Врождённо скорригированная транспозиция магистральных артерий (L-TGA)

Врождённо скорригированная транспозиция магистральных артерий (levo-Transposition of the Great Arteries, L-TGA) — это редкая врождённая порок сердца, характеризующаяся двойной дискордантностью: между предсердиями и желудочками (атрио-желудочковая дискордантность), а также между желудочками и магистральными артериями (желудочково-артериальная дискордантность). Благодаря этой двойной аномалии, кровоток остаётся функционально «нормальным»: системная венозная кровь оксигенируется, а артериальная кровь достигает периферических тканей, несмотря на морфологически инвертированные желудочки.

Правое предсердие соединяется с морфологически левым желудочком, который направляет кровь в лёгочную артерию, тогда как левое предсердие соединяется с морфологически правым желудочком, который впадает в аорту.

Таким образом, циркуляция кажется «нормальной» с функциональной точки зрения, но эта анатомическая аномалия имеет важные последствия в средне- и долгосрочной перспективе. Особенно морфологически правый желудочек, предназначенный для работы при низком давлении, вынужден функционировать в условиях системного давления, что ведёт к прогрессирующей дисфункции желудочка. Кроме того, атриовентрикулярный клапан с правой стороны (в этой анатомии это трикуспидальный клапан) подвержен недостаточности, способствуя развитию сердечной недостаточности.

Примерно в 90 % случаев L-TGA сопровождается другими врождёнными пороками сердца, включая:

• Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
• Стеноз лёгочной артерии
• Недостаточность трикуспидального клапана
• Нарушения предсердно-желудочковой проводимости

L-TGA составляет менее 1 % всех врождённых пороков сердца. Она может длительное время протекать бессимптомно, особенно у пациентов без сопутствующих аномалий, и диагноз иногда ставится уже во взрослом возрасте при обследовании по поводу сердечной недостаточности или аритмий. Однако в большинстве случаев естественное течение характеризуется прогрессирующим ухудшением функции правого желудочка и тяжёлыми гемодинамическими и ритмологическими осложнениями. Раннее выявление и точная анатомо-функциональная оценка имеют решающее значение для планирования лечения и предотвращения функционального ухудшения.

Этиология, патогенез и патофизиология

Генетические причины L-TGA до конца не изучены, но предполагается, что они связаны с ранними нарушениями развития эмбрионального сердца, особенно его конуса и луковицы. Мутации в генах NKX2.5, GATA4, TBX5 и ZIC3 ассоциированы с конотрункальными дефектами, однако в большинстве случаев L-TGA является спорадическим и изолированным пороком. Некоторые случаи входят в состав синдромов, таких как гетеротаксия или синдромы, связанные с дисфункцией ресничек.

L-TGA формируется на ранних стадиях кардиогенеза — между 5-й и 8-й неделями гестации, во время формирования и закручивания первичной сердечной трубки. В норме происходит закрутка вправо ("D-looping"), при которой правый желудочек располагается справа, а левый — слева. При L-TGA наблюдается закрутка влево (L-looping), что приводит к инверсии желудочков и их соединений с магистральными артериями.

Конечный результат — двойная дискордантность:

• Атрио-желудочковая дискордантность: правое предсердие соединяется с морфологически левым желудочком, левое предсердие — с морфологически правым.
• Желудочково-артериальная дискордантность: морфологически левый желудочек соединён с лёгочной артерией, правый — с аортой.

В отличие от полной транспозиции магистральных артерий (d-TGA), эта двойная аномалия обеспечивает физиологически «нормальное» кровообращение:

правое предсердие → левый желудочек → лёгкие → левое предсердие → правый желудочек → аорта

Таким образом, венозная кровь оксигенируется и доставляется в ткани, однако морфология желудочков и атриовентрикулярных клапанов инвертирована, что приводит к важным патофизиологическим последствиям, связанным с неадекватной нагрузкой давлением на желудочки.

С функциональной точки зрения, основная проблема при L-TGA заключается в том, что правый желудочек находится в системной позиции и должен выдерживать давление системного круга, к которому он анатомически не приспособлен. Со временем развивается прогрессирующая дисфункция системного правого желудочка, сначала компенсированная, но затем усугубляющаяся. Кроме того, атриовентрикулярный клапан, отделяющий левое предсердие от правого желудочка (то есть трикуспидальный клапан), может стать значимо недостаточным, что усугубляет сердечную недостаточность.

Другой важный патофизиологический аспект — это частое вовлечение проводящей системы. У пациентов с L-TGA пучок Гиса проходит по аномальному и уязвимому пути, что способствует возникновению прогрессирующих предсердно-желудочковых блокад, возможных в любом возрасте и требующих установки постоянного кардиостимулятора.

