晚期心力衰竭

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

晚期心力衰竭是一种持续的临床阶段，尽管接受最大程度的适当治疗，仍有严重症状、淤血或低心排血量发作及显著心功能障碍，因此需要评估移植、机械辅助、间歇性治疗或专科姑息照护。它不等同于射血分数非常低，也不只等同于NYHA IV级。心力衰竭协会的定义要求在尝试优化治疗后，仍同时存在严重心脏病、明显症状、病情恶化发作及客观的显著活动受限。射血分数保留、右心功能障碍、先天性、限制型或瓣膜性心脏病均可达到同一阶段；及时识别至关重要，因为存在适合接受治疗的时间窗口。肾脏、肝脏、肺血管阻力、感染、肿瘤、衰弱及社会支持状况可能恶化，使数月前尚可实施的方案变得不可行。

“I NEED HELP”等工具概括了警示信号：使用正性肌力药、NYHA分级持续较差、器官损伤、射血分数极低、ICD电击、住院、难治性水肿、低血压及不能耐受改善预后的药物。即使只有一项，也可能足以支持与晚期心力衰竭中心讨论；无需等待全部出现。“晚期”并不自动意味着终末期。部分患者在血运重建、消融、瓣膜纠正、CRT或完善药物治疗后改善；另一些患者通过LVAD或移植获得长期生存；评估还旨在发现尚未利用的可逆因素。替代治疗不适用或不符合患者意愿时，同一诊断可支持制定积极的姑息方案，处理呼吸困难、水肿、疼痛、焦虑、装置及照护场所，避免与目标不一致的住院和操作。

病因、发病机制与病理生理学

缺血性心脏病和扩张型心肌病是主要病因，但病因分布随年龄和人群而异。心肌炎、结节病、淀粉样变性、遗传性心脏病、瓣膜病、先天性心脏病及毒性损伤可能在治疗后仍进展；即使到晚期，识别基础病变仍很重要，因为它可改变移植、心律失常管理及家族筛查。病情进展并非线性。心力衰竭恶化发作造成心肌及多器官损伤，之后恢复不完全；另一些患者则伴低心排血量、衰弱及治疗不耐受缓慢衰退，却没有显著的住院事件。看似不可逆的病因也可能包含可治疗的成分：缺血、心动过速、不同步、功能性反流、铁缺乏或呼吸暂停；晚期评估需确认没有错失这些机会。

心排血量及动脉压降低激活交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和血管加压素。血管收缩和潴留暂时维持灌注，却增加后负荷、淤血、心律失常及消耗；晚期的神经激素储备转为适应不良，并限制对拮抗这些系统的药物的耐受。静脉压升高降低肾脏和肝脏的灌注梯度。肾损伤、低钠血症、胆汁淤积及凝血障碍并非单纯合并症，而是血流动力学严重程度的指标，也是决定操作方案的因素。肠壁水肿改变吸收和屏障功能，炎症和厌食则促进恶病质；患者可能在因水分增加而体重上升的同时丢失组织。

右心室是影响预后的关键环节。肺动脉高压、三尖瓣反流及心室相互依赖减少肺血流和左心前负荷；显著右心功能障碍增加LVAD风险，可能需要临时支持，或排除单纯左心辅助策略。肺血管阻力长期升高使供心面临右心功能不全风险；导管检查和可逆性试验区分反应性成分与固定重构，指导心脏移植、心肺移植或其他策略。限制型心肌病或先天性心脏病中，即使心力衰竭严重，小心腔和复杂解剖也可能限制LVAD应用；中心经验是可行性的一部分。

晚期重构造成扩张、壁应力增加、二尖瓣及三尖瓣反流、心内膜下缺血和纤维化。室性心律失常和心房颤动使心排血量恶化；ICD电击既是电不稳定的标志，也是病情进展的标志。因低血压、肾脏问题或高钾血症而不能耐受ARNI、ACEi、β受体阻滞剂或MRA，可能是储备不足的信号，不能据此将治疗标记为“已完善”。应寻找纠正措施，但可用药物类别逐渐减少本身就是转诊信号；SGLT2抑制剂对血压影响较小，通常仍可使用，但休克、禁食、酮症酸中毒或相关操作要求适当暂时停药。

