射血分数保留型心力衰竭

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

射血分数保留型心力衰竭，即HFpEF，是一种具有心力衰竭症状或体征、左心室射血分数至少为50%，且证实存在导致充盈压升高或淤血的结构或功能异常的临床综合征。仅有呼吸困难与射血分数正常的组合并不足够：必须证明心源性机制，并区分肺部疾病、贫血、肥胖、体能下降及毛细血管前肺动脉高压。“保留”描述的是百分比，而非完整正常的心功能。纵向收缩、舒张松弛、顺应性、心率储备、心室-动脉耦联及右心功能，均可能严重受损；小心室可能射出正常比例的血液，但每搏量不足。HFpEF是一种多系统且表型异质的综合征。内脏型肥胖、高血压、糖尿病、肾脏病、心房颤动及衰老很常见，但淀粉样变性、肥厚型心肌病、瓣膜病、心包缩窄及高心排血量状态属于特定病因或相似表型疾病，需要各自的诊疗路径。

患病率随年龄和肥胖增加，女性中常见，但并非某一性别特有。疾病负担源于反复住院、严重功能受限及与肾脏、肺和肌肉的相互作用；死亡中非心血管原因占重要比例，但心力衰竭恶化风险仍高。治疗已不再局限于利尿剂；SGLT2抑制剂可在射血分数保留疾病谱中减少事件；非奈利酮减少了射血分数至少为40%患者的恶化负担。肥胖表型中，司美格鲁肽改善症状和功能能力，替尔泊肽减少了恶化事件，支持将肥胖治疗作为病因性干预；ACC 2026共识强调基于表型的管理。诊断须识别主导机制，治疗则结合去淤血、血压和心律控制、心脏代谢及肾脏病管理、运动，以及特定病因治疗。

病因、发病机制与病理生理

慢性高血压增加后负荷，促进向心性肥厚、纤维化及僵硬。同时存在的动脉僵硬加重收缩晚期负荷，使血压对轻微容量变化敏感；运动期间血管扩张不足会增加心脏做功和充盈压。衰老改变细胞外基质、肌联蛋白、内皮及β肾上腺素能储备，并增加合并症，但HFpEF不是年龄增长的必然后果。女性更常与向心性构型、血管僵硬和较小心腔相关，而男性可能有更多冠状动脉疾病；两者存在广泛重叠。糖尿病促进糖基化、脂毒性、线粒体及微血管功能障碍。肾脏病进一步增加钠负荷、贫血、炎症及尿毒症毒素，形成心肾相互作用循环。

内脏及心外膜脂肪增多并非简单的合并症。它增加血浆容量和需求、压迫心包、促进炎症和呼吸暂停、降低利钠肽，并改变肌肉；肥胖型HFpEF常表现为右心压力升高、心室相互依赖增强及不成比例的体力受限。心外膜脂肪组织可产生机械及旁分泌效应；相对于瘦体组织，血管内容量的增长超过所需。因此，有意减重可改善血流动力学和症状，而伴肌少症的非意愿性体重下降则不利。全身炎症和微血管功能障碍降低一氧化氮、蛋白激酶G的可用性及肌联蛋白磷酸化，增加心肌细胞僵硬；这一模型不能解释所有病例，但将合并症与纤维化联系起来。

舒张需要依赖ATP的主动松弛及被动顺应性。缺血和钙处理异常使松弛延缓；肥厚、肌联蛋白、胶原及浸润增加僵硬；心房压为维持充盈而升高，并传递至肺循环。许多患者静息压力正常，但运动时出现病理性升高；有限的舒张储备、心动过速及充盈时间缩短使表型显现；这解释了为何真实呼吸困难患者的基线检查可能无法定论。收缩功能并非真正正常：纵向应变和收缩储备可能降低，而射血分数因向心性构型和环向收缩贡献而保留。每搏量及最大心排血量常受限。

