如何诊断心力衰竭：
检查和评估

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

心力衰竭的诊断并不依据单一症状、一个BNP数值或仅凭射血分数。医生会综合临床症状和体征、心电图、血液检查、利钠肽，尤其是超声心动图。如果情况仍不明确，或需要确定病因，则可能需要二线检查。
ESC 2026指南建议，对疑似心力衰竭患者进行结构化评估，包括利钠肽、12导联心电图、胸部X线检查、血液检查以及经胸超声心动图。

诊断流程通常包括：

• 了解症状、病史并进行体格检查；
• 心电图；
• 血液检查以及肾功能、电解质和其他合并症评估；
• BNP或NT-proBNP；
• 胸部X线检查；
• 经胸超声心动图；
• 必要时进行其他检查，以明确病因或解决诊断疑问。

心力衰竭是一种由心脏结构或功能异常引起的临床综合征。因此，诊断要求将症状和临床发现与能够客观证实的心脏问题联系起来。

从症状到临床怀疑

诊断流程通常从气短、运动耐量下降、端坐呼吸、双腿水肿和疲劳等症状开始。医生还会评估既往心肌梗死、高血压、心脏瓣膜病、心肌病、心律失常、糖尿病、肾脏疾病以及其他增加心力衰竭可能性的因素。
体格检查时，医生可能寻找颈静脉压升高、肺部湿啰音、外周水肿、心音异常、心脏杂音，以及其他提示淤血或心排血量下降的体征。

没有任何单一症状或体征足以独立确认或排除心力衰竭。即使呼吸困难很明显，也可能由呼吸系统疾病、贫血或其他疾病引起；相反，心力衰竭患者的体格检查也可能并不显著，尤其是在已经接受治疗时。因此，第一阶段的目标是判断心力衰竭的怀疑有多大，以及应该进行哪些检查。

心电图、血液检查、胸部X线和利钠肽

推荐进行12导联心电图，因为它可以显示心房颤动、传导障碍、既往心肌梗死征象、心肌肥厚或其他异常，有助于理解临床背景以及可能的病因。完全正常的心电图会使收缩功能降低型心力衰竭的可能性下降，但不能排除所有类型的心功能不全。
血液检查也用于寻找可能引起或加重症状的情况。ESC 2026包括全血细胞计数、肾功能及eGFR和尿白蛋白/肌酐比值、电解质、肝功能和甲状腺功能、HbA1c、血脂以及包括铁蛋白和转铁蛋白饱和度在内的铁代谢状态。

利钠肽，尤其是NT-proBNP和BNP，会在心脏承受更大心壁应力时升高。它们非常有助于指导诊断流程，但并不是脱离其他评估独立使用的“阳性/阴性”检测。ESC 2026建议采用与年龄相关的门诊NT-proBNP阈值，超过这些水平时心力衰竭的可能性更高：50岁以下至少125 pg/mL，50至75岁至少250 pg/mL，75岁以上至少500 pg/mL。对于BNP，采用35 pg/mL的阈值，不设年龄特异性数值。
年龄、心房颤动和肾脏疾病可使这些标志物升高，而肥胖则可能使其低于预期。详细解读见心力衰竭中的BNP和NT-proBNP指南。

胸部X线检查可能显示肺淤血、胸腔积液或心脏扩大，同时也有助于发现导致呼吸困难的其他肺部原因。胸片正常并不能排除心力衰竭。

超声心动图：显示什么以及为什么是核心检查

经胸超声心动图是最重要的影像学检查。它可以评估心腔大小、心室功能、瓣膜、估测肺动脉压力、室壁运动以及多个舒张功能参数。它还会测量左心室射血分数，但诊断并不等同于这个数值。
在ESC 2026中，射血分数降低型心力衰竭包括有症状且射血分数低于50%的患者。而射血分数至少50%并不能排除疾病：在射血分数保留型心力衰竭中，还需要心脏结构或功能异常以及充盈压升高的其他证据。

超声心动图也有助于发现可能的病因，例如重要的心脏瓣膜病、缺血后改变或与心肌病相符的异常。因此，它的用途不只是判断射血分数“低还是正常”，而是建立心脏功能的完整图景。

什么时候需要进一步检查

完成初步检查后，有时需要进一步明确病因。心脏磁共振可以更好地进行心肌组织特征评估，例如在怀疑心肌炎、心肌病或浸润性疾病时可能有帮助。当怀疑存在重要缺血性心脏病时，可根据情况通过冠状动脉CT或冠状动脉造影评估冠状动脉。
运动负荷试验、心肺运动试验、心律监测、负荷超声心动图，以及在经过筛选的病例中进行右心导管检查，都可用于进一步明确功能能力、心律失常、缺血或心腔内压力。

这些检查并不会自动用于所有患者。是否需要取决于已经得到的结果、年龄、合并症，尤其取决于需要回答的具体临床问题。目标不是堆积检查，而是确认这一综合征，并找出可治疗的病因。

什么时候诊断更困难

最复杂的情况之一是射血分数保留型心力衰竭。患者的射血分数可能看起来正常，而症状又可能与肥胖、慢性肺部疾病、体能下降或其他情况重叠。此外，部分患者的利钠肽可能相对较低，尤其是在肥胖时。
如果初步检查并无明确结论，但临床怀疑仍然很高，专科评估可能需要更深入的超声心动图分析；在部分病例中还可能需要运动状态下检查或侵入性血流动力学测量。

因此，实用原则很简单：如果症状和病史仍然高度提示心力衰竭，一项正常检查并不总能终止诊断流程。同样，BNP升高或射血分数降低也不能自动解释病因：结果始终必须放在整体临床背景中解读。

关于心力衰竭诊断的常见问题

诊断心力衰竭最主要的检查是什么？
经胸超声心动图是核心影像学检查，因为它可以评估心脏结构和功能、射血分数、瓣膜以及其他参数。不过，诊断并不取决于单一检查，而是综合症状、体格检查、利钠肽和其他检查结果。

心电图正常能排除心力衰竭吗？
不能。正常心电图会使某些类型的心力衰竭，尤其是收缩功能降低型，可能性下降，但不能排除所有类型，特别是射血分数保留型心力衰竭。

BNP或NT-proBNP升高是否一定意味着心力衰竭？
不是。数值升高会增加心力衰竭的可能性，但高龄、心房颤动、肾脏疾病、心脏瓣膜病、肺动脉高压以及其他情况也可导致升高。必须结合临床背景解读。

射血分数正常也可能有心力衰竭吗？
可以。在射血分数保留型心力衰竭中，射血分数至少为50%，但同时存在相符的症状或体征，以及心脏结构或功能异常和充盈压升高的其他证据。

什么时候需要心脏磁共振、冠状动脉造影或其他检查？
这些属于二线检查，用于进一步明确心力衰竭病因、是否存在缺血、心肌病、心肌炎、浸润性疾病、心脏瓣膜病，或者在初步检查后诊断仍不确定时使用。