运动能力取决于心排血量、肺动脉压力、变时功能及肌肉。峰值VO2下降，通气斜率升高，并可出现振荡性通气；预后指标必须结合努力程度、年龄、性别、肥胖及β受体阻滞剂治疗解读。衰弱源于炎症、不活动、住院、营养不良及认知障碍。部分成分可通过康复和营养干预逆转，另一些则反映不可逆的脆弱性；这一区分影响移植及LVAD选择。血压偏低、储备降低和外周血管收缩可在明确低血压出现前造成运动不耐受；因此，患者报告的功能下降是早期信号。

心源性休克中，心排血量严重下降导致低灌注和多器官损伤；表型可为左心、右心或双心室受累，并可合并炎症性血管扩张；仅凭乳酸和血压不能描述其生理状态。正性肌力药暂时增加心排血量，但带来心律失常和死亡风险，并可造成正性肌力药依赖；无法撤药界定了一种晚期状态，需要决定桥接、终点治疗或姑息方案。临时机械支持可终止低灌注，作为通向恢复或决策的桥接，但延误、选择不当及血管并发症可能使支持转为额外损伤。

临床表现

轻微活动或静息时呼吸困难、端坐呼吸、水肿、腹水及易疲劳很常见。症状可随利尿剂使用而波动，但需求不断增加或正常血容量维持窗口不断缩短提示难治性淤血；低心排血量造成四肢发冷、脉压缩小、意识模糊、少尿、厌食及嗜睡。由于血管收缩，可不出现低血压，因此不能因为收缩压仍高于某一阈值就忽视肾功能和整体功能恶化。心绞痛、心悸、晕厥及ICD电击要求排查缺血和心律失常。即使淤血较轻，反复发生适当的装置治疗也提示高风险。

反复住院、紧急就诊及门诊输注体现病情轨迹。每次恶化都重要，即使未住院，也提示稳定状态失守并预测后续事件；出院后的易损期风险较高。残余淤血、治疗未落实和随访延迟促进再次就诊，而早期复评可进行调整，并考虑转诊晚期心力衰竭中心；因在家接受照护而未住院的患者也可能同样处于晚期。定义不应取决于医疗服务的组织方式。

客观体征包括颈静脉表现、肝颈静脉回流征、第三心音、功能性杂音、湿啰音、积液、水肿及腹水；如果活动限制和病史仍然严重，利尿后体征消失并不能排除诊断。恶病质、颞部消瘦、握力下降和行动迟缓提示生物学衰弱。BMI高不能排除肌肉丢失，还可能掩盖肌少性肥胖。体位性症状、跌倒及谵妄提示对药物和住院的脆弱性。应与照护者共同评估认知及管理装置的能力。

INTERMACS分级描述辅助支持候选者的严重程度：危重休克、进行性恶化、依赖正性肌力药维持稳定、静息症状或显著活动受限。它是一套临床交流语言，并非自动决定装置选择的评分；仍可门诊管理的晚期状态患者看似稳定，却可能仅能进行极少活动，并依赖大剂量药物且血压偏低。休克前干预可获得更好结局及更多选择。先天性心脏病、淀粉样变性或HFpEF中可能缺乏经典扩张体征。腹水、心律失常、肝病及低峰值VO2因而更加重要。

心理负担包括对死亡、电击、依赖、费用及照护者负担的恐惧。抑郁和焦虑影响决策，但不能与知情拒绝混淆；专科支持有助于作出真实反映意愿的选择；由于肺动脉高压、虚弱及焦虑，即使达到正常血容量，难治性呼吸困难仍可持续。对经选择的姑息照护患者，可考虑低剂量吗啡，并注意肾功能及镇静。疼痛、失眠、瘙痒、恶心和便秘是重要却常被忽视的症状；晚期照护不局限于血压和利尿剂。

检查与诊断

评估确认诊断、严重程度、可逆性及治疗资格。心电图和监测评估缺血、QRS及心律失常；超声心动图明确双心室、瓣膜、压力和血栓情况；纵向比较比单次静态观察更有价值。BNP或NT-proBNP、肌钙蛋白、血常规、铁代谢、肾功能、电解质、肝功能、凝血、白蛋白和尿液检查界定多器官负担。根据怀疑情况加做TSH、炎症及病因检查；射血分数低于30%是可能的标准，但并非必需。即使射血分数受损较轻，心排血量、右心功能及压力状态也可能已达终末期。