心房颤动反映压力及纤维化，但通过消除心房收缩和增加心率加重综合征；心房成为关键器官：顺应性、储血功能及心房肌病影响压力、二尖瓣反流及血栓栓塞风险。变时性功能不全使心排血量无法增加；相反，心率过快则缩短舒张期。β受体阻滞剂可用于特定适应证，但可能降低明显变时性功能不全患者的功能能力，需要个体化处理；心房性或心室性二尖瓣关闭不全及三尖瓣关闭不全增加压力和淤血。瓣膜病可为原发原因、后果或加重因素，须在适当负荷状态下量化。

肺循环压力长期升高引起血管重构，并可产生毛细血管后与毛细血管前混合性肺动脉高压。对后负荷敏感的右心室扩张并发生三尖瓣关闭不全；右心功能障碍是死亡及体循环淤血的主要决定因素之一。运动期间静脉回流和肺动脉压力增加；无法进一步募集的肺血管床不能容纳增加的心排血量。弥散异常及积液参与呼吸困难；外周血管扩张不足和动脉僵硬增加负荷。心室-动脉耦联有时在静息时看似保留，但活动时丧失储备。

骨骼肌可见毛细血管和线粒体密度降低、脂肪浸润及向糖酵解型肌纤维转变；这些异常导致外周氧提取不足及乳酸提前升高；即使舒张功能不变，训练也可改善功能能力。贫血和缺铁降低氧运输及代谢。肥胖和体能下降增加运动及通气的能量消耗，使呼吸困难成为多器官共同作用的结果；肾脏及内脏淤血激活潴留和炎症。即使心排血量正常，肾功能也可因静脉压而恶化，而利尿剂反应取决于肾小管适应。

ATTR淀粉样变性常表现为看似HFpEF，伴心壁增厚、腕管综合征、椎管狭窄、神经病变或低血压。AL淀粉样变性需要血液科紧急处理；只有按照经验证算法排除单克隆成分后，才可能无创诊断ATTR。肥厚型心肌病、Fabry病、结节病及血色病具有各自的治疗和风险。缩窄性心包炎模拟心肌僵硬，但表现为呼吸相关的心室相互依赖及胸腔内压力传递分离；心包切除术可能根治。主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、先天性心脏病及高心排血量状态，不能被笼统归入HFpEF标签；必须明确命名并治疗这些相似表型疾病。

临床表现

劳力性呼吸困难是主要症状，反映肺循环压力升高、心率反应不足、血管僵硬及外周异常。早期仅在高强度活动时出现；随着进展，日常活动乃至静息时也会出现症状。端坐呼吸、夜间呼吸困难及咳嗽提示更严重的淤血；高血压性肺水肿可因后负荷和血液重新分布迅速发生，而体重变化不大、心室未扩张。易疲劳和耐力下降可比呼吸困难更突出，尤其在变时性功能不全、肥胖、贫血及肌少症中。

水肿、体重增加、颈静脉怒张、腹水及早饱提示右心及体循环受累；慢性状态下可能没有湿啰音；超声B线可检出亚临床淤血，但并不特异指向心源性。心房颤动可表现为心悸或功能能力骤降，但老年人常无症状；快速心室反应诱发水肿；反应过慢或β受体阻滞过强则限制心排血量。心绞痛可源于心外膜冠状动脉疾病或微血管功能障碍。晕厥需要寻找主动脉瓣狭窄、心律失常、肺动脉高压、淀粉样变性或低血压，并非典型的良性症状。

查体可见高血压、肥胖、颈静脉充盈征象、第四心音、杂音或水肿。心尖搏动范围不扩大及无第三心音，不能排除该综合征；体位性血压对衰弱及多重用药患者很重要。淀粉样变性征象包括双侧腕管综合征、肱二头肌断裂、腰椎管狭窄、神经病变及低血压；巨舌和眶周紫癜更提示AL。肥厚表型可有动态杂音及家族史。肺动脉高压和右心功能障碍产生P2亢进、胸骨旁抬举性搏动、v波、肝脏搏动及腹水。

