉瓣狭窄、主动脉瓣及二尖瓣关闭不全造成负荷过重和储备丧失；继发性瓣膜功能障碍可成为独立的加重因素；非缺血性扩张型心肌病包括遗传性、心肌炎后、围生期、酒精性、蒽环类药物所致、内分泌性、营养性及特发性类型。病因诊断改变家族筛查、心律失常风险、预后及病因治疗。

TTN变异在扩张型心肌病中常见，而LMNA、FLNC、DSP、RBM20及PLN可赋予与射血分数不成比例的心律失常风险。不完全外显率以及与酒精、妊娠、感染或心律失常的相互作用，可解释同一家族中的不同表型；家族史阴性不能排除新发或尚未识别的变异。淋巴细胞性、嗜酸性粒细胞性、巨细胞性或结节病相关心肌炎可引起HFrEF、传导阻滞及心律失常。磁共振与活检具有不同作用；免疫抑制仅用于已明确的特定类型，不能仅依据存在水肿推定其适用性。持续性心动过速、高负荷期前收缩、快速心房颤动及右心室起搏可引起可逆性功能障碍；控制心律或纠正不同步后的恢复，可回顾性证实其作用，但并不总能消除病理基础。

心肌细胞丢失及钙处理异常降低收缩力和β肾上腺素能储备。扩张及球形几何形态增加室壁应力，加重耗氧及二尖瓣、三尖瓣关闭不全；替代性与间质性纤维化影响传导和机械功能。功能障碍并非仅限于收缩。充盈压升高、舒张延迟、僵硬度增加及心房扩张共同促成淤血；低射血分数可在正常血容量时与正常压力并存，也可在恶化期间伴严重容量超负荷。电活动不同步，尤其是左束支传导阻滞所致者，造成室间隔过早收缩、侧壁延迟做功及效率低下；再同步化治疗可在有反应患者中使这一机制转化为逆向重构。

有效心排血量降低激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经及血管加压素。血管紧张素II促进血管收缩和生长，醛固酮促进钠潴留与纤维化，去甲肾上腺素增加心律失常及细胞死亡；这些系统最初支持血压，但随着时间推移变为适应不良性机制。ARNI联合AT1受体阻断与脑啡肽酶抑制，在增强利钠肽作用的同时，不使血管紧张素II失去控制。β受体阻滞剂减轻儿茶酚胺毒性；盐皮质激素受体拮抗剂限制醛固酮作用；联合效应阻断重构中互补的环节；SGLT2抑制剂通过血流动力学、肾脏、代谢及细胞机制迅速减少事件。其在有无糖尿病患者中的获益表明，这类药物并非单纯的降糖药。

淤血源于钠潴留和静脉血液重新分布；左心压力升高引起肺水肿及毛细血管后性肺动脉高压；右心压力升高则造成水肿、腹水及器官损伤。心室相互依赖性使右心扩张及室间隔异常进一步减少左心充盈；肾静脉压升高对滤过功能恶化的贡献，超过单纯低心排血量的影响。肾小管激活与长期利尿剂暴露产生远端适应，解释了淤血阶段的利尿剂抵抗。心排血量降低诱发外周血管收缩，使血流转向心脏和脑。肌肉、肾脏及肠道获得的氧减少；骨骼肌病和体能下降成为运动不耐受的独立决定因素。

射血分数恢复可反映真正的生物学逆转、负荷变化或测量误差。可逆病因、病程较短、无广泛瘢痕、束支传导阻滞得到治疗及早期实施药物治疗，均有利于逆向重构；基因型和纤维化限制其完整程度。心律失常风险并不必然随恢复消失，尤其是在瘢痕性或遗传性心肌病中；器械决策须考虑心律失常史、瘢痕及病因，而非只看最近的射血分数。TRED-HF中，已恢复的扩张型心肌病停药后出现复发；因此，许多患者的正常化被解释为缓解，需继续改善疾病进程的治疗。

