射血分数轻度降低型心力衰竭

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

根据ESC 2026分类，在存在症状或体征，以及能够解释该综合征的心脏异常时，左心室射血分数介于41%至49%的心力衰竭归入HFrEF。这一分类并不意味着疾病“轻微”：即使射血分数仅适度低于正常，淤血、右心功能障碍、功能受限、住院及死亡仍可十分显著。LVEF为41-49%的HFrEF位于HFrEF疾病谱中射血分数较高的部分，在生物学上与HFpEF连续。接近下限时，心室扩张、缺血及对HFrEF典型神经体液治疗的反应更常见；接近上限时，高龄、高血压、肥胖、心房颤动及多系统表型增多。单一阈值无法涵盖这种异质性；分类必须始终包含变化轨迹。射血分数从30%升至45%的患者属于射血分数改善型心力衰竭，仍有维持HFrEF治疗的指征；从60%降至45%者可能存在缺血性、瓣膜性或心肌病变进展。两者测量值均为45%，但机制、风险及治疗并不相同。

射血分数存在观察者间及观察者内变异，并取决于负荷状态。数值在40%或50%附近波动时，应复核图像、方法、心腔容积及既往测量，避免因几个百分点且生物学真实性不确定的差异而改变整个策略。纳入射血分数超过40%的整个疾病谱的试验，丰富了治疗证据；SGLT2抑制剂具有稳健获益；非奈利酮减少了射血分数至少为40%患者的恶化事件。即使在LVEF为41-49%的区间，ARNI或ACE抑制剂/ARB、盐皮质激素受体拮抗剂及β受体阻滞剂也属于HFrEF基础治疗；治疗仍由淤血、病因及合并症指导，而非仅由射血分数决定。缺血、高血压、瓣膜病、心律失常、肾脏病、肥胖、缺铁及缺乏活动，均须像特异性药物治疗一样得到精确处理。

HFmrEF这一名称替代了此前的“中间范围”表述，明确它并非简单的剩余分组，而是具有自身证据的区间。推荐意见已从事后分析的外推，发展到覆盖射血分数超过40%人群的前瞻性试验，尽管数量仍少于HFrEF。接近阈值的程度影响对某些药物类别产生反应的概率，但不能预测单个患者的获益。性别、心律、病因及既往射血分数与当前数值相互作用，亚组分析更多用于产生假设，而非划定僵硬的治疗边界。因此，关于这一表型的专论应避免两个相反错误：将每位患者都视为“近乎正常”的HFrEF，或一概视为HFpEF。正确策略是使用有直接证据的治疗、维持促成恢复的治疗，并增加病因性干预。

病因、发病机制与病理生理

心力衰竭患者的LVEF为41-49%，可代表收缩功能障碍早期、既往射血分数更低的HFrEF改善阶段，或既往HFpEF恶化。变化方向具有预后意义：治疗后改善通常比新出现的降低具有更好的结局，但风险仍高于无心力衰竭病史者。缺血性心脏病常见，尤其是在接近HFrEF的表型中。局限性心肌梗死、反复缺血、二尖瓣关闭不全及重构，可将射血分数降低至41-49%区间；当瘢痕及心肌存活性可能影响血运重建或心律失常风险时，应予明确。高血压和动脉僵硬增加后负荷、心肌肥厚及纤维化；最初呈向心性构型的心室，可先出现纵向收缩功能不全，随后射血分数降低，伴糖尿病、肾脏病或缺血时尤其如此。

主动脉瓣和二尖瓣病变可在干预前或干预后造成LVEF为41-49%的HFrEF。二尖瓣关闭不全中，部分每搏量排入心房，因此射血分数高估心肌功能；在这一背景下，“轻度降低”的射血分数可能意味着晚期功能障碍。遗传性心肌病、心肌炎、肿瘤治疗毒性、围产期心肌病及心动过速相关心肌病，可在恢复或进展过程中暂时停留于这一区间。磁共振、家族史及时间变化可识别病理基础。心房颤动既是原因，也是后果。心房收缩丧失和快速心室反应增加压力，而心房扩张及纤维化促进心律失常；存在心动过速介导成分时，节律控制可改善射血分数。