NYHA分级描述功能限制，但受肥胖和合并症影响；KCCQ量化症状频率、功能受限及生活质量；六分钟步行评估综合功能。肥胖表型中，减重可使KCCQ及步行距离获得具有临床意义的改善；心肺运动试验识别峰值VO2降低、通气效率下降、心率反应，有时还可识别外周限制。加做运动血流动力学检查可澄清疑难病例。衰弱和认知障碍可表现为跌倒、缺乏活动及自主能力丧失。应结合功能状态背景评估患者诉说的症状，而非仅依据超声心动图。

血压未控制、心房颤动、缺血、感染、非甾体抗炎药、肾功能问题或钠过多，可诱发急性加重；重新分布性淤血需要更关注后负荷，蓄积性淤血需要清除钠；两者常并存。门诊通过增加利尿剂处理的恶化也有预后意义。反复事件提示治疗不足、未识别的表型或右心及肾脏进展。休克较HFrEF少见，但可发生于心肌梗死、瓣膜关闭不全、晚期淀粉样变性或右心衰竭；射血分数保留并不保证心排血量充足。

检查与诊断

临床概率来自症状、相关因素及检查发现。心电图可显示肥厚、心房颤动、缺血或低电压；心电图正常不能排除HFpEF。BNP或NT-proBNP提供支持，但肥胖降低其水平，部分经血流动力学确诊的HFpEF患者数值可低于常用阈值。心房颤动、年龄和肾功能问题增加利钠肽，因此阈值及解读须结合背景；升高不能区分HFpEF、瓣膜病、肺动脉高压或淀粉样变性。血常规、肾功能、电解质、肝功能、血糖、HbA1c、TSH、铁状态及尿液检查用于寻找类似疾病和合并症。肌钙蛋白持续升高提示风险，并可能提示缺血或浸润。

超声心动图记录射血分数≥50%，并寻找肥厚、心房扩张、e’降低、E/e’升高、肺动脉压力、瓣膜及右心功能异常；单个舒张参数的准确性均不足；多参数整合至关重要。纵向应变降低提示亚临床收缩功能障碍，如表现为心尖保留可提示淀粉样变性，但该模式并非特异性确诊征象。除心房颤动或瓣膜病影响外，心房容积反映长期压力暴露；舒张功能负荷试验评估运动时E/e’、三尖瓣反流速度及功能能力。图像和心率可限制其可靠性，中间结果需要血流动力学检查。

H2FPEF评分采用肥胖、接受治疗的高血压、心房颤动、肺动脉压力、年龄及E/e’；HFA-PEFF整合功能、形态及生物标志物三个领域。它们是概率工具，而非定义，且可能包含随治疗或人群变化的特征；高概率支持诊断，低概率提示其他诊断，中等概率需要功能试验。不能用评分来避免排查淀粉样变性或瓣膜病；运动右心导管检查是疑难病例的参照方法：运动时肺毛细血管压病理性升高可证明机制。楔压、零点及心排血量测量准确性不可或缺。

标准心肺运动试验可区分通气效率下降、变时性功能不全及外周限制，但不总能识别压力；结合有创检查可测量压力-流量关系及储备；在达到较高绝对阈值之前即可出现异常反应。磁共振测量心肌质量和心腔容积，并表征纤维化及浸润。延迟强化、T1及细胞外容积分数可提示淀粉样变性、HCM、Fabry病或心肌炎；结果须联系临床。冠状动脉CT或缺血试验根据概率和症状选择；微血管功能障碍可能需要测量冠状动脉储备，但该发现本身不能证明全部呼吸困难均为心源性。

怀疑淀粉样变性时，应在骨示踪剂核素显像之前或同时进行血清和尿免疫固定电泳及轻链检测。存在单克隆免疫球蛋白病时，未经进一步明确不能无创诊断ATTR，因为AL也可摄取示踪剂；诊断延误在AL中尤其危险。通过呼吸相关超声心动图、CT/磁共振及导管检查寻找心包缩窄；特征包括室间隔反跳、血流变化及双心室反应不一致；肥胖及腹内压可模拟心室相互依赖。瓣膜病和肥厚型心肌病遵循专门路径；HFpEF标签不能掩盖可纠正的病因。