心肺运动试验测量峰值VO2、预计值百分比、VE/VCO2、血压和心律。接受β受体阻滞治疗时约12 mL/kg/min、未接受时约14的阈值，是移植评估的历史参考，而非绝对通行标准；年轻人、女性和肥胖患者使用预计值百分比较有价值。通过呼吸交换率及临床表现核实是否达到最大努力；次极量试验不能被解读为储备良好的证据。六分钟步行试验更简单，可追踪变化，但受动机及运动系统影响。两项检查都应结合预后和患者偏好解读。

右心导管检查测量心房压、肺动脉压、楔压、心排血量及阻力。它对移植、休克及生理状态不明确的情况至关重要；应记录容量、氧疗及药物条件，因为这些因素会改变数值。心指数低、心房压和楔压高以及肺血管阻力升高提示风险，但决策需考虑可逆性及趋势。血管扩张药试验或减淤血试验应在有经验的环境中进行。仍可能存在可治疗病因时，可采用冠状动脉造影、磁共振、PET或活检；晚期检查流程不应成为对已有定论检查的机械重复。

Seattle Heart Failure Model和Heart Failure Survival Score等评分可估计风险，但只起补充作用。当代治疗、装置及特定人群可能改变其校准情况；任何数值都不能替代对临床变化轨迹的评估；需比较未接受晚期治疗时的死亡风险、操作风险及预期获益。实际年龄不足以单独决定：衰弱、肾脏、肝脏、肺脏和肿瘤对移植及LVAD的影响权重不同；营养、口腔、感染、血管及肿瘤评估可识别可干预风险。应尽可能在免疫抑制治疗前完成疫苗接种和筛查。

移植评估需明确血型、HLA致敏情况、解剖、肺血管阻力及心外状况；心理社会评估包括理解能力、依从性、成瘾、支持及管理能力，并采用公平、非惩罚性的标准。LVAD评估需考虑右心功能、瓣膜、主动脉、凝血、感染、胸部解剖及管理经皮驱动导线和抗凝治疗的能力。既往卒中或血管病不自动构成排除条件，但会改变风险。可能可逆的衰弱可通过预康复处理；严重且进展的脆弱性可能使操作的负担与获益不相称。

姑息照护需要同步评估症状、预后、价值观及照护者负担；讨论复苏和ICD不等于放弃利尿剂、姑息性正性肌力药或可耐受的改善病程治疗。状态和选项变化时，应再次开展共同决策。预先医疗指示明确代理人，以及对支持治疗、住院和居家离世的偏好。不确定性高时，可设定明确目标开展限时治疗试验，以澄清获益。成功标准和停止标准应事先约定。

治疗与预后

在判定难治性之前，应根据表型优化有效治疗。HFrEF患者应以可耐受剂量维持四大支柱治疗；出现低血压时，先调整容量、硝酸酯及非必需药物，再考虑放弃整类药物。袢利尿剂、序贯肾单位阻滞及必要时的输注用于控制淤血。早期尿钠、尿量、体重、颈静脉及器官情况指导疗效判断；超滤仅用于选定病例，不能替代合理熟练的药物策略。应治疗铁缺乏、心律失常、缺血、瓣膜病、呼吸暂停及感染。CRT和ICD依照标准实施，但恢复概率较低时，某项操作不应延迟转诊。

静脉正性肌力药适用于休克，或作为药物依赖患者的桥接。多巴酚丁胺和米力农在受体作用、肾脏相关特性及血压影响方面不同；两者均增加心律失常风险；长期使用可作为通向移植/LVAD的桥接或姑息治疗，但必须明确目标。血管加压药在休克中维持灌注，临时支持则根据表型选择；根据反应实施早期升级策略，可避免在没有解决方案时不断增加儿茶酚胺剂量。休克团队和快速转运改善血运重建、装置及决策之间的协调，但适宜性取决于可逆性、神经系统及多器官状态。

移植替换心脏，为经选择的候选者提供较好的生存和生活质量。器官分配平衡紧急程度、获益、时间和可获得性；循环死亡后器官捐献扩大了供者来源，当代研究中的初期结局不劣于对照。禁忌证可为绝对或相对，并随治疗和指南变化。活动性肿瘤、未控制感染、不可逆心外损伤或无法纠正的肺血管阻力升高可能使风险过大。移植后，排斥反应、感染、移植物血管病、肿瘤和免疫抑制药毒性需要终身随访。这并不是无需治疗的治愈。