收缩力可有不同程度降低，而射血分数不能描述每搏量。扩张心室的射血分数为45%时，静息心排血量可能足够，但储备不足；小而僵硬的心室具有相同数值时，每搏射出的血量可能低且压力高。心腔容积、心肌形变及运动储备可区分这些表型。舒张与收缩功能障碍并存。松弛延缓、纤维化及僵硬增加心房压；纵向收缩减弱及心室-动脉耦联低效，限制心排血量增加；毛细血管后肺动脉高压、缺血或三尖瓣关闭不全可使右心功能恶化。体循环淤血及中心静脉压对肾脏、肝脏及预后的影响，独立于左心射血分数。

LVEF为41-49%的HFrEF中，神经体液激活处于中间水平，但并不均一。既往HFrEF患者仍保有对肾素-血管紧张素系统阻断、β受体阻滞及盐皮质激素受体拮抗敏感的生物学特征；肥胖和高血压表型则以炎症、僵硬及微血管功能障碍为主。SGLT2抑制剂在整个疾病谱中起效，可早期减少恶化；效应的连续性支持这样一种观点：射血分数是定量的效应修饰因素，而非明确的病理分界。非奈利酮以非甾体特性阻断盐皮质激素受体，在FINEARTS-HF中减少了恶化事件和心血管死亡的总数，主要通过减少心力衰竭事件实现。血钾及肾功能仍是安全性的决定因素。

淤血可由逐渐潴留或静脉血液重新分布引起。心室僵硬且伴高血压的表型中，轻微容量变化即可引起明显压力升高；扩张表型则以体内钠增加及功能性瓣膜关闭不全为主。肾脏对静脉压及肾小管激活作出反应；不会因为射血分数超过40%，利尿剂抵抗就变得不重要。去淤血不足增加再入院，而过度利尿限制治疗及灌注。肥胖、糖尿病、缺铁及骨骼肌病降低功能能力；因此运动不耐受源于心脏、血管、肺、肌肉及氧运输多个环节。

年龄和性别影响病因分布：女性和老年人更常有高血压、向心性构型及心房颤动，而冠状动脉疾病和瘢痕在男性中常见，但不存在绝对分界。即使无心外膜冠状动脉狭窄，微血管病也可损害冠状动脉储备及舒张松弛；心房功能至关重要。心房扩张和纤维化降低储血功能及收缩，促进心房性二尖瓣反流，并使充盈更依赖心率和心律；因此转为心房颤动可造成心功能骤降。毛细血管后肺动脉高压及血管重构增加右心负荷；进展为右心功能障碍时，临床表现可从以左心相关呼吸困难为主，转为体循环淤血、腹水及低心排血量。

临床表现

呼吸困难及运动耐量下降是主要表现。由于充盈压动态升高，患者可能仅在活动时有症状；端坐呼吸及夜间呼吸困难提示更明显的淤血。易疲劳可源于心排血量储备下降、变时性功能不全、β受体阻滞治疗、贫血、缺铁及体能下降；区分原因很重要，因为增加利尿剂不能纠正外周因素造成的受限。水肿、体重增加、颈静脉充盈征象、腹水及早饱，反映体循环静脉压力；即使左心射血分数仅轻度降低，右心淤血也可占主导。

表现随表型而异。缺血性患者可诉心绞痛并存在瘢痕；高血压患者可在血压升高时发生肺水肿；心房颤动患者可有心悸，或在失去原有心律后病情恶化。瓣膜杂音、第三心音、心尖搏动移位或第二心音肺动脉瓣成分亢进，可提示机制，但肥胖或代偿状态下体征可能不明显。NYHA分级描述功能受限，却不能区分表型。KCCQ、六分钟步行试验及心肺运动试验可更精确地量化影响及反应。

病情恶化可通过增加口服利尿剂、静脉治疗或住院处理；即使发生在院外，需要强化治疗也表明心力衰竭恶化，应启动诱因排查和治疗复核。感染、缺血、心律失常、高血压、致水肿药物及肾脏病进展是常见原因；可能找不到单一诱因，事件也可反映心脏病进展。血压有助于区分血管储备尚存的淤血与低心排血量。肢端发冷、少尿及精神状态改变提示低灌注，不能因射血分数高于40%而轻视。

既往数值可揭示HFimpEF。患者从25%改善至45%后可能无症状，但停药会促进复发；从60%降至45%者则需要寻找新病因。测量变异可能人为地使患者在分类间移动。症状、心腔容积及变化轨迹可避免每次超声心动图都产生并不真实的诊断变化。衰弱、抑郁、肥胖及肺部疾病会改变症状感知；诊断既不能将一切归因于射血分数，也不能因存在合并症而否认心力衰竭。