最终诊断应描述主导表型：肥胖-心脏代谢型、高血压型、心房颤动型、缺血型、肺动脉高压/右心型、浸润型或瓣膜型；这些类别相互重叠，用于组织治疗，而非创建僵硬亚型。监测包括体重、血压、心律、肾功能、血钾、淤血、KCCQ及功能能力；症状、瓣膜或右心功能变化时复查超声心动图；射血分数稳定不意味着疾病稳定。鉴别诊断须随时间保持开放：所谓“高血压所致HFpEF”可在演变中显现ATTR或主动脉瓣狭窄。应重新评估警示征象。

治疗与预后

利尿剂控制淤血和症状；剂量应清除钠，同时避免过度降低僵硬心室的前负荷；由体重、颈静脉、肾功能、电解质及血压指导。利尿剂抵抗可能需要序贯阻断及严密监测。SGLT2抑制剂是基础治疗：恩格列净和达格列净降低心血管死亡或恶化的复合终点，主要通过减少心力衰竭事件实现，且不依赖是否患糖尿病。获益延伸至较高射血分数，尽管部分分析显示在极端值处减弱；开始用药前须评估容量、eGFR、生殖器感染及酮症酸中毒风险。初始滤过率下降可预期，患者稳定时不要求停药。

FINEARTS-HF中，非奈利酮减少了恶化事件及心血管死亡的总数，对事件的影响更明显。它是非甾体盐皮质激素受体拮抗剂；高钾血症和肾功能要求监测，处方须遵循适用的适应证及批准范围。TOPCAT中，螺内酯未减少总体主要终点，但减少了住院，且存在显著地区异质性；ESC 2026推荐在有症状的心力衰竭中使用盐皮质激素受体拮抗剂，而不依赖射血分数。PARAGON-HF中ARNI未达到主要终点，但分析支持较低射血分数及部分经筛选女性中的获益。ARB可减少某些患者的住院，并有助于血压和肾脏管理。β受体阻滞剂不是普遍适用的HFpEF治疗：用于缺血、心律失常和血压管理，同时避免过度心动过缓及变时性功能不全。

控制高血压应选择兼顾合并症和耐受性的药物。伴体位性症状或低心排血量时，过于积极的目标有害；应通过依从性和容量管理预防血压危象；心房颤动需根据风险抗凝、个体化控制心室率并评估节律控制。维持窦性心律可改善依赖心房收缩患者的功能能力，但晚期心房病变及较长病程降低成功率。冠状动脉疾病和瓣膜病按各自适应证治疗；左心疾病所致肺动脉高压不推荐常规使用特异性肺血管扩张剂。

肥胖相关表型中，有意减重可减少负荷和炎症。STEP-HFpEF系列试验中，司美格鲁肽2.4 mg改善了伴或不伴糖尿病患者的KCCQ、体重及步行能力；SUMMIT中，替尔泊肽减少了心血管死亡或恶化的复合终点，并改善健康状态。这些结果不能自动推广至非肥胖或恶病质患者。须监测身体组成、肌肉量、胃肠道耐受性及衰弱；蛋白质营养和抗阻运动有助于保留瘦体组织。减重手术可改善经筛选适宜患者的血流动力学及风险，但需要多学科评估；阻塞性呼吸暂停、糖尿病及肾脏病的治疗完善了该表型的管理。

监督下运动通过作用于血管和肌肉，改善峰值VO2及生活质量；康复结合有氧、力量、平衡及教育；不能将体能下降误认为避免活动的理由。缺铁应依据证据和背景纠正；贫血需要明确病因。疫苗接种、戒烟、营养，以及复核非甾体抗炎药和致水肿药物，可减少诱发因素。钠和液体限制应个体化；居家体重、症状及利尿剂管理计划有助于识别恶化，但不应使衰弱患者出现无监督的治疗波动。