Клинические проявления

Клиническая картина врождённо скорригированной транспозиции магистральных артерий (L-TGA) чрезвычайно вариабельна и зависит от трёх основных факторов: сопутствующих сердечных аномалий, функции системного правого желудочка и целостности предсердно-желудочковой проводящей системы. У пациентов без сопутствующих аномалий заболевание может оставаться бессимптомным в течение многих лет и выявляться случайно. Однако у большинства пациентов имеются сопутствующие аномалии, вызывающие раннюю симптоматику.

У новорождённых изолированная L-TGA часто протекает бессимптомно и может не диагностироваться при отсутствии слышимого шума или признаков гемодинамической перегрузки.
Наличие дефекта межжелудочковой перегородки или стеноза лёгочной артерии может привести к центральному цианозу, признакам повышенного лёгочного кровотока или дыхательной недостаточности в первые недели жизни. В таких случаях патология может имитировать другие сложные врождённые пороки сердца, что затрудняет первоначальную диагностику.

В детском и подростковом возрасте некоторые пациенты начинают проявлять признаки прогрессирующей сердечной недостаточности, связанные с постепенным ухудшением функции системного правого желудочка. Могут появиться утомляемость, задержка роста, низкая толерантность к физическим нагрузкам и, в более тяжёлых случаях, симптомы венозной конгестии. Недостаточность трикуспидального клапана усугубляет гемодинамическую декомпенсацию.

Во взрослом возрасте L-TGA может проявиться поздно с симптомами, первоначально приписываемыми дилатационной кардиомиопатии или нарушениям ритма. Наиболее частыми проявлениями являются:

• Прогрессирующая одышка при физической нагрузке;
• Низкая толерантность к нагрузке и астения;
• Признаки системной венозной конгестии: периферические отёки, набухание яремных вен, гепатомегалия;
• Сердцебиение или обмороки, вызванные предсердно-желудочковыми блокадами или наджелудочковыми аритмиями.

Анамнез должен включать информацию о случаях обмороков, снижении физических возможностей и семейном анамнезе врождённых пороков сердца. Важно выявить признаки прогрессирующей дисфункции желудочков, предыдущие хирургические вмешательства и симптомы, соответствующие нарушениям ритма.

При физикальном обследовании могут выявляться сердечные шумы, связанные с дефектом перегородки или клапанной регургитацией, признаки выраженной правожелудочковой недостаточности и, в более тяжёлых случаях, диастолический галоп или приглушённые сердечные тоны. Оценка должна быть тщательной, так как примерно у трети пациентов сердечная морфология может казаться нормальной при аускультации, особенно в изолированных формах.

Прогрессирующее ухудшение функции системного правого желудочка является основным прогностическим фактором. При отсутствии наблюдения и соответствующих вмешательств L-TGA может привести к необратимой терминальной сердечной недостаточности.

Диагностика

Диагностика врождённо скорригированной транспозиции магистральных артерий требует высокой клинической и инструментальной точности, особенно у бессимптомных пациентов или при наличии незначительных признаков. Подозрение может возникнуть в неонатальном периоде при наличии сердечных шумов или признаков лёгочной перегрузки, или позже, в контексте необъяснимой аритмии или сердечной недостаточности. Во многих случаях патология первоначально ошибочно принимается за дилатационную кардиомиопатию, что подчёркивает важность детальной эхокардиографии.

Трансторакальная эхокардиография играет центральную роль, позволяя идентифицировать двойную дискордантность. Анатомия желудочков должна быть тщательно проанализирована с использованием морфологических критериев (трабекулярность, положение сухожильных хорд, вставка атриовентрикулярных клапанов).

Подтверждение диагноза основывается на выявлении:

• Атрио-желудочковой дискордантности: правое предсердие соединяется с морфологически левым желудочком, и наоборот.
• Желудочково-артериальной дискордантности: аорта выходит из морфологически правого желудочка, лёгочная артерия — из морфологически левого.
• Сопутствующих аномалий: дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз лёгочной артерии или недостаточность трикуспидального клапана.

Когда трансторакальная эхокардиография имеет ограниченное качество, особенно у взрослых, может потребоваться чреспищеводная эхокардиография, обеспечивающая лучшую оценку атриовентрикулярных соединений и происхождения магистральных артерий.

У сложных или ранее оперированных пациентов МРТ сердца особенно полезна для точной оценки функции желудочков, внутрисердечных потоков и дилатации правых камер.

Электрокардиограмма может предоставить косвенные признаки: часто наблюдается отклонение электрической оси сердца влево, нарушения внутрижелудочковой проводимости и блокады ножек пучка Гиса. В продвинутых случаях отмечаются высокие степени предсердно-желудочковых блокад, требующие наблюдения или установки кардиостимулятора.

Рентгенография грудной клетки не является диагностической, но может показать кардиомегалию, усиление лёгочного сосудистого рисунка при гиперперфузии или профиль, соответствующий сердечной недостаточности.

