心力衰竭药物：
有哪些以及有什么作用

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

心力衰竭治疗并不是只使用一种药物。如今会使用作用于不同机制的多个药物类别：有些可以降低住院和死亡风险，另一些主要减轻淤血和症状。具体组合取决于心力衰竭类型、射血分数、血压、肾功能、血钾、心律以及其他合并疾病。
ESC 2026对治疗作出了重要更新：SGLT2抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂如今是有症状心力衰竭的基础治疗，无论射血分数如何。

主要使用的药物类别包括：

• SGLT2抑制剂，例如达格列净和恩格列净；
• 盐皮质激素受体拮抗剂，例如螺内酯、依普利酮，以及在特定情况下使用的非奈利酮；
• 具有心力衰竭循证依据的β受体阻滞剂；
• 用于射血分数降低型心力衰竭的ACE抑制剂、ARNI或ARB；
• 用于控制淤血的利尿剂；
• 仅适用于特定亚组的其他附加药物。

治疗必须根据每位患者个体化调整，不能自行更改。心力衰竭是一种异质性综合征，同一种方案并不适合所有人。

ESC 2026所定义的基础治疗

新的欧洲指南区分出基础药物治疗，即具有强推荐等级，并已证明可降低住院和/或死亡的治疗。对于有症状的患者，无论射血分数如何，这一基础治疗包括一种SGLT2抑制剂和一种盐皮质激素受体拮抗剂。
对于射血分数降低型心力衰竭患者，ESC 2026将其定义为射血分数低于50%，基础治疗还包括一种β受体阻滞剂以及一种作用于肾素-血管紧张素系统的药物：ACE抑制剂或ARNI；当ACE抑制剂或ARNI不能耐受时使用ARB。

治疗目标并不是必须等上一类药物达到最大剂量后才缓慢加入下一类。ESC 2026指出，基础治疗可以根据个体情况尽早开始，并通常每一至两周根据症状、血压、心率、肾功能和电解质进行滴定。
这种策略需要监测，因为某些药物可能降低血压、改变肌酐或血钾，或者在存在其他疾病时需要调整。

SGLT2抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂

达格列净和恩格列净属于SGLT2抑制剂。它们最初作为糖尿病药物开发，但已证明即使患者没有糖尿病，对心力衰竭同样有益。它们主要降低心力衰竭住院风险；在射血分数降低的范围内，也有助于降低心血管风险。
它们通常不会导致血压大幅下降，并以固定剂量给药，但需要关注肾功能、泌尿生殖系统感染、脱水，以及在特定情况下发生酮症酸中毒的风险。

盐皮质激素受体拮抗剂可对抗醛固酮的作用。螺内酯和依普利酮属于甾体类MRA；非奈利酮属于非甾体类MRA。ESC 2026推荐有症状的心力衰竭患者无论射血分数如何使用MRA，并根据患者表型和临床背景选择具体药物。
这些药物可能升高血钾并影响肾功能。因此，在开始治疗或增加剂量前后都应监测血钾和eGFR。

HFrEF中的β受体阻滞剂、ACE抑制剂、ARNI和ARB

具有心力衰竭循证依据的β受体阻滞剂包括比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔，它们可降低肾上腺素能系统活性，并在病情稳定的HFrEF患者中减少住院和死亡。通常从低剂量开始，再逐步加量。在血流动力学不稳定或明显淤血期间，不能在缺乏谨慎评估的情况下开始使用或增加剂量。
心率可能下降，一些人开始治疗时会感到疲劳或头晕，但这并不自动意味着应停药。

ACE抑制剂、ARB和ARNI作用于肾素-血管紧张素系统。ARNI沙库巴曲/缬沙坦将血管紧张素受体拮抗与脑啡肽酶抑制结合起来。对于有症状的HFrEF，ESC 2026推荐ACE抑制剂或ARNI，并在适合时推荐从ACE抑制剂或ARB转换为ARNI；如果ACE抑制剂或ARNI不能耐受，则ARB是一种替代选择。
血压、肾功能和血钾决定药物的启动和滴定。ACE抑制剂与ARNI不能同时服用，两者之间的转换需要保留适当间隔，以降低血管性水肿风险。

利尿剂：为什么能改善症状但不能替代基础治疗

袢利尿剂，例如呋塞米和托拉塞米，用于存在淤血、水肿或肺内液体积聚时。通过增加钠和水的排泄，它们可以较快减轻肿胀和气促。
ESC 2026建议根据容量状态采用动态、个体化的剂量。目标是使用维持正常容量状态所需的最低剂量，因为利尿过度可能导致脱水、低血压、电解质紊乱和肾功能恶化。

因此，利尿剂对于症状控制至关重要，但不能与改变疾病进程的治疗混为一谈。如果基础治疗效果良好、淤血减轻，随着时间推移，对利尿剂的需求可能下降。
对于病情稳定的患者，不常规长期加用噻嗪类利尿剂；更强的联合利尿方案主要用于利尿剂抵抗，并需要严密监测。

特定情况下可以加用的其他药物

部分患者需要附加治疗。对于射血分数明显降低、窦性心律，并且在已使用可耐受剂量β受体阻滞剂后心率仍较高的HFrEF患者，可以考虑伊伐布雷定。部分仍有症状的患者可考虑地高辛或洋地黄毒苷以降低住院风险。对于尽管治疗已经优化、近期仍发生或持续恶化的某些患者，可使用维立西呱。
肼屈嗪-硝酸异山梨酯联合治疗具有特定适应证，包括部分不能耐受ACE抑制剂、ARNI或ARB的患者，以及某些HFrEF亚组。

如果存在心房颤动、缺血性心脏病、糖尿病、肥胖、肾脏疾病或心脏瓣膜病，可能还需要其他严格来说并不属于“心力衰竭药物”的治疗，但它们对于处理病因和合并症至关重要。
出于同样原因，也应把非处方药、补充剂和草药产品告知医生：其中一些可能加重液体潴留、血压问题或肾功能异常。这些内容在心力衰竭中应避免或谨慎使用的药物指南中有详细说明。

关于心力衰竭药物的常见问题

心力衰竭的主要药物有哪些？
在ESC 2026中，无论射血分数如何，SGLT2抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂都是有症状心力衰竭基础治疗的一部分。对于HFrEF，基础治疗还包括β受体阻滞剂以及ACE抑制剂、ARNI或ARB。

利尿剂能治愈心力衰竭吗？
存在液体潴留时，利尿剂对于减轻淤血、水肿和气短非常重要。它们的主要作用是控制症状和容量状态；不能替代能够改变疾病进程的药物。

没有糖尿病也需要使用SGLT2抑制剂吗？
是的。无论是否患有糖尿病，达格列净和恩格列净都已证明对心力衰竭有益；ESC 2026推荐有症状的心力衰竭患者在整个射血分数范围内使用这些药物。

为什么心力衰竭需要联合使用多种药物？
因为它们作用于不同机制，获益可以叠加。在射血分数降低型心力衰竭中，早期联合不同基础药物类别，比单独使用一种治疗更能降低住院和死亡风险。

射血分数改善后可以停药吗？
通常不可以。ESC 2026建议，即使患者变得无症状或射血分数改善，通常仍应继续使用可耐受的最高剂量基础治疗，除非由专科医生评估后认为属于特殊情况。