心力衰竭与起搏器或除颤器：
何时可能需要

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

起搏器、植入式除颤器和心脏再同步治疗并不是同一种东西。传统起搏器主要用于纠正心率过慢或传导障碍；ICD可识别并治疗可能危及生命的室性心律失常；CRT则在电激动异常时协调两个心室的收缩。
在心力衰竭中，具体选择取决于射血分数、心电图、心脏病类型、症状、对治疗的反应以及猝死风险。仅仅射血分数偏低，并不自动意味着必须植入某种装置。

三种主要功能是：

• 起搏器：防止心率过慢，并治疗某些传导障碍；
• ICD：终止室性心动过速或心室颤动，以预防猝死；
• CRT：当电激动不同步时，使两个心室的收缩重新同步；
• CRT-D：在同一系统中同时提供再同步治疗和除颤功能。
• 植入装置前还需考虑射血分数、心电图QRS宽度和症状；
• 装置选择及植入时机必须由专科团队个体化决定。

通常在优化心力衰竭药物治疗后确定这些适应证，但某些情况下需要更早规划起搏或再同步治疗。

起搏器、ICD和CRT：有什么不同

传统起搏器会在心率过慢或心房与心室之间的传导受损时发出微小电脉冲。并不是一个人只要有心力衰竭就需要植入起搏器：必须存在与心律或传导有关的适应证。
不过，对于某些心室功能下降的患者，长期仅刺激右心室可能使心室收缩的同步性进一步恶化。因此，在预计需要较高比例起搏时，可能更适合采用再同步治疗策略。

ICD的目标不同。它持续监测心律，如果检测到危险的室性心动过速或心室颤动，可通过快速起搏或放电来终止心律失常。其主要目的在于预防心律失常性猝死，而不是直接改善气促或增强心脏泵血能力。
CRT则以协调方式刺激两个心室，对于因电传导延迟，尤其是左束支传导阻滞而出现不同步收缩的患者，可改善机械性心脏功能。

何时可能需要植入式除颤器ICD

对于曾因室性心律失常导致血流动力学不稳定而存活下来的患者，如果不存在可逆原因，并且预期能够以良好功能状态生存超过一年，ICD作为二级预防具有明确而强的适应证。
一级预防则针对尚未发生致命性心律失常、但风险已经足够高的人群。

根据ESC 2026，对于有症状、NYHA II-III级、缺血性病因且射血分数不高于35%的HFrEF患者，如果尽管已接受至少三个月最佳基础治疗，且如曾发生心肌梗死则距梗死至少已40天，并预计可在良好功能状态下生存超过一年，则推荐植入ICD。
对于符合相同标准的非缺血性心力衰竭，也应考虑ICD，但总体平均获益可能较小，因此决策需要特别考虑年龄、合并症以及非心律失常性死亡的竞争风险。

心脏再同步治疗CRT何时可以改善心力衰竭

当心脏不仅功能下降，而且由于电传导异常而出现不同步收缩时，CRT最有帮助。心电图中的核心指标是QRS时限，尤其是是否存在左束支传导阻滞。
ESC 2026中最强的适应证适用于尽管接受最佳治疗仍有症状的HFrEF患者，且射血分数不高于35%、为窦性心律、存在左束支传导阻滞并且QRS至少150毫秒：在这一人群中，CRT可改善症状，并减少住院和死亡。

对于存在左束支传导阻滞且QRS为130-149 ms的患者，以及某些非LBBB形态、尤其是QRS至少150 ms的患者，也可考虑CRT。相反，在没有其他起搏适应证的情况下，心力衰竭患者若QRS低于130 ms，则不推荐CRT。
ESC 2026还允许对部分经过筛选的HFrEF患者，在存在LBBB、QRS至少150 ms且射血分数不高于35%时，与开始基础治疗同时规划CRT，但仍应在植入前重新评估射血分数。

CRT-P还是CRT-D：为什么并非所有人都使用同一种装置

心脏再同步治疗可以由仅具有起搏功能的CRT-P装置提供，也可以由同时整合除颤功能的CRT-D系统提供。选择取决于室性心律失常风险、心脏病病因、年龄、合并症以及患者偏好。
例如，年轻的缺血性心脏病患者如果猝死风险较高，其获益-风险平衡可能与一位合并多种疾病、心律失常风险较低但明确需要再同步治疗的老年患者不同。

已经植入起搏器或ICD的患者，在某些情况下也可能适合升级为CRT。ESC 2026指出，对于射血分数不高于35%、尽管接受最佳治疗仍出现心力衰竭恶化且右心室起搏比例较高的患者，应考虑升级为CRT。

为什么植入前需要进行全面评估

植入装置可能带来重要获益，但也意味着侵入性操作、潜在并发症、定期随访，以及对于ICD而言可能出现恰当或不恰当的治疗。因此，决策不应简化为只看超声心动图上的某个射血分数阈值。
心脏科医生会综合考虑心力衰竭病因、最佳治疗持续时间、射血分数改善的可能性、心电图、是否存在心肌瘢痕、既往心律失常、年龄、衰弱程度、合并疾病以及患者的预期和意愿。

尤其需要注意的是，一级预防用ICD不推荐在心肌梗死后最初40天内植入；对于NYHA IV级、症状难治且不适合CRT、心室辅助装置或心脏移植的患者，也没有ICD适应证。因此，对于晚期心力衰竭患者，装置治疗策略必须纳入对整体治疗目标的综合评估之中。

关于起搏器、ICD和CRT的常见问题

射血分数35%是否意味着需要植入除颤器？
并非自动意味着需要。对于一级预防，ESC 2026还会考虑缺血性或非缺血性病因、症状、至少三个月的最佳治疗、距可能发生的心肌梗死已过去多长时间、具有良好功能状态的预期生存期以及患者偏好。

起搏器和除颤器有什么区别？
起搏器主要治疗心率过慢或传导障碍。ICD可识别并治疗可能危及生命的室性心律失常。某些心脏再同步治疗装置也可以同时具备除颤功能。

心力衰竭中的CRT是什么？
CRT是心脏再同步治疗。它以协调方式刺激心室，以纠正电活动不同步导致的收缩不同步；在经过筛选的患者中，可改善症状和心脏功能，并减少住院和死亡。

左束支传导阻滞患者可能有CRT适应证吗？
如果还符合其他标准，则可能有。ESC 2026中最强的适应证适用于尽管接受最佳治疗仍有症状的HFrEF患者，且射血分数不高于35%、为窦性心律、存在左束支传导阻滞并且QRS至少150 ms。

除颤器能增强心脏的泵血能力吗？
单独的ICD主要用于预防室性心律失常导致的猝死，并非为提高泵血功能而设计。CRT则可在适合的患者中改善心脏收缩同步性和心脏功能。