临床表现

呼吸困难、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难源于肺循环压力、顺应性下降、积液及通气反应。劳力性呼吸困难可能先于临床淤血出现，因为运动时肺毛细血管压力升高；慢性状态下常无湿啰音。易疲劳和无力反映心排血量储备低、血管收缩、肌病、贫血及铁缺乏；恢复正常血容量后，症状仍可持续，并不自动构成增加利尿剂的理由。水肿、体重增加、颈静脉怒张、腹水、肝大及早饱提示体循环淤血；颈静脉压及肝颈静脉回流征比孤立的外周水肿更具特异性。

低心排血量可引起脉压减小、肢端发冷、少尿、思维迟缓及最轻微活动也不能耐受。收缩压低具有预后价值，但平时血压偏低且无症状的患者，不同于新出现低血压伴低灌注者；第三心音、心尖搏动移位及二尖瓣或三尖瓣关闭不全杂音反映扩张及压力变化。肺动脉瓣第二心音亢进和胸骨旁抬举样搏动提示肺动脉高压及右心受累。心悸、晕厥前兆及晕厥可由快速性心律失常、心动过缓、梗阻或低心排血量引起，需要立即评估；HFrEF中的晕厥不应自动归因于药物。

NYHA分级虽有主观性，但可对症状和预后分层。六分钟步行试验量化次极量运动能力；心肺运动试验测量峰值VO2及VE/VCO2，支持晚期评估，并区分心源性、通气性及外周限制。生活质量可用KCCQ测量，该工具对治疗有反应且具有预后价值。即使射血分数变化很小，患者报告的改善也是重要结局。肌少症、衰弱及恶病质随晚期疾病出现，并增加跌倒、感染及不耐受风险；非自主性体重下降须与水肿减轻区分。

急性加重表现为淤血加重、利尿剂需求增加、紧急就诊或住院。即使射血分数不变，每次发作也提示残余风险；近期住院会改变滴定、随访以及维立西呱或晚期治疗评估的优先顺序。高血压性肺水肿也可发生于HFrEF，而当心排血量和血管代偿无法维持灌注时则出现休克；暖/冷及湿/干分型指导病情稳定处理。死亡可因心律失常突然发生，也可因泵功能衰竭逐渐发生；两种死亡方式的比例随治疗、年龄、合并症及器械而改变。

检查与诊断

超声心动图确认射血分数<50%，测量心腔容积，并描述几何形态、右心功能、心房、瓣膜、肺动脉压力及心包；图像条件允许时优先采用双平面Simpson法；特定情况下，超声造影或三维成像可改善心内膜边界显示。在依据极小差异决定器械治疗之前，可重复性至关重要。每搏量、速度时间积分、整体纵向应变及TAPSE补充机械功能和预后信息；E/e’比值及其他舒张指标可估测压力，但在瓣膜病、起搏或心房颤动中并非绝对可靠。在充分优化治疗后，如果结果会改变ICD或CRT决策，或临床情况改变、接受操作后，应复查超声心动图。没有明确问题的频繁复查不能替代临床评估。

心电图用于寻找病理性Q波、束支传导阻滞、QRS时限、心房颤动及其他心律失常。QRS时限和形态决定再同步化治疗资格；动态心电图或器械监测量化心动过速、期前收缩及心动过缓。BNP或NT-proBNP支持诊断、确定风险并可提供基线；肥胖降低其水平，肾脏病使其升高；脑啡肽酶抑制使BNP升高，而NT-proBNP并非其直接底物。肌钙蛋白长期升高提示损伤和风险，但不能证明急性缺血。血常规、肾脏、血钠、血钾、碳酸氢盐、肝脏、TSH、铁蛋白及转铁蛋白饱和度检查，用于识别病因、合并症及评估治疗安全性。

缺血评估根据患病可能性、症状、解剖及血运重建可能性选择。在特定患病可能性的人群中，冠状动脉CT有用；功能试验评估缺血和心肌存活性；当结果可能改变策略时，有指征进行冠状动脉造影。磁共振识别心内膜下或透壁性缺血性瘢痕模式，以及室壁中层、心外膜下或弥漫性非缺血性模式。延迟强化及映射有助于指向心肌炎、结节病、淀粉样变性或铁沉积，并参与心律失常风险分层。心内膜心肌活检仅用于组织学诊断能紧急改变治疗的表现，例如怀疑巨细胞性、嗜酸性粒细胞性或免疫检查点抑制剂相关心肌炎。不加区分地使用会增加风险而无益处。

在有家族史、早发、传导异常、心律失常或综合征性表型的心肌病中，有指征进行遗传学检查；表面散发的类型中也可能适用。检测须伴随遗传咨询；意义未明变异不应用于家属的预测性诊断；亲属筛查包括病史、心电图及超声心动图，并根据基因、年龄及表型调整。致病变异可使监测更有针对性，但外显率的变异使确定的个体预测无法实现。应量化酒精、可卡因、甲基苯丙胺、蒽环类药物及其他暴露；肿瘤心脏病学综合剂量、生物标志物与影像学，既避免忽略毒性，也避免不必要地中断肿瘤治疗。

在症状与客观病情不成比例，以及筛选心脏移植或辅助装置候选患者时，心肺运动试验居于核心地位。峰值VO2、占预计值百分比、VE/VCO2、血压及心律，须结合实际达到的运动强度、β受体阻滞、性别、年龄及肥胖解释；没有任何单一阈值能够决定治疗资格。右心导管检查用于在休克、难治性淤血、临床与检查不一致及晚期评估中明确压力、心排血量及阻力；心脏指数须结合血氧饱和度、血红蛋白及计算方法解释；无效的楔压测量可使整个血流动力学判断失真。若有能够干预的团队，植入式肺动脉压力监测可减少特定反复发生事件患者的住院。它不能替代优化治疗或患者教育。

鉴别诊断包括原发性瓣膜病、心包缩窄、心动过速介导性心肌病、先天性心脏病、高心排血量状态，以及Takotsubo综合征或心肌炎引起的暂时性功能障碍；在将心肌病定义为特发性之前，必须寻找可逆病因。分类需记录HFrEF、射血分数数值及日期、病因、NYHA分级、分期、心律、QRS、右心功能、瓣膜及淤血。还应注明最大耐受治疗及未能滴定的客观原因。既往HFrEF后，射血分数增加至少10个百分点并达到>40%，即符合HFimpEF标准；这不等同于新发HFpEF。既往病史可避免错误停药，并维持对心律失常及病因相关风险的关注。

治疗与预后

对于有症状且可耐受的患者，优先使用沙库巴曲/缬沙坦以替代ACE抑制剂或ARB。PARADIGM-HF中，其相较依那普利降低心血管死亡及住院；ACE抑制剂停用后需间隔36小时，并监测血压、肾脏及血钾，注意血管性水肿。不能使用ARNI时，ACE抑制剂或ARB仍有益；无症状低血压并不自动要求停药；应先重新评估容量、硝酸酯、钙通道阻滞剂及其他无预后获益药物。肾素-血管紧张素系统阻断药物滴定时，须区分预期的血流动力学变化与进行性损伤。双侧肾动脉狭窄、妊娠、血管性水肿及重度高钾血症影响选择。

有证据支持的β受体阻滞剂包括卡维地洛、比索洛尔及琥珀酸美托洛尔；奈必洛尔具有老年人群数据。应在病情稳定、血容量正常时开始，缓慢加量；症状性心动过缓、传导阻滞及低灌注需要谨慎，但初始心率偏低并不总是排除最小剂量的使用。盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯和依普利酮降低死亡及住院。血钾及eGFR须符合安全标准；审查补充剂、非甾体抗炎药及饮食，并有选择地使用钾结合剂，可帮助维持治疗。达格列净与恩格列净即使在无糖尿病者中也可减少病情恶化和心血管死亡，且降压作用较小；初始eGFR下降属于血流动力学变化；由于正常血糖性酮症酸中毒风险，禁食、手术或严重急性疾病期间需停药。

四大治疗支柱应在数周内引入，根据生理状态选择顺序。低血压时优先考虑对血压影响最小的药物；心动过速时倾向于β受体阻滞；高钾血症影响MRA使用；淤血则需要先控制容量；目标是及早配齐治疗类别，而非采用统一顺序。利尿剂缓解淤血，但不能替代改善预后的治疗；重构改善及恢复正常血容量后降低剂量，并保留调整计划；噻嗪类或乙酰唑胺仅用于利尿剂抵抗，并需监测。低血压管理包括确认其体位性特点、寻找脱水或感染及减少非必需药物。肾功能障碍时，应避免在未区分原因和严重程度的情况下同时停用多个治疗支柱。

伊伐布雷定可减少窦性心律、射血分数≤35%、心率≥70/min，且尽管使用最大耐受剂量β受体阻滞剂仍有症状患者的住院。其在心房颤动中无效；心率升高可提示需要纠正的淤血或贫血。肼屈嗪与硝酸异山梨酯适用于特定有症状的黑人患者，在既有治疗基础上加用，也可在RAASi无法使用时作为替代方案。头痛、低血压及复杂给药方案限制依从性。地高辛可减少住院并帮助控制心率，但无死亡率获益；低药物浓度、肾功能及相互作用至关重要。维立西呱可在近期恶化后的高风险患者中考虑，不用于近期无事件的稳定患者。

一级预防ICD可在至少三个月优化治疗后，对射血分数持续降低且预期寿命具有临床意义的适当患者考虑。当非心律失常性死亡、衰弱或合并症占主导时，其获益减少；遗传性心肌病可能需要额外标准。CRT在左束支传导阻滞及QRS显著增宽者中获益最大，但适应证还包括特定亚组；双心室起搏比例应接近100%；心房颤动、期前收缩及电极位置不佳降低反应。传导系统起搏在特定情境下是一种新兴或替代选择，但须考虑经验、解剖及长期数据。器械程控和远程监测可预防不恰当电击。

血运重建及抗缺血治疗依据冠状动脉疾病、解剖及症状决定。对于缺血性功能障碍且解剖适宜的特定患者，CABG具有预后获益；无特定指征时，不应将PCI扩大应用为稳定心肌病的自动解决方案。对于严重程度不成比例的重度继发性二尖瓣关闭不全，尽管已接受药物治疗及有指征时的CRT仍有症状的特定患者，经导管二尖瓣修复可降低住院及死亡率。筛选需要心脏团队，并比较反流严重程度、心室尺寸及肺动脉压力。心房颤动消融可改善症状，并在特定HFrEF人群中改善结局；控制心律在心动过速介导性心肌病中尤为重要。抗凝依据血栓栓塞风险决定。

体力活动与康复改善功能能力和生活质量；训练结合有氧、抗阻及呼吸训练，并根据血压、心律失常及器械调整；久坐少动加速肌病和衰弱。静脉铁剂可改善铁缺乏患者的症状及功能能力，并在特定情境中减少事件；促红细胞生成药物并非普遍适用的治疗。疫苗接种、戒烟、阻塞性睡眠呼吸暂停治疗及营养完善整体照护。非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可使该表型恶化。对于以中枢性呼吸暂停为主的HFrEF，不推荐自适应伺服通气；而当睡眠呼吸障碍以阻塞性为主时，可考虑采用以改善睡眠质量、生活质量及症状。

住院后的患者需要快速滴定及随访。每次就诊检查症状、容量、血压、心率、肾脏、血钾及依从性；应在不牺牲基础药物类别完整性的前提下追求目标剂量。反复住院、使用正性肌力药、低血压、器官功能障碍及难治性淤血需要转诊评估LVAD或心脏移植。心肺运动试验、血流动力学、衰弱、支持条件及禁忌证构成筛选内容；逆向重构改善预后，但瘢痕和基因型使风险持续存在。姑息照护、症状控制及预先规划应在终末期之前纳入管理。

并发症

急性恶化可表现为淤血、肺水肿或休克；治疗后的残余淤血可预测再入院；有效治疗反应期间肌酐中度变化并不自动等同于肾小管损伤。心肾综合征结合静脉压、低灌注及肾脏病的作用；高钾血症及肾功能衰竭常使治疗减量。调整非甾体抗炎药与补充剂使用、纠正脱水并进行监测，可避免不必要的永久停药。低钠血症、低钾血症、低镁血症及碱中毒源于疾病和利尿剂，并促进心律失常、无力及意识混乱；纠正须针对机制并循序渐进。

室性心动过速及心室颤动引起猝死；心动过缓、传导阻滞及心房颤动使心排血量恶化。瘢痕、缺血、遗传因素及肾上腺素能激活决定风险，而射血分数仅部分反映这种风险。ICD恰当电击可挽救生命，但也提示病情进展；反复电击需要纠正病因、药物治疗及消融。不恰当电击降低生活质量，可通过程控及控制室上性心动过速减少。心室血栓及心房颤动增加栓塞；窦性心律的HFrEF在无其他原因时无抗凝指征。造影增强成像或磁共振可明确疑似心尖血栓。

继发性二尖瓣关闭不全增加心房容积与压力，而三尖瓣关闭不全反映并加重右心淤血；右心室功能障碍是强烈的预后信号，并限制对通气、LVAD及前负荷变化的耐受。毛细血管后性肺动脉高压可继发毛细血管前性成分，增加右心后负荷。特异性肺血管扩张剂并非左心疾病所致肺动脉高压的常规治疗，且可能加重水肿；内脏淤血及肠道水肿促进吸收不良；肝淤血引起胆汁淤积，并在晚期造成凝血障碍。缺氧性肝炎出现在休克中，提示病情极重。

铁缺乏、贫血、肌少症及恶病质降低功能能力、免疫力及治疗资格。若淤血和炎症仍然活跃，单纯补充热量无法纠正恶病质；需要治疗原发疾病、提供营养及适宜活动。衰弱、抑郁及认知下降降低依从性和自主能力。多重用药与体位性低血压增加跌倒，因此停用有效药物之前，须先审查无预后获益药物。性功能障碍及工作受限是经常被忽视的重要结局；康复和明确沟通可改善生活质量及参与程度。

转为HFimpEF是有利结局，但并不保证治愈；复发可发生于停药、妊娠、饮酒、心律失常或新发缺血之后；复查和治疗必须继续。进展至晚期心力衰竭表现为住院、利尿剂需求增加、低血压、低心排血量及多器官损伤；转诊延迟会减少选择并增加对正性肌力药的依赖。决定ICD、操作及治疗是否与病情相称时，应考虑泵功能衰竭、心律失常或非心血管原因所致死亡。共同决策及预先规划使照护始终与目标一致。

参考文献
1. Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure (2026). J Am Coll Cardiol. Published online June 29, 2026. doi:10.1016/j.jacc.2026.05.036.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
3. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421.
4. Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2024;83(15):1444-1488.
5. Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Bhatt DL, Solomon SD, Libby P, Braunwald E, editors. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 13th ed. Elsevier; 2026.
6. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004.
7. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.
8. Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424.
9. Zannad F, McMurray JJV, Krum H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364(1):11-21.
10. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341(10):709-717.
11. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure. Lancet. 1999;353(9169):2001-2007.
12. Packer M, Coats AJS, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344(22):1651-1658.
13. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT). Lancet. 2010;376(9744):875-885.
14. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med. 2004;351(20):2049-2057.
15. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
16. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352(3):225-237.
17. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med. 2009;361(14):1329-1338.
18. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med. 2018;379(24):2307-2318.
19. Halliday BP, Wassall R, Lota AS, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF). Lancet. 2019;393(10166):61-73.
20. Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016;374(16):1511-1520.