即使体征不多，生活质量也可能严重受损；KCCQ记录症状频率、功能限制、自我效能及生活质量，使射血分数和生物标志物未捕捉到的变化可见。六分钟步行试验受动机、骨关节病及肥胖影响，但可衡量日常功能；心肺运动试验可区分心率反应、通气、心排血量及外周成分。试验与NYHA分级不一致时，需要解释，而非排除其中一项数据。梳理住院和急诊就诊史时，应包括在门诊接受静脉利尿剂的事件；恶化轨迹是风险指标，即使超声心动图数值不变，也可能构成强化治疗的依据。

检查与诊断

诊断需要临床表现及心脏异常的证据。BNP或NT-proBNP、心电图及超声心动图是核心；利钠肽低值降低诊断可能性，但肥胖可抑制其水平，治疗或正常容量状态也可使其降低。超声心动图须以可靠方法确认41-49%的射血分数，并描述心腔容积、应变、右心功能、瓣膜、心房及压力。如图像质量差，超声造影、三维技术或磁共振可避免在心内膜显示不清时进行分类；应与既往检查比较。处于测量变异范围内的几个百分点绝对变化，并不能证明进展或恢复；幅度较大且与心腔容积和临床相符的变化更可信。

心电图用于寻找心肌梗死、肥厚、传导阻滞及心律失常。QRS增宽可提示不同步，但CRT标准指征主要涉及射血分数更低的患者；频繁起搏可参与功能障碍，需要专科评估。血常规、肾功能、电解质、肝功能、血糖、HbA1c、TSH、铁蛋白及转铁蛋白饱和度，可识别病因和合并症；白蛋白/肌酐比值可改善心肾风险分层。应激、缺血、肾功能问题或浸润可使肌钙蛋白长期升高；出现急性动态变化时，需要按冠状动脉综合征路径评估，避免混淆心肌损伤与原发性心肌梗死。

心脏磁共振测量射血分数和心腔容积，并识别缺血性瘢痕、心肌炎、结节病、淀粉样变性及铁沉积；即使射血分数未达到ICD标准阈值，延迟强化仍可提示心律失常风险。冠状动脉评估取决于患病可能性、症状及是否可能改变治疗。新出现射血分数降低的患者应考虑缺血；仅有钙化并不能证明因果关系。怀疑心肌病时有遗传检测及家族筛查指征。传导异常、猝死家族史及肌肉或皮肤表型会增加怀疑。

对于呼吸困难且各项资料不一致的患者，需要将真正的LVEF为41-49%、现归为HFrEF的心力衰竭，与肺部疾病、贫血、肥胖及体能下降区分。心肺运动试验可量化其机制；静息数值正常时，负荷超声心动图或运动导管检查可显示压力的动态变化；右心导管检查仅用于诊断不确定、症状严重、肺动脉高压或高级治疗评估。肺毛细血管压、心排血量及血管阻力可区分毛细血管后型、毛细血管前型及混合型；诊断须识别可治疗的相似表型，包括淀粉样变性、肥厚型心肌病、心包缩窄、瓣膜病及高心排血量状态。

纵向评估包括NYHA、KCCQ、体重、血压、心律、肾功能、血钾及治疗；当结果可能改变分类或管理时复查超声心动图，而非遵循僵硬的时间表。临床记录应注明LVEF为41-49%的HFrEF、当前数值、既往数值、病因、淤血、右心功能及合并症；这种精确性可避免对不同变化轨迹自动采用相同治疗。按现行分类，射血分数40%通常属于HFrEF，50%属于HFpEF；但治疗决策应依据证据的连续性，而非拘泥于阈值形式。

射血分数量化须考虑异位搏动、心房颤动及血压变化。心律不齐时需选择有代表性的心动周期；心动过速或急性加重期间的测量值可能在稳定后改变；舒张末期容积有助于在射血比例相同的情况下区分扩张性及向心性构型。纵向应变可在射血分数降低前出现异常，有助于识别弥漫性损伤，但随负荷和软件而变化。心尖保留模式提示淀粉样变性，应启动专门诊断路径，而非替代确诊。射血分数接近关键决策阈值时，由经验丰富的检查中心复核或进行磁共振，可减少虚假重新分类；治疗选择不应依赖缺乏可重复性的一个小数位。