淀粉样变性治疗取决于类型：适宜适应证下，氯苯唑酸可稳定转甲状腺素蛋白，而AL需要紧急控制异常克隆。HCM、Fabry病及结节病有特异性治疗；心包切除术可治愈经筛选的缩窄病例。心房分流装置及其他技术仍处于试验阶段或选择性应用阶段；REDUCE LAP-HF II未显示总体获益。对既往住院的经筛选患者，如管理系统能响应数据，肺动脉压力的血流动力学监测可减少事件。仅凭HFpEF的射血分数没有ICD和CRT指征，但心律失常、心肌病或起搏可能构成指征；评估仍须基于病因。

预后随表型而异。右心功能障碍、混合性肺动脉高压、肾功能问题、心房颤动、住院、肌钙蛋白、利钠肽、衰弱及功能能力低会增加风险。混杂因素和非意愿性体重下降可使肥胖产生表面“悖论”；这不能成为不治疗脂肪过多的理由；非心血管原因对死亡贡献很大，因此多系统管理至关重要。应预防或治疗肿瘤、感染、肺部疾病及衰弱，同时不放松心脏管理。难治性症状、反复住院及右心功能障碍，需要高级治疗评估和整合姑息照护。心脏移植少见，但对生理状态严重的经筛选患者可能适用；射血分数保留不能排除终末期疾病。

并发症

淤血性急性加重常见，表现为高血压性肺水肿或全身液体蓄积。静脉血液重新分布可在体重未明显增加时造成呼吸衰竭；此时，除利尿外，血管扩张及血压控制具有更重要作用。心肾综合征源于静脉压及既存肾脏病；肌酐升高须结合容量和反应解释；为保护单一数值而保留淤血，可能恶化结局。低钠血症、低钾及高钾血症可并发于利尿剂、RAASi和MRA治疗；纠正时应避免不必要的永久停药及血钠快速变化。

心房颤动增加充盈压及卒中风险；心动过速和心动过缓降低储备；房性心律失常可随重构及心房性二尖瓣关闭不全而成为永久性，进一步加重循环。肺动脉高压及右心功能障碍造成三尖瓣关闭不全、腹水、肝淤血及低心排血量；右心病变进展常是最重要的预后转折。静脉血栓栓塞及肺栓塞可诱发右心衰竭；抗凝由适应证指导，而非孤立存在的HFpEF。

肝淤血造成胆汁淤积及纤维化；急性低灌注引起缺氧性肝炎。肠壁水肿降低吸收并促进营养不良，肥胖患者也不例外。肌少症及肌少性肥胖使功能能力、跌倒风险及减重治疗耐受性恶化；快速体重下降须区分利尿、脂肪减少和肌肉丢失。缺铁、贫血及肾脏病增加呼吸困难和住院；治疗需要诊断病因，不能仅依赖血红蛋白。

未识别的淀粉样变性可随传导阻滞、心律失常、低血压及低心排血量而进展；偶然发现的单克隆免疫球蛋白病可能延误ATTR与AL的区分；诊断过晚降低特异性治疗获益。主动脉瓣狭窄、二尖瓣和三尖瓣反流可能加重，不能简单归因于年龄。连续评估及心脏团队决定干预时机。药物可造成体位性症状、心动过缓、肾损伤或脱水；用药复核应优先保留有获益者，消除重复用药或适应证已不成立的药物。

衰弱、认知下降、抑郁及社会孤立增加再入院和自主能力丧失；照护者是体重、药物及警示信号管理计划的一部分，但其自身也需要支持。反复住院造成体能下降，并可能导致生活依赖。早期活动、康复及谵妄预防减少住院的非血流动力学损害；即使射血分数正常，也可在严重肺动脉压力升高、右心衰竭、肾功能问题及恶病质下进展至终末期。预先照护规划和姑息治疗可避免超声心动图百分比掩盖病情严重程度。

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