射血分数改善型心力衰竭

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

射血分数改善型心力衰竭，简称HFimpEF，指既往左心室射血分数降低，在治疗或去除病因后收缩功能显著改善的患者。更新后的定义要求既往存在HFrEF、射血分数升高至少10个百分点，且后续测量超过40%；因此，有记录的病史是诊断的一部分，不能由一次超声心动图替代。该术语描述一种生物学变化轨迹，并非新的心脏病，也不意味着确定治愈。即使百分比进入正常范围，心腔容积、充盈压、应变、收缩储备、瘢痕及分子特征仍可能异常；症状、利钠肽及心律失常风险并不必然呈相同变化。与新发HFrEF或新发HFpEF的区分具有关键临床意义。既往来自HFrEF、目前射血分数为50%的患者，与从未发生过收缩功能障碍但测得相同数值者，在病因、治疗及预后方面仍有不同含义。

改善常源于神经体液治疗、再同步化治疗，或纠正缺血、瓣膜病、心动过速、毒性及炎症所产生的逆向重构。非缺血性、病程较短、扩张较轻及纤维化较少的类型，改善概率更高，但没有任何特征能保证永久稳定。缓解可持续多年，也可在感染、妊娠、心律失常、高血压、心脏毒性暴露或减少治疗后中断。TRED-HF研究证实，已恢复的扩张型心肌病患者逐步停药后复发率较高，为继续改善疾病进程治疗的推荐提供了依据。目标并非仅维持射血分数。还须管理病因、心律、生物标志物、心腔容积、瓣膜、右心功能、功能能力及并发症，因为即使无症状，残余风险仍然存在。

病因、发病机制与病理生理

可逆性较高的病因包括心动过速性心肌病、高早搏负荷所致功能障碍、已消退的心肌炎、围产期心肌病、酒精或药物毒性，以及已纠正的不同步。控制心律失常后可迅速恢复，但潜在的心律失常性心肌病或瘢痕，可解释为何心律稳定后仍会复发。遗传性扩张型心肌病的可逆性取决于基因型及背景。TTN变异可与显著恢复相关，而核纤层蛋白病、桥粒相关疾病及FLNC或RBM20变异，仍保有与射血分数不成比例的心律失常风险；遗传结果会改变监测及除颤器决策。缺血性心脏病中，顿抑或冬眠心肌可在血运重建后恢复，而透壁性瘢痕限制重构逆转；整体射血分数可因存活节段代偿而改善，却未消除室性心动过速的病理基础。

ARNI、ACE抑制剂或沙坦类药物降低后负荷及促纤维化信号；β受体阻滞剂减轻儿茶酚胺毒性及耗氧；盐皮质激素受体拮抗剂和SGLT2抑制剂作用于肾脏、容量、炎症及代谢。联合效应减少收缩末期容积和室壁应力，促进重构逆转，超越单纯增强心肌收缩力的作用。再同步化治疗纠正不均一激动、提高效率，并可在左束支传导阻滞患者中产生极佳反应，尤其是在女性、非缺血性病因及瘢痕较少者中。然而，超反应者仍存在当初需要CRT的病理基础，并依赖有效起搏；纠正原发性或继发性瓣膜关闭不全可减少超负荷，但术后射血分数取决于负荷条件。二尖瓣关闭不全中，最初的射血分数下降可能反映低阻抗射血通路消失，而非新损伤。

表面上的恢复可能受测量变异影响。图像质量、Simpson法、超声造影、心律、血压及容量状态，可造成数个百分点差异；从38%升至42%并不必然等于生物学变化。连续测量应采用相同技术，必要时使用三维超声心动图或磁共振；射血分数是射出血量与舒张末期容积之比。它可因心室缩小、每搏量增加或前后负荷改变而升高；因此应比较经指数化的心腔容积、心排血量、应变及瓣膜关闭不全。患者可达到射血分数正常化，但纵向应变仍降低、运动储备仍不足且充盈压仍高；此时，即使满足HFimpEF定义，临床表型仍可有症状。

缓解的生物学过程包括机械应力、神经激素及胎儿型基因转录减少，但细胞外基质、能量代谢及免疫并不总能恢复正常。间质性和替代性纤维化构成损伤记忆，使应激再现时易于再次扩张。扩张型心肌病中，停药后早期心率及血压升高，可先于利钠肽升高和射血分数下降。因此，复发是一个动态过程，临床及影像信号可能比BNP更早出现。半乳糖凝集素、肌钙蛋白或利钠肽持续升高，不能单独定义复发，但提示风险；结合磁共振显示的瘢痕、基因型、残余心腔容积及生物标志物变化，可提供更可靠的评估。

变化轨迹并非单向。部分患者从HFrEF转为HFimpEF后又回到HFrEF；另一些患者随心律及负荷变化，在40-50%区间内波动。每次有意义的变化都需区分真正复发、技术误差及血流动力学状态的一过性改变；心房颤动可在心率快时降低射血分数，并使逐搏测量不稳定。即使没有持续心动过速，心房颤动负荷增加也可提示缓解状态丧失；装置及长程监测对经筛选的病例有帮助。妊娠、全身感染、重度贫血、甲状腺功能紊乱及心脏毒性药物，可超出有限储备；既往改善并不消除预防和治疗这些第二次打击的需要。

心律失常风险随逆向重构而下降，但不会消失。缺血性或非缺血性瘢痕、高风险变异、既往心动过速及持续可诱发性，可能使保护性治疗指征持续存在；仅凭当前射血分数不足以决定移除ICD或不予更换。右心室可随肺循环压力下降而同步改善，但晚期损伤或三尖瓣病变可持续；双心室恢复不一致可解释左心恢复后仍存在的水肿和功能受限。肾脏、肌肉及血管系统可能保留慢性阶段的后果。衰弱和体能下降需要专门康复，不会随着超声心动图改善而自动消退。

临床表现

许多患者转为无症状，或NYHA分级改善；端坐呼吸及水肿消失反映充盈压降低，而功能能力恢复也取决于肌肉、心率调节及合并症。临床缓解应通过功能状态病史记录，不能仅从射血分数推断。残余呼吸困难可源于淤血、变时性功能不全、缺血、肺部疾病、贫血、肥胖或叠加HFpEF；自动解释为“心力衰竭仍处于活动状态”会带来过度利尿风险；相反的判断则可能忽视充盈压升高。步行试验及心肺运动试验可量化功能限制，并部分区分心脏、通气及外周成分。即使射血分数已恢复，峰值VO2降低仍有预后意义。

复发信号包括耐量下降、静息心率增加、血压升高、心悸、端坐呼吸、体重增加及水肿；症状体征可逐渐再现，并先于住院数周；自我监测计划有助于识别。新发心律失常或双心室起搏比例下降，可使病情迅速恶化。心悸、晕厥前兆、晕厥或ICD适当电击，需要紧急评估心脏电生理基础、电解质及缺血。缺血性心脏病或心肌炎后的胸痛，不能归因于缓解状态。缺血、炎症复发及非心源性病因应遵循不同诊断路径。

治疗期间无症状低血压可与良好灌注并存，不需要自动减量。相反，头晕、体位性症状、晕厥、少尿及皮肤发冷提示血流动力学不耐受，或其他需要纠正的原因，应从容量和非必需药物着手。心动过缓可源于β受体阻滞、窦房结疾病或起搏；持续心动过速提示感染、贫血、甲状腺功能亢进、心律失常或停药；心率变化常是失衡的早期指标。查体应评估颈静脉、第三心音、杂音、水肿及灌注；静息检查正常不能排除活动时压力异常。

对复发的恐惧、ICD电击、工作限制及对“恢复”一词的不确定理解，可能使生活质量持续受损。正确沟通应使用治疗控制下的缓解概念：认可改善，同时避免产生可以停止复查和治疗的预期。抑郁和焦虑影响依从性及活动。康复、心理支持及共同决策，有助于安全恢复运动、性生活及工作。围产期心肌病女性即使已恢复正常，后续妊娠仍可能复发；孕前咨询应综合射血分数、应变、储备、病史及个人偏好，不能将一次正常测量视为保证。

无淤血时通常可减少利尿剂剂量，但不意味着停用改善疾病进程的药物。痉挛、口渴及低血压可提示医源性低血容量；目标是以最低利尿剂剂量维持正常容量状态。腹水或孤立性水肿再现，可源于右心功能障碍、肾脏、肝脏或静脉功能不全；体征分布及静脉和心脏超声，可避免无选择地升级治疗。呼吸道感染、使用非甾体抗炎药及未服药是常见诱因，在将每个症状归因于结构性进展之前应先予排查。

检查与诊断

诊断至少需要两次可靠的射血分数评估，以及既往HFrEF的记录。应调取报告、原始图像及治疗时间线；仅写“既往心功能减退”，而没有数值及方法，并非总能应用正式标准。超声心动图测量射血分数、心腔容积、应变、心房、右心功能、肺动脉压力及瓣膜；连续比较须考虑心律、血压及容量，最好并列阅片。心内膜边界显示不足，或决策取决于几个百分点时，有超声造影或磁共振指征；磁共振还可补充瘢痕、水肿、浸润及血栓信息。

BNP或NT-proBNP可恢复正常，也可因心房、肾功能或充盈压因素持续升高，或在复发时升高；孤立数值的特异性有限；结合体重、心率及影像的个体变化趋势更有信息价值。肌钙蛋白持续升高提示正在发生的损伤或高风险病理基础，但须结合肾功能、缺血及心肌病解读。血常规、肌酐、电解质、肝功能、TSH、铁状态及血糖，可识别可逆病因并评估治疗安全性；心电图记录QRS、传导阻滞、心房颤动、异位搏动及瘢痕征象。心悸、怀疑心动过速性心肌病、早搏或遗传风险分层时，动态心电监测有帮助。

如原始病因一直被归为特发性，应重新评估。磁共振、冠状动脉解剖、家族史、遗传检测及暴露排查，可能改变预后；恢复并不能排除遗传性心肌病。有家族史、传导异常、心律失常、猝死、肌肉受累或无法解释的扩张表型时，尤其有遗传检测指征；结果需要遗传咨询及适当的级联筛查。心肌炎中，即使心功能正常，持续延迟强化仍可能使风险保留。活检并非缓解期常规检查，仅用于组织学能够改变治疗的情境。

纵向应变可能仍低，且可预测较差的稳定性，但受软件和负荷影响。新出现且可重复的应变降低可能先于射血分数下降，心脏毒性期间尤为如此；但不应依据小于可重复性限度的变化作出诊断。心肺运动试验评估综合储备、通气效率降低及心率调节能力。症状与其他资料不一致、工作或运动能力评估，以及判断患者是否虽射血百分比恢复却仍处于晚期阶段时，这项试验有用。运动超声心动图或有创血流动力学检查，可显示压力异常升高；这种生理状态可能是心肌病的残余表现，也可能是叠加HFpEF。

监测应根据病因和风险个体化。治疗调整或事件后，应检查临床状态、血压、肾功能和血钾；当结果可能改变管理时复查影像，而非采用所有人一致的僵硬时间表。ICD或CRT患者应检查心律失常、起搏比例、阈值、电池及淤血信号；双心室夺获丧失可能先于恶化，需要纠正心律失常、程控设置或电极导线问题。复发诊断综合射血分数下降、心腔容积增加、利钠肽加倍、症状或治疗需求。TRED-HF等研究的阈值有助于监测，但临床决策须考虑整体。

更换脉冲发生器时重新评估ICD较为复杂。既往适当治疗、瘢痕、基因型、年龄、合并症及恢复持续时间，比单一射血分数更有分量；共同决策还须考虑并发症和个人偏好。有反应者不应停止CRT，因为电活动纠正可能正是恢复的原因。关闭起搏可重新造成不同步及病情恶化。体育活动、妊娠及未来心脏毒性暴露需要专门评估；缓解并不自动允许在未经风险分层时承受高负荷暴露。

治疗与预后

核心原则是，即使改善后也维持HFrEF的改善预后治疗，除非存在真正禁忌证。ARNI或其他肾素-血管紧张素系统阻断、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂及SGLT2抑制剂，应以耐受剂量继续；缓解在很大程度上正是治疗本身的结果。TRED-HF显示，经筛选且表面已恢复的扩张型心肌病患者，停药后可早期复发。长期随访证实风险随时间持续，支持长期复查，以及即使患者已度过初期也保持谨慎。低血压、高钾血症或肾功能构成限制时，应先纠正低血容量和无获益药物、错开给药时间，并选择性减量；全面停减药物会使患者失去联合保护。

如患者持续处于正常容量状态，利尿剂并非必需。可在监测体重和症状下减量，而体重迅速回升应按商定计划处理；这一区分可避免混淆去淤血治疗和疾病本身的治疗。病因治疗应继续：心动过速性心肌病中的节律控制、戒酒或避免毒性物质、甲状腺管理、纠正缺血及瓣膜随访；去除诱因必须持久，因为再次暴露可能更快造成第二次功能障碍。肿瘤治疗心脏毒性中，心脏肿瘤学协作应平衡抗肿瘤治疗、心功能及生物标志物；恢复有时允许在保护措施下再次用药，但不能自动决定。

SGLT2抑制剂在射血分数升高后仍有使用依据及获益。DELIVER预设分析中，达格列净减少了既往射血分数降低、后来改善患者的事件，在维持治疗的逻辑之外提供了直接证据。对于既往HFrEF患者，不存在一个射血分数阈值，使ARNI、β受体阻滞剂或MRA突然变得无用；纵向病史优先于横断面的重新分类。耐受时仍以目标剂量为目标，但坚持所有药物类别，可能比执意维持单一药物高剂量更重要。血压、心率、肾功能、血钾及个人偏好指导优化。

有氧和抗阻运动可改善功能能力及肌肉量。方案应在稳定时开始，并根据心律失常、ICD、缺血及衰弱调整；射血分数恢复并不意味着需要长期休息。应处理血压、糖尿病、肥胖、呼吸暂停、吸烟及血脂；心血管预防可减少可能重新激活重构的新损伤。疫苗接种、药物核对，以及关于非甾体抗炎药、感染和脱水的指导，构成完整预防的一部分；自我管理并不意味着自行调整改善预后的治疗。

ICD和CRT应个体化评估；已植入的ICD不会因射血分数改善而移除；更换脉冲发生器时，应重新审视心律失常风险及预期获益。既往室性心动过速或广泛纤维化支持继续保护，而合并症及长期无事件可能改变选择；有反应者应继续再同步化治疗。如电池或电极导线问题要求操作，应明确考虑CRT在恢复中的因果作用。心房颤动或早搏消融，可在心律失常相关表型中维持缓解。操作成功并不能消除监测及治疗病理基础的需要。

平均而言，预后优于射血分数持续降低的HFrEF，住院和死亡较少，但仍劣于无心力衰竭者。结局取决于病因、病程、瘢痕、基因型、右心功能、生物标志物、心律失常及治疗完整性；复发预测因素包括残余扩张较大、射血分数未完全正常化、应变异常、利钠肽升高、心房颤动、停药及新诱因。没有任何模型能支持普遍适用的安全停药；部分患者尽管暂时恢复，仍会进展为晚期心力衰竭。反复住院、药物不耐受、低血压或功能能力低，需要及时转诊，不能被一次孤立的良好测量所安慰。

并发症

特征性并发症是收缩功能障碍复发，起初可无症状，随后发展为淤血或低心排血量。治疗包括寻找诱因、恢复所有可耐受药物类别，以及纠正心律、缺血、血压或毒性，避免简单视为不可避免的失败。反复复发增加纤维化，并降低再次完全恢复的概率；因此及时识别是影响预后的因素。轻度但经确认的下降，如伴心腔容积或生物标志物增加，也可能具有临床意义；处理不必一定等到40%的阈值。

由于瘢痕或基因型，室性心律失常及猝死仍可能发生。即使射血分数正常化后，也可能发生ICD适当治疗，尽管绝对风险常较低；电解质、缺血及依从性是可干预因素。心房颤动、心房扑动及早搏既可为恶化原因，也可为其后果；心律失常负荷比偶然记录的心电图更有信息价值，可能需要装置或长程监测。核纤层蛋白病、结节病及用药后，传导阻滞和心动过缓具有重要意义。即使射血分数正常，晕厥也需要紧急评估。

感染或治疗调整期间可再次出现淤血、心肾综合征及电解质紊乱。肌酐升高须结合灌注和容量解读；没有计划地同时停用RAASi、MRA及SGLT2抑制剂，可能促成治疗逐步失去优化的恶性循环。高钾血症需要审视饮食、补充剂、非甾体抗炎药、肾功能，以及适宜时使用钾结合剂的可能性，以保留有益治疗。利尿剂所致低钾血症及低镁血症增加心律失常风险；低血容量则是相反的并发症，尤其是在利尿剂需求降低后。体位性症状及肾损伤，需要有针对性地调整去淤血治疗。

二尖瓣或三尖瓣关闭不全可持续存在，或随扩张再次出现；严重程度应在可比较的条件下测量，因为利尿后暂时减轻并不等于结构性问题解决。右心功能障碍及肺动脉高压可成为主导表型，即使左心恢复良好，仍可造成水肿、腹水及肝淤血；残余右心室功能状态是结局的重要决定因素。恢复后心室血栓及栓塞的可能性较低，但抗凝仍遵循特定适应证，不能在未重新评估血栓、心房颤动或其他原因前停用。

妊娠可使围产期心肌病复发，且部分药物具有胎儿毒性。规划妊娠需专科咨询、提前调整治疗，并在妊娠及产褥期监测；孕前心功能正常化降低风险，但不能消除风险。新的化疗、酒精或兴奋剂滥用及心肌感染，可重新激活损伤；HFimpEF病史必须始终记入医疗文件，避免被视为心功能从未异常者。“治愈”的沟通表述可间接造成焦虑、依从性下降及失访。教育和切实可行的监测计划，有助于保护已取得的成果。

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