Персистенция артериального протока Боталло

Этиология

Физиологическое закрытие артериального протока обычно происходит через два механизма: функциональное сокращение гладкомышечных клеток, вызванное повышением артериального давления и снижением простагландинов, а затем анатомическое ремоделирование с фиброзной облитерацией. Нарушение этих процессов может привести к персистенции артериального протока.

Основные причины персистенции артериального протока включают:

• Недоношенность: у недоношенных новорожденных незрелость гладкой мышечной ткани и высокий уровень циркулирующих простагландинов препятствуют закрытию протока.
• Гипоксия новорожденных: снижение кислородной насыщенности поддерживает проходимость протока, ингибируя гладкомышечное сокращение.
• Генетические дефекты: мутации генов, связанных с регуляцией сосудистого тонуса и реакции на простагландины.
• Синдромы врожденных заболеваний: PDA часто встречается при врожденной краснухе и некоторых комплексных генетических синдромах (например, синдром Дауна, синдром Хольта-Орама).

Некоторые препараты, применяемые матерями, такие как простагландины (например, НПВП), могут влиять на судьбу артериального протока, однако чаще всего они вызывают его раннее закрытие, а не персистенцию.

Патогенез и физиопатология

У плода артериальный проток — жизненно важная структура, которая позволяет крови обходить легкие, которые еще не функционируют. При рождении, с началом дыхания, резкое повышение системного артериального давления и снижение легочных сопротивлений инициируют его функциональное закрытие. Если этот процесс не происходит, кровь из аорты поступает в легочную артерию, создавая левоправый шунт.

Персистенция шунта приводит к:

• Увеличение легочного кровотока: с гиперволемией легких и риском отека легких.
• Перегрузка левого желудочка: что может привести к его дилатации и дисфункции.
• Прогрессирующая легочная гипертензия: с возможным обращением шунта (право-левый) на поздних стадиях (синдром Эйзенменгера).

Тяжесть гемодинамического воздействия в основном зависит от диаметра протока и разницы давления между аортой и легочной артерией. Малые протоки могут быть гемодинамически незначительными, в то время как большие быстро приводят к сердечной недостаточности и гипоксии.

Факторы риска и профилактика

Персистенция артериального протока — это врожденная патология, появление которой зависит от ряда факторов риска. Хотя чаще всего это случайное событие, несколько факторов увеличивают вероятность возникновения дефекта.

Основные предрасполагающие факторы:

• Недоношенность: основной фактор риска, так как артериальный проток у недоношенных новорожденных менее зрелый и менее чувствителен к закрытию.
• Женский пол: PDA чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, с соотношением 2:1.
• Врожденная краснуха: инфицирование матери вирусом краснухи во время беременности связано с высоким риском сердечно-сосудистых дефектов, особенно PDA.
• Перинатальные гипоксические заболевания: такие как синдром респираторного дистресса новорожденных, хроническая гипоксия или высокогорная среда при рождении.
• Наследственность: наличие PDA у близких родственников увеличивает риск возникновения этого дефекта у новорожденного.

Профилактика основывается на оптимальном ведении беременности, профилактике врожденных инфекций (в первую очередь прививка против краснухи) и внимательном уходе за новорожденными, особенно за недоношенными детьми. Однако, несмотря на профилактические меры, многие случаи PDA происходят без выявляемых изменяемых причин.

Клинические проявления

Клиническая картина персистенции артериального протока зависит от размера протока и выраженности шунта. Малые PDA могут оставаться бессимптомными на протяжении всей жизни, в то время как большие дефекты вызывают симптомы уже в первые недели жизни.

Анамнез и симптомы

У новорожденных и младенцев с гемодинамически значимой PDA анамнез может включать:

• Недостаточная прибавка массы тела и трудности при кормлении.
• Обильное потоотделение при сосании или плаче.
• Трудности дыхания или тахипноэ, которые сохраняются в покое.
• Частые респираторные инфекции из-за хронической перегрузки легких.
• Признаки сердечной недостаточности у новорожденных или детей младшего возраста.

У взрослых с малым, незакрытым PDA заболевание может быть выявлено случайно или проявляться такими симптомами, как утомляемость, одышка при физической нагрузке или инфекционный эндокардит.

Физикальное обследование

На физикальном обследовании у пациентов с значимой PDA обычно выявляется постоянный шум ("шум швейной машины"), который лучше всего слышен в области левой инфраклавикулярной области, продолжающийся на протяжении всей систолы и диастолы. Этот шум возникает из-за постоянного потока крови через проток, поддерживаемого постоянным градиентом давления между аортой и легочной артерией.

Дополнительные признаки могут включать:

• Широкие и гиперкинетические пульсации (пульс celer et altus),
• Повышенное диастолическое давление (высокое систолическое и низкое диастолическое давление),
• Признаки легочной гипертензии при более тяжелых формах заболевания.

Диагностика

Клиническое подозрение

Подозрение на персистенцию артериального протока возникает при наличии постоянного шума и признаков перегрузки гемодинамикой, особенно у новорожденных и недоношенных. Увеличенная дифференциальная артериальная разница также может быть индикативным признаком.

Эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография с допплерографией — это метод диагностики первого выбора. Она позволяет непосредственно визуализировать проток, документировать патологический кровоток и оценить степень перегрузки левых сердечных камер. Допплеровское исследование позволяет зафиксировать турбулентный поток крови от аорты в легочную артерию.

У недоношенных новорожденных часто используется серийная эхокардиография для мониторинга динамики протока и корректировки терапевтической стратегии.

Другие диагностические методы

В редких случаях для оценки объемов желудочков и степени шунта может быть использована магнитно-резонансная томография сердца. Катетеризация сердца редко используется для диагностики, но может быть применена в особых случаях, например, перед черезкожным закрытием PDA у более старших детей.

Диагностическая последовательность

Рациональная диагностическая последовательность включает: клиническое подозрение на основе шума и признаков перегрузки; подтверждение с помощью трансторакальной эхокардиографии; уточнение с помощью более сложных методов в случае сложных заболеваний или перед интервенцией.

Лечение

Лечение персистенции артериального протока зависит от возраста пациента, размера протока и степени гемодинамической нагрузки. У недоношенных новорожденных лечение направлено на предотвращение осложнений, таких как перегрузка легких и сердечная недостаточность, в то время как у старших детей и взрослых основная цель — предотвратить развитие легочной гипертензии и эндокардита.

Методы лечения включают:

Фармакологическое лечение

У недоношенных новорожденных первым этапом лечения является фармакологическое закрытие протока с использованием ингибиторов простагландинов (индометацин или ибупрофен), которые способствуют его сокращению и закрытию. Недавние исследования показали, что парацетамол также может быть использован как безопасная альтернатива.

Фармакологическое лечение менее эффективно у доношенных новорожденных и старших детей, и для этих пациентов предпочтительнее использовать вмешательство.

Черезкожное закрытие

Черезкожное закрытие с использованием окклюдера представляет собой современный стандарт лечения у большинства пациентов с гемодинамически значимой PDA. Процедура проводится под общей анестезией или седацией через бедренный венозный доступ с установкой устройства через проток.

Успех процедуры составляет более 95%, а частота осложнений низкая.

Хирургия

Хирургическое закрытие с помощью перевязки или секторации протока показано в случаях, когда черезкожное лечение невозможно, например, у недоношенных новорожденных или при сложной анатомии протока. Операция обычно проводится через левую торакотомию и имеет отличные результаты в долгосрочной перспективе.

Прогноз

Прогноз пациентов, у которых персистенция артериального протока была своевременно закрыта, очень хороший. У детей, оперированных в первые месяцы жизни, наблюдается полное восстановление гемодинамики сердца без воздействия на качество или продолжительность жизни.

В случаях, когда PDA не лечится, риск осложнений возрастает с возрастом, особенно при развитии легочной гипертензии, сердечной недостаточности и инфекций эндоваскулярного происхождения.

Осложнения

Основные осложнения, связанные с персистенцией артериального протока, включают:

• Сердечная недостаточность: из-за перегрузки объема левых камер сердца.
• Легочная гипертензия: которая может прогрессировать до синдрома Эйзенменгера и сделать дефект невозможным для хирургического закрытия.
• Инфекционный эндокардит: высокий риск при турбулентном потоке крови через проток.
• Системные эмболии: редкие, но возможные при обращении шунта.

Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют минимизировать риск осложнений и обеспечить пациентам хорошее качество жизни.

Библиография
1. Schneider DJ, Moore JW. Персистенция артериального протока. Circ Res. 2006;98(4):443-455.
2. Hamrick SE, Hansmann G. Персистенция артериального протока у недоношенных новорожденных. Pediatrics. 2010;125(5):1020-1030.
3. Roofthooft MT, et al. Клиническое значение и ведение персистенции артериального протока у недоношенных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020;105(2):F110-F114.
4. El-Khuffash A, et al. Профилактическое применение индометацина при персистенции артериального протока у недоношенных: систематический обзор и метаанализ. Pediatrics. 2021;147(2):e2020024406.
5. Bravo MC, et al. Ибупрофен для профилактики и лечения персистенции артериального протока у недоношенных. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2(2):CD003481.
6. McNamara PJ, Sehgal A. Фармакологическое закрытие персистирующего артериального протока: обзор литературы. Semin Fetal Neonatal Med. 2018;23(4):258-263.
7. Rashkind WJ, et al. Черезкатетерное закрытие персистирующего артериального протока: клинические и гемодинамические результаты. Circulation. 1971;44(2):301-306.
8. Butera G, et al. Черезкожное закрытие персистирующего артериального протока устройством Amplatzer: ранние и промежуточные результаты. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):444-448.
9. Haworth SG. Ведение персистенции артериального протока при врожденных пороках сердца. Heart. 1998;80(3):217-218.
10. Shah S, et al. Катетерное закрытие персистирующего артериального протока у младенцев с массой тела менее 6 кг: сложности и результаты. Cardiol Young. 2020;30(9):1275-1282.