连续流LVAD可作为移植桥接或终点治疗。磁悬浮装置较早代装置减少了血栓和再次干预，但出血、卒中、感染及右心功能不全仍是重要并发症。患者选择和时机决定结局：宜在不可逆休克及严重器官损伤前植入；居家支持需要日常管理、电源、换药、抗凝，以及照护者或适当的支持网络。需监测血压、主动脉、瓣膜及右心功能；装置流量不能替代对生理状态的判断，转速过高可使心室塌陷或室间隔移位。

继发性二尖瓣反流在最佳治疗后，若解剖及比例关系适合，可从经导管修复中获益。主动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄及冠状动脉疾病由心脏团队评估处理；操作应有现实的可能性改善症状或治疗资格；心房颤动消融可改善心律失常性心肌病的功能，但晚期心房病变及不稳定状态降低成功率。室性心律失常消融可控制电击，却不能纠正泵功能。先天性心脏病、Fontan循环或限制型心脏病中的外科策略、辅助支持及移植高度专业化；不能在未根据解剖调整的情况下直接套用标准。

姑息照护通过减轻淤血、符合目标时使用通气、选择性使用阿片类药物及心理支持控制呼吸困难；同时处理疼痛、失眠、抑郁及照护者需求。预后和目标提示适宜时，可提供临终关怀，但姑息照护可提前数年开始；停用ICD抗心动过速治疗可避免终末期疼痛性电击，而不会关闭起搏。应讨论并记录决策，且允许重新考虑；不接受替代治疗者的预后具有异质性。住院、正性肌力药、低钠血症、右心及器官损伤、低VO2和衰弱提示风险；恰当的沟通应包含不确定性和替代选项。

并发症

心源性休克和多器官损伤是最紧迫的并发症。低灌注及高静脉压使肾脏、肝脏、肠道和脑功能恶化；超过某一界限后，即使恢复心排血量，可逆性也会下降。正性肌力药可造成快速性心律失常和缺血，血管加压药则增加后负荷和外周缺血。监测及退出支持的计划至关重要。临时支持可引起出血、溶血、肢体缺血、卒中及感染；若无恢复或不具备后续治疗资格，必须重新评估治疗的负担与获益是否相称。

房性和室性心律失常导致不稳定、ICD电击及猝死；淤血、缺血以及钾或镁紊乱增加易感性；胺碘酮和消融在选定情况下发挥作用，但也有毒性。心律失常风暴需要镇静、纠正诱因、药物、装置程控及消融，同时支持泵功能。反复电击加重应激并恶化预后。心动过缓、传导阻滞及装置故障可降低心排血量。远程及及时检查可预防部分失代偿。

心肾综合征造成利尿剂抵抗及电解质紊乱。因肾脏或容量指征可能需要透析，但透析不能纠正低心排血量；方式和速度必须顾及稳定性。淤血性肝病、纤维化及缺氧性肝炎增加出血和手术风险。影像学、实验室检查及必要时的活检用于判断可逆性及联合移植需求。低钠血症反映血管加压素激活及病情严重程度；纠正过快有危险，主要治疗仍应针对基础生理异常。

LVAD患者需监测消化道出血、获得性血管性血友病、卒中、血栓、经皮驱动导线感染及主动脉瓣关闭不全；抗凝根据装置及证据调整，不能任意停用。LVAD植入后右心功能不全可能需要正性肌力药、吸入性血管扩张药或右心支持，并使结局恶化。植入前减轻淤血及患者选择有预防作用，但不能消除风险。技术故障和断电均为急症。患者、照护者及医疗服务人员必须掌握联系渠道和处理流程。

移植后，细胞介导或抗体介导的排斥反应可能无症状，也可造成心功能障碍及休克。机会性感染和肿瘤随免疫抑制而增加；因去神经支配，移植物血管病可在无心绞痛的情况下进展。肾毒性、糖尿病、高血压及移植后衰弱需要多学科预防。依从性和药物相互作用至关重要；器官供应有限导致等待名单死亡，并产生桥接需求。出现恶化应立即告知移植中心。

恶病质、肌少症、抑郁及认知下降降低生存和自主能力；营养方案必须平衡钠、蛋白质、肾功能及症状；不管理淤血而只给予补充剂是不够的。反复住院增加感染、谵妄及功能丧失。尚有可能时，活动训练和预康复有助于保留治疗资格；终末期可出现难治性呼吸困难和水肿、低血压及嗜睡。提前制定利尿剂、ICD、紧急情况及家庭支持计划，可减轻痛苦和避免不希望接受的干预。

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