Анализ газов крови может выявить гипоксемию при наличии сопутствующего шунта справа налево, но он не является специфическим.

Катетеризация сердца в настоящее время имеет ограниченную роль в начальной диагностике, но может быть показана у пациентов с подозрением на лёгочную гипертензию, при предоперационной оценке или для измерения сосудистого сопротивления перед хирургическим вмешательством. Она также позволяет напрямую измерить давление в системном правом желудочке, что полезно при его дисфункции.

Окончательный диагноз основывается на интеграции данных эхокардиографии, МРТ и клинической оценки. Раннее распознавание двойной дискордантности, даже при отсутствии цианоза или явных признаков, имеет решающее значение для реализации адекватного лечения и планирования долгосрочного наблюдения.

Лечение и прогноз

Лечение врождённо скорригированной транспозиции магистральных артерий (L-TGA) зависит от функционального состояния системного правого желудочка и наличия или тяжести сопутствующих аномалий. В редких изолированных и компенсированных случаях может быть достаточно тщательного клинического и инструментального наблюдения, но в большинстве случаев требуется активное вмешательство для предотвращения сердечной недостаточности или нарушений ритма.

Подход к лечению включает три основных направления: медикаментозная терапия, хирургическая коррекция или паллиативные вмешательства, а также лечение аритмий.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение показано пациентам с симптомами или ухудшением функции правого желудочка, направлено на поддержание его работы. Используются диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина, а иногда и бета-блокаторы, с целью снижения давления и улучшения функции желудочка. Однако эффективность этих препаратов, хотя и основана на лечении левожелудочковой недостаточности, менее изучена в контексте L-TGA.

Хирургическое лечение

У пациентов с значительными сопутствующими аномалиями показана хирургическая коррекция, такая как закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, пластика или замена трикуспидального клапана при его значительной недостаточности, или устранение стеноза выносящего тракта правого желудочка, если он присутствует.

В случаях прогрессирующего ухудшения функции правого желудочка или тяжёлой недостаточности трикуспидального клапана может быть рассмотрена двойная операция переключения (предсердное переключение в сочетании с артериальным переключением), восстанавливающая нормальную последовательность предсердие–желудочек–артерия и размещающая левый желудочек в системной позиции. Это сложная операция, предпочтительно выполняемая у детей до того, как левый желудочек потеряет способность выдерживать системную нагрузку. У взрослых она возможна только после подготовки левого желудочка с помощью постепенного сужения лёгочной артерии.

Лечение аритмий

Аритмии являются серьёзной проблемой при L-TGA. Предсердно-желудочковые блокады высокой степени часто встречаются и могут возникать в любом возрасте. Имплантация постоянного кардиостимулятора часто необходима, даже у молодых пациентов. При наджелудочковых тахиаритмиях может быть показано специфическое антиаритмическое лечение или катетерная аблация.

Прогноз

Долгосрочный прогноз сильно зависит от наличия сопутствующих аномалий и функции правого желудочка. У неоперированных пациентов выживаемость может достигать взрослого возраста, но с прогрессирующим гемодинамическим ухудшением. После ранней хирургической коррекции прогноз значительно улучшается, особенно если левый желудочек был подготовлен к системной нагрузке. Однако даже у оперированных пациентов необходимо пожизненное специализированное наблюдение с контролем функции желудочков, клапанов и сердечного ритма.

Осложнения

Врождённо скорригированная транспозиция магистральных артерий, несмотря на возможность функционального кровообращения в первые годы, может привести к серьёзным осложнениям в долгосрочной перспективе. Эти осложнения связаны в основном с системной позицией морфологически правого желудочка и частыми нарушениями проводящей системы. Они могут возникать даже при отсутствии сопутствующих аномалий и ухудшать выживаемость и качество жизни во взрослом возрасте.

Наиболее частым и прогностически значимым осложнением является прогрессирующая дисфункция правого желудочка. В условиях отсутствия структурной адаптации к системной нагрузке правый желудочек развивается дилатация, гипертрофия и снижение сократительной функции, с появлением признаков сердечной недостаточности, снижением толерантности к нагрузке и системной конгестией. Это ухудшение может быть бессимптомным в течение многих лет, но часто становится необратимым после появления симптомов.

Недостаточность трикуспидального клапана является другим частым осложнением. При L-TGA он отделяет левое предсердие от системного правого желудочка. Структурные или функциональные аномалии клапана, связанные с дилатацией желудочка, способствуют регургитации и усугубляют объёмную перегрузку, способствуя гемодинамическому ухудшению.

Нарушения предсердно-желудочковой проводимости очень часты, с ежегодным риском полного AV-блока выше 1–2 % у неоперированных пациентов. Аномальное и поверхностное прохождение пучка Гиса делает его уязвимым к механическим или дегенеративным повреждениям. Имплантация постоянного кардиостимулятора часто необходