慢性心力衰竭急性加重

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

慢性心力衰竭急性加重是已知心力衰竭综合征出现具有临床意义的恶化，以新发或加重的淤血、低灌注或两者并存为特征，且需要强化治疗。可在门诊、日间病房、急诊或住院期间处理：其定义并不要求必须使用静脉利尿剂，因为口服治疗的显著加强也属于具有预后意义的心力衰竭恶化事件。急性加重并非独立于慢性心力衰竭的另一种疾病，而是一种状态转变。患者在发生事件前的病程可包括体内钠逐渐蓄积、静脉血液快速重新分布、心功能恶化、依从性下降、感染、缺血、心律失常或肾功能恶化；通常有多种机制共同作用，且相当一部分病例找不到单一诱因。每次发作都应视为诊断和治疗的机会。如果仅消除水肿，而不明确病因、表型及治疗不充分之处，就会面临复发风险；有效的出院安排需要去淤血、病情稳定、过渡至口服治疗、引入改善预后的治疗及密切随访。

风险不会随着症状改善而终止。住院后的最初数周构成易损期，期间神经体液激活、肾脏异常、亚临床淤血、用药变化及衰弱仍然存在；死亡和再次住院集中发生于这一时期。临床评估应区分淤血与低灌注，并明确血压、心律、左心室及右心室功能、瓣膜、缺血及器官损伤。“暖湿”“冷湿”“冷干”和“暖干”分型有助于指导处理，但不能替代测量和连续复评。管理是动态的：应及早检查利尿反应、血压、尿量、尿钠、肌酐、电解质、氧合及灌注。最初数小时内的治疗惰性会延长淤血暴露；而缺乏监测的过度积极治疗则可造成低血容量、低血压及损伤。

病因、发病机制与病理生理

此次事件可由基础心脏病进展或可逆因素引起。心肌缺血及急性冠状动脉综合征降低收缩力、影响舒张松弛，并诱发二尖瓣关闭不全或心律失常；糖尿病患者、老年人及有心肌梗死病史者可无疼痛，因此必须结合临床背景解读心电图和肌钙蛋白。快速心房颤动缩短充盈时间并削弱心房收缩，而心动过缓及传导阻滞降低心排血量；室性心动过速或较高的早搏负荷可导致心律失常性心肌病。心律失常既可为淤血原因，也可为其后果，纠正心律失常并不能消除去淤血的需要。高血压危象及后负荷骤增可在数分钟内升高肺循环压力，尤其是在僵硬的心室中。因此，肺水肿可能主要反映血液重新分布，而非总体大量潴留，此时体重几乎不变，血压却很高。

呼吸道、尿路或全身感染会增加需求、心率及血管通透性，并可抑制心肌。老年患者可能无发热；脓毒症可同时造成血管扩张、心功能障碍及补液需求，因此需要有别于单纯强化利尿的策略。急性或慢性贫血、甲状腺毒症、重度甲状腺功能减退、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病急性加重及呼吸衰竭，可增加心脏负荷或模拟心力衰竭急性加重。不能仅因心脏病患者BNP升高，就将其病情归因于心力衰竭。急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全、心内膜炎、人工瓣膜血栓形成、腱索断裂、人工瓣膜功能障碍及重度三尖瓣关闭不全，均属于机械性诱发因素；新发杂音、溶血、突发肺水肿或病情不稳定，需要紧急影像检查及介入治疗评估。

非甾体抗炎药、糖皮质激素、噻唑烷二酮类、某些钙通道阻滞剂及肿瘤治疗，可促进潴留、高血压或心肌功能障碍。停用利尿剂或改善预后的药物、处方错误及不依从，可能源于费用、不良反应、理解不足、认知障碍或抑郁，不能简化为患者的过错。钠或液体摄入过多可参与其中，但在代偿良好的疾病中，很少能单独解释严重事件。相反，呕吐、腹泻和高温可造成低血容量、肾功能不全及药物清除减少，形成不会从进一步利尿中获益的“冷干”型状态。肾脏病进展、尿路梗阻及药物相互作用会改变排钠和血钾；肌酐升高可先于、伴随或发生于病情恶化之后，需要区分静脉淤血、低灌注、肾毒性及肾实质损伤。

钠潴留常在症状出现前开始，其机制包括近端及远端重吸收增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及灌注压降低。利尿制动现象与肾小管肥大削弱长期利尿剂的作用；肠壁水肿使口服药物的肠道吸收变得不稳定；淤血并不等同于血容量过多。内脏静脉收缩降低血管容纳能力，并使血液向胸腔转移；患者可在总容量变化不大时出现严重呼吸困难，也可在肺循环压力相对可耐受时出现大量水肿。表型决定血管扩张剂和利尿剂各自的相对作用；中心静脉压升高降低跨肾压差，引起间质水肿并削弱排钠反应。这种肾淤血解释了为何部分患者即使最初肌酐升高，进一步清除液体仍可改善肾功能。

低心排血量激活交感神经及激素介导的血管收缩，以牺牲外周灌注为代价维持血压。隐匿性低灌注可表现为血压看似正常，但肢端发冷、少尿、意识混乱或乳酸持续升高；单一血压阈值不能定义休克。右心室尤其易受栓塞、肺动脉高压、正压通气及容量超负荷影响。右心室扩张使室间隔移位、减少左心充盈并升高静脉压；在依赖前负荷的右心衰竭中，过度降低前负荷的治疗可进一步降低心排血量。炎症、氧化应激、心内膜下缺血及神经体液激活造成器官损伤。心力衰竭中的肌钙蛋白升高并不自动证明原发性心肌梗死，但提示心肌损伤及风险，需要寻找其机制。

利尿剂抵抗源于剂量不足、药物到达肾小管的量减少、低白蛋白血症、肾功能不全、远端适应、高钠负荷及灌注不良。早期排钠反应比单纯尿量更有信息价值，因为尿液可能主要排出游离水，而没有充分清除钠。低氯血症和代谢性碱中毒伴随持续利尿，并可增加重吸收；乙酰唑胺作用于近端肾小管，在ADVOR试验中提高了容量超负荷患者成功去淤血的比例。有效并不意味着无需筛选患者或监测酸碱状态。超滤可受控地清除钠和水，但CARRESS-HF显示，在心肾综合征患者中，其肾脏结局劣于阶梯式药物治疗策略。其作用仍限于经筛选的难治性病例，不应作为常规早期替代治疗。

临床表现

典型恶化包括呼吸困难加重、端坐呼吸、夜间醒来、运动耐量下降、水肿及体重增加。症状可在数天内进展，也可在数小时内出现；发展速度有助于判断逐渐潴留、重新分布、缺血事件、心律失常或机械性病变。腹胀、恶心、早饱及右上腹痛提示内脏和肝淤血。食欲下降及组织丢失可能掩盖液体增加，使体重带来虚假的安心。易疲劳、嗜睡、意识混乱、少尿及肢端发冷提示心排血量下降；没有湿啰音并不能排除充盈压升高，尤其是在已有淋巴系统适应的慢性心力衰竭中。

“暖湿”型最常见，表现为淤血伴灌注保留；“冷湿”型表示淤血及低灌注并存，风险更高。“冷干”型可代表低血容量或无明显淤血的储备不足，而“暖干”型描述相对代偿状态。血压是区分治疗选择的重要因素。高血压提示具有接受血管扩张治疗的储备，并常伴血液重新分布；持续低血压可反映低心排血量、脓毒症、心律失常或药物作用过强；患者平时的血压比孤立阈值更有信息价值。心动过速、脉搏不规则、心动过缓、血氧饱和度降低、发热及呼吸急促，有助于识别诱发因素；呼吸频率是早期严重程度指标，常比主观感受更敏感。

颈静脉压和肝颈静脉回流征是静脉淤血的核心体征。水肿、腹水、肝大及积液支持这一临床表现，但肥胖会限制检查，静脉功能不全会干扰对水肿的判断；多模式评估可减少错误。湿啰音、超声B线及积液提示肺部水分增加，但也可源于间质性肺病或感染；新发杂音、第三心音、心尖搏动移位或第二心音肺动脉瓣成分亢进，提示瓣膜病、超负荷或肺动脉高压。严重征象包括静息时呼吸困难、辅助呼吸肌参与、发绀、精神状态改变、缺血性疼痛、晕厥、少尿、乳酸升高及休克。这些发现需要严密监护，并立即寻找可逆病因。

右心衰竭急性加重可表现为水肿、腹水和肝淤血，而肺部无淤血。重度三尖瓣关闭不全产生显著v波、肝脏搏动及低心排血量；有创通气可能加重右心后负荷，需要事先规划。老年患者有时以谵妄、跌倒、食欲不振及功能下降为主，而非呼吸困难。衰弱、认知障碍及多重用药增加非典型表现和医源性并发症风险；门诊病情恶化可能更隐匿：利尿剂剂量增加、步行减少、新发端坐呼吸或利钠肽升高。识别门诊患者的心力衰竭恶化有助于早期干预，且门诊发生并不会减轻其预后意义。

检查与诊断

首次评估应同步进行病情稳定处理和诊断。气道、呼吸、循环、精神状态、血氧饱和度、血压及灌注决定紧急程度；针对性病史应梳理时间经过、体重、利尿剂、依从性、疼痛、发热、心悸及用药。应在数分钟内完成心电图，寻找缺血、心律失常、传导阻滞及超负荷征象。推荐检测高敏肌钙蛋白，但动态升高必须结合症状、心电图及影像解读，以区分原发性或继发性心肌梗死、急性非缺血性心肌损伤及慢性心肌损伤。血常规、肌酐、血尿素氮、血钠、血钾、血氯、碳酸氢根、血糖、肝功能及尿液分析，有助于明确诱发因素和损伤。呼吸窘迫、低灌注或休克时有血气分析及乳酸检测指征，但并非每位稳定患者都必须检查。

在适当临床背景下，BNP或NT-proBNP低值使急性心力衰竭的可能性较低；高值并不特异，且受年龄、心房颤动、肾功能、栓塞及肥胖影响。与基线比较可增加其价值，但阈值不能替代临床诊断。胸部X线可识别淤血、水肿、积液、心脏增大及肺炎或气胸等其他诊断；X线正常不能排除充盈压升高，尤其是在早期或右心衰竭中。肺部超声以更高敏感性检出B线和积液，并可追踪反应；静脉及器官超声可描述体循环淤血；检查结果受技术和间质性疾病影响，须综合判断。

病情不稳定、新发杂音、怀疑机械并发症、休克或诊断不确定时，紧急超声心动图至关重要。它评估心室功能、瓣膜、心包、每搏量及肺动脉压力；事件发生期间的射血分数受负荷影响，不能据此抹去既往病史。床旁评估流出道、右心室及心包，可指导补液、血管扩张剂和正性肌力药的使用。在通气、三尖瓣关闭不全或腹内压升高时，单独依据腔静脉不能准确测量血容量。根据肺栓塞、主动脉、冠状动脉、瓣膜、心肌炎或其他病因的需要，选择CT血管成像、冠状动脉造影、经食管超声心动图或磁共振；高级检查不得延误救命治疗。

应及早通过每小时尿量、液体平衡，以及条件允许时静脉推注后的尿钠，测量利尿反应；最初数小时内反应不足，需要增加剂量或联合用药，而非被动等待至次日。每日体重有用，但受体重秤、饮食及不显性失水影响；出入量记录可能不准确；体格检查、症状、颈静脉、超声、肾功能及血液浓缩指标应相互印证，以判断去淤血情况。血细胞比容或白蛋白升高可提示血液浓缩，但不应作为孤立目标。如血压和尿量仍充足，残余淤血比肌酐的适度变化更重要。

右心导管检查不应常规进行，但休克、难治性低灌注、检查发现不一致、怀疑肺动脉高压或无治疗反应时有指征。肺毛细血管压、右心房压、心排血量及血管阻力可明确血流动力学状态；零点、楔压或耗氧量测量错误可导致危险决策。紧急冠状动脉造影由急性冠状动脉综合征、电活动或机械性不稳定及获益可能性指导。肌钙蛋白升高而无闭塞证据，并不自动构成急诊有创策略的依据。培养、C反应蛋白、降钙素原、TSH、D-二聚体及感染检测应有选择地开展；诱因诊断既要避免不加选择的成套检查，也要避免锚定于已知心力衰竭。

出院前须记录病因、体重、血压、心律、心功能、淤血、肌酐、电解质、铁状态及治疗；药物核对应识别暂时停用的药物，并确定何时重新开始；笼统写“到主管医师处复查”并非充分计划。稳定标准包括病因改善、无需静脉治疗、口服方案有效、氧合和灌注充足、能够行走及具备支持条件。可能无法达到完全正常的容量状态，但必须明确记录并处理残余淤血；既往住院、肾功能问题、低钠血症、低血压、衰弱及社会障碍会增加再入院风险。评分不能替代多维度评估，也不能替代数日内复诊的具体安排。

治疗与预后

氧疗适用于低氧血症，不应常规用于血氧饱和度正常者。肺水肿中，无创通气可减少呼吸功及插管需求，前提是患者能保护气道且无休克；有创通气需注意静脉回流下降及对右心室的影响。静脉袢利尿剂是淤血的核心治疗。初始剂量应考虑长期用药及肾功能；DOSE显示，大剂量策略产生更明显的症状缓解和利尿，同时肌酐一过性变化更多，而静脉推注与持续输注之间无实质性差异。最初数小时内应复评反应。如反应不足，应迅速将有效剂量加倍、增加给药频率，或联合另一肾单位节段作用的利尿剂，同时监测电解质、血压及肾功能。

在袢利尿剂基础上加用乙酰唑胺，可提高容量超负荷患者去淤血的成功概率，ADVOR即为例证；噻嗪类或美托拉宗阻断远端肾单位，对利尿剂抵抗有用。联合用药可引起低钠血症、低钾血症、碱中毒或肾功能恶化，不能自动采用；血压允许时，硝酸酯类血管扩张剂可降低前负荷和后负荷，尤其适用于高血压性肺水肿。常规使用尚未证实有预后获益，低血压、近期使用PDE5抑制剂及某些依赖前负荷的情况中禁用。由于呼吸抑制风险及与不良结局的关联，不应常规用阿片类药物治疗急性呼吸困难。托伐普坦可在经筛选的患者中纠正游离水过多及低钠血症，但EVEREST未证实其降低长期死亡率。

多巴酚丁胺或米力农等正性肌力药，仅用于伴低心排血量及血压不足的低灌注，作为通向恢复、决策、循环辅助或姑息治疗的过渡。它们增加心律失常及耗氧；选择取决于血压、β受体阻滞治疗、肾功能及肺血管阻力；在伴低血压的心源性休克中，去甲肾上腺素通常是初始血管升压药，应滴定至维持灌注所需的最低剂量。血压升高并不保证心排血量充足，还可能增加后负荷；乳酸、尿量及精神状态用于判断反应。临时机械支持需根据病因、受累心室、可恢复性及治疗目标筛选患者。ECLS-SHOCK中，心肌梗死后休克常规早期使用ECLS未改善生存，且增加并发症，强调了表型评估的必要性。

应同步治疗诱发因素：适宜的心肌梗死病例进行血运重建、心律失常性不稳定时复律、感染时使用抗菌药物、机械性病变时干预、栓塞时抗凝，并纠正内分泌或血液学异常。单纯去淤血不能解决持续存在的病因。不应自动停用长期改善预后的药物。如灌注和血压允许，应维持β受体阻滞剂；RAASi/ARNI及MRA在休克、高钾血症或严重肾损伤时可能需要暂停，但应尽早恢复。SGLT2抑制剂可在住院期间病情稳定后开始；EMPULSE支持其早期临床获益不受射血分数影响。需评估eGFR、酮症酸中毒、禁食及感染，并制定急性疾病期间暂时停药规则的执行计划。

HFrEF患者应尽可能在出院前开始或优化ARNI或RAASi、β受体阻滞剂、MRA及SGLT2抑制剂。PIONEER-HF证实了病情稳定后使用沙库巴曲缬沙坦的可行性；住院是克服治疗惰性的机会，而非推迟所有治疗的理由。STRONG-HF显示，在经筛选且病情稳定的患者中，采用快速滴定和早期复诊的高强度照护路径，可减少死亡或再入院。这并不意味着不加区分地提高每种药物剂量：血压、心率、血钾、肾功能及淤血决定实施顺序。射血分数至少为40%的患者，SGLT2抑制剂是基础治疗；根据FINEARTS-HF，非奈利酮可减少事件。病情稳定后应处理肥胖、心房颤动、高血压及特定表型。