治疗与预后

利尿剂用于淤血，并滴定至正常容量状态。剂量和联合方案取决于肾功能及反应，而非射血分数类别；有效去淤血可改善症状并降低残余风险。达格列净和恩格列净可在LVEF为41-49%的整个区间内降低恶化风险。DELIVER及EMPEROR-Preserved纳入了射血分数超过40%的患者，在无糖尿病及既往射血分数已改善的患者中也显示一致获益；使用SGLT2抑制剂需进行有关生殖器感染、容量状态及正常血糖性酮症酸中毒的教育。初始eGFR下降并不必然表示损伤，须与低血容量区分。

FINEARTS-HF中，非奈利酮减少了射血分数至少为40%患者的恶化事件及心血管死亡总数。获益主要由心力衰竭事件减少驱动；高钾血症和肾功能要求进行监测，使用须符合现行批准范围及适应证。由于地区异质性，TOPCAT中的螺内酯数据较为复杂；目前，对于有症状的心力衰竭，无论射血分数如何，均推荐盐皮质激素受体拮抗剂。不应常规与另一种盐皮质激素受体拮抗剂联合。ARNI及ARB在较低射血分数时显示更大获益的信号。LVEF为41-49%的HFrEF中，ARNI或ACE抑制剂属于适宜患者的基础治疗，须评估血压、肾功能和血钾。

具有心力衰竭证据的β受体阻滞剂，即使在LVEF为41-49%时也属于HFrEF基础治疗，不取决于是否存在冠状动脉疾病、心房颤动或高血压。在心房颤动中，其主要作用是心室率及合并症管理，目标应个体化。根据耐受性和适应证，用ACE抑制剂或ARB替代ARNI时，它们属于LVEF为41-49%的HFrEF治疗中的肾素-血管紧张素系统阻断，此外还可能具有高血压、肾脏或缺血相关适应证。既往HFrEF后符合HFimpEF标准者，不应停用神经体液治疗。维立西呱、伊伐布雷定、肼屈嗪-硝酸酯及地高辛，并无仅基于LVEF为41-49%这一发现的一般适应证；但对于HFrEF病史、心律或其他特定情况可能有意义。

应控制高血压，同时避免体位性低血压。冠状动脉疾病及瓣膜病遵循各自指南；二尖瓣或主动脉瓣关闭不全中的射血分数降低可能是较晚信号，需要及时评估。心房颤动应根据风险抗凝，并进行心室率或节律控制。在心律失常介导的表型中，消融可改善心功能；若仅为两者并存，决策须考虑症状、持续时间及心房情况。糖尿病和肾脏病需要心肾治疗策略；肥胖通过营养、活动及适当治疗处理。GLP-1受体激动剂或双重激动剂的直接数据主要来自肥胖型HFpEF，须个体化使用。

体力活动、康复及纠正缺铁可改善功能能力和生活质量。过度限制钠或液体并非普遍适用；教育应教会患者识别再次淤血的征象及管理利尿剂。对于射血分数41-49%的患者，通常不能仅凭这一阈值在一级预防中使用ICD和CRT。既往室性心律失常、高风险基因型、结节病或起搏需求，可能构成独立指征。对于有住院史的经筛选患者，无论射血分数如何，肺动脉压力监测及多学科项目在融入能及时作出临床响应的路径时，可减少事件。

总体而言预后居于中间，但取决于变化轨迹。从HFrEF恢复者仍有风险，并从持续治疗中获益；从保留数值下降者可能有活动性疾病及不良预后。住院、淤血、右心功能障碍、肾功能问题、低钠血症、心房颤动及衰弱，比单一分类更能预测事件；因此连续复评是治疗的一部分。症状持续及反复恶化需要寻找病因，并可能需要高级治疗评估；射血分数超过40%不能排除严重泵功能不全、肺动脉高压或姑息治疗需求。

住院后，不应无故推迟开始SGLT2抑制剂或优化其他适当治疗；早期随访应检查容量、血压、肾功能和血钾，并恢复急性期暂停的治疗。多学科康复尤其适用于老年及心脏代谢性疾病患者，其功能受限往往来自多个器官。除有氧运动外，抗阻训练、平衡训练及营养有助于保留瘦体组织；姑息治疗并非仅用于射血分数极低者。即使LVEF为41-49%的HFrEF，难治性呼吸困难、反复住院及自主能力丧失，也构成症状控制和照护规划的依据，同时继续与病情及目标相称的治疗。