住院后缺铁患者使用静脉铁剂，可减少心力衰竭事件并改善功能状态，但各研究的制剂及终点不同。诊断依据铁蛋白和转铁蛋白饱和度；单凭血红蛋白不能识别缺铁。对于住院期间活动受限、未接受抗凝且出血风险可接受的患者，应进行血栓预防。营养、早期活动、谵妄预防及物理治疗可减少医源性功能下降；出院安排需要参考体重、经过观察确认的口服剂量、症状体征指导、肌酐和血钾复查、复诊预约及联系方式。一周内随访，衰弱患者应更早，可纠正再次淤血并滴定药物。

预后取决于事件严重程度、病因、反应、右心功能、肾功能、血钠、血压、肌钙蛋白、利钠肽及衰弱。在院外治疗的恶化并非良性；反复事件提示向晚期疾病发展的病程；住院期间如出现需要正性肌力药、低血压、难治性淤血、器官功能障碍或药物不耐受，应启动高级治疗评估。等到出现不可逆休克，会降低接受心脏移植或循环辅助的资格。病因治疗及高级治疗不适宜时，姑息治疗和预先照护规划可改善症状控制及照护与患者意愿的一致性；应尽可能在危机之外讨论患者对再次住院、心肺复苏和装置治疗的偏好。

并发症

急性加重期间的急性肾损伤可源于淤血、低灌注、脓毒症、肾毒性物质或过度清除液体。心肾综合征需要正确解读：伴排钠及临床改善的肌酐适度升高，与少尿、低血压及病理性尿沉渣不同。游离水过多导致的低钠血症提示血管加压素水平高及病情严重；低钾血症和低镁血症增加心律失常，而高钾血症限制RAASi使用；快速纠正血钠会带来神经损伤风险，必须遵循安全速度。肝淤血及缺氧性肝炎改变胆红素、INR及氨基转移酶；内脏低灌注易引起肠麻痹、肠缺血及吸收不良，休克时尤其如此。

肺水肿、呼吸衰竭及需要通气支持的过程，可并发肺炎、气压伤及获得性无力；正压通气减轻左心淤血，但可能减少静脉回流并恶化右心功能。心房颤动、室性心动过速、心动过缓及心脏停搏需要纠正缺血、氧合和电解质异常。即使病情稳定后也可发生猝死；应在优化治疗及适当等待期后重新评估ICD指征，避免在可能可逆的功能障碍期间自动植入。活动受限和心房颤动会增加静脉血栓栓塞及卒中。抗凝须综合权衡肾功能、肝功能、操作及出血，不能将孤立存在的心力衰竭作为适应证。

医源性低血压可源于利尿剂、血管扩张剂、镇静药及通气作用叠加。处理时需识别容量、心排血量及血管麻痹各自的影响；淤血患者不加选择地快速补液，可能加重水肿及右心功能障碍。持续利尿剂抵抗使患者面临药物治疗升级、反复就诊及电解质异常。在判定为难治性之前，应核实剂量、吸收、钠负荷、干扰药物、腹内压及肾功能。超滤、正性肌力药及机械支持可引起出血性、感染性、血管性和肾脏并发症。每次升级治疗都必须有明确目标及停止标准。

谵妄、跌倒、活动受限、压力性损伤及肌肉丢失在老年人中常见。住院相关衰弱可能使一个血流动力学问题已解决的事件，转变为永久性自主能力丧失；活动、睡眠、感觉辅助器具及营养都是临床干预，并非附属措施。治疗衔接错误、重复用药、未恢复药物及缺乏随访，会造成可预防事件；出院文件须解释调整、原因及复查安排，并协调心脏科医师、全科医疗和社区卫生服务。抑郁、焦虑及对呼吸困难的恐惧可降低依从性和活动量；照护者支持及书面行动计划可提高及早识别和处理恶化的能力。

反复急性加重会加速多器官损伤、肌少症及恶病质，并可提示晚期心力衰竭。利尿剂剂量不断增加、一年内多次住院、低血压、低钠血症、右心功能障碍及治疗不耐受，是专科转诊信号；缺乏明显诱因可能反映心脏病的自然进展或未识别的淤血。此时，在认定不存在可干预病因之前，应重新考虑缺血、瓣膜、淀粉样变性、心律失常、装置及依从性。最重要的并发症是出院准备不充分：症状改善但仍有残余容量负荷、治疗未优化且无复查；预防再次急性加重应在此次发作期间开始，而非等到下次复诊。

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