并发症

淤血性急性加重是最常见的并发症，可表现为肺水肿、全身水肿或低灌注；残余淤血增加再入院，需要核实口服剂量及随访安排。心肾综合征源于静脉压、既存肾脏病及药物；肌酐和血钾影响MRA及RAASi使用；去淤血或SGLT2抑制剂治疗期间的轻度升高，不能脱离容量和尿量解读。低钠血症、低钾或高钾血症及碱中毒，会增加心律失常、无力及意识混乱。联合利尿剂和盐皮质激素受体拮抗剂时，监测尤其重要。

心房颤动常见，会恶化充盈压、症状及血栓栓塞风险。存在缺血性或非缺血性瘢痕时，即使射血分数并非≤35%，也可发生室性心动过速；晕厥和心悸需要监测及影像检查。继发性二尖瓣和三尖瓣关闭不全会加重淤血及重构；右心功能可因肺动脉高压而恶化，并影响预后及治疗耐受性。血栓栓塞和卒中主要与心房颤动、血栓或其他抗凝适应证相关；窦性心律下LVEF为41-49%的HFrEF，不构成常规抗凝的依据。

肾脏、肝脏和肺部疾病既可体现靶器官受累，也可成为诱发因素。肝淤血产生胆汁淤积及腹水；严重低灌注引起缺氧性损伤，提示高风险。缺铁、贫血、肌少症及衰弱降低功能能力并增加住院；治疗须保护肌肉量及自主能力，避免将每次体重下降都视为利尿获益。抑郁和认知障碍影响依从性；简化治疗及照护者参与，是预防复发的一部分。

LVEF为41-49%的HFrEF已需要全面实施基础治疗；LVEF进一步下降表示疾病进展，要求在治疗后重新评估ICD/CRT指征。升至射血分数≥50%可能是恢复，也可能是测量变异；既往病史可避免错误地重新归类为新发HFpEF；停药及基因型或瘢痕持续存在，会促进恢复后复发。即使无症状，也应继续控制心律、血压及病因。反复住院、低血压、右心功能障碍及器官损伤可导致晚期疾病；应根据整体生理状态评估治疗选择，不能仅因数值为45%而排除。

功能性及心房性二尖瓣关闭不全可随扩张或心房颤动加重，并进一步升高肺循环压力；应在控制容量和血压后重新评估严重程度，因为血流动力学负荷改变表面上的反流程度。肾脏病进展可使利尿和盐皮质激素受体拮抗治疗更困难；维持治疗的策略包括调整干扰药物、密切监测及血钾管理。并非每次肌酐升高都等同于永久性毒性；死亡并非仅由心血管原因造成：感染、肿瘤、衰弱及肺部疾病也参与其中。因此，合并症的预防和治疗是影响预后的组成部分，而非相互独立的工作。

参考文献
1. Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure (2026). J Am Coll Cardiol. Published online June 29, 2026. doi:10.1016/j.jacc.2026.05.036.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
3. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639.
4. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421.
5. Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Bhatt DL, Solomon SD, Libby P, Braunwald E, editors. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 13th ed. Elsevier; 2026.
6. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098.
7. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461.
8. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2024;391(16):1475-1485.
9. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381(17):1609-1620.
10. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: CHARM-Preserved. Lancet. 2003;362(9386):777-781.
11. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370(15):1383-1392.
12. Cleland JGF, Bunting KV, Flather MD, et al. Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis. Eur Heart J. 2018;39(1):26-35.
13. Lam CSP, Solomon SD. The middle child in heart failure: heart failure with mid-range ejection fraction (40-50%). Eur J Heart Fail. 2014;16(10):1049-1055.
14. Butler J, Anker SD, Filippatos G, et al. Empagliflozin and health-related quality of life outcomes in patients with heart failure with preserved ejection fraction: EMPEROR-Preserved. Eur Heart J. 2022;43(13):1203-1212.
15. Solomon SD, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. Baseline characteristics of patients with HF with mildly reduced and preserved ejection fraction: DELIVER. Eur J Heart Fail. 2022;24(10):1896-1904.
16. Lund LH, Claggett B, Liu J, et al. Heart failure with mid-range ejection fraction in CHARM: characteristics, outcomes and effect of candesartan. Eur J Heart Fail. 2018;20(8):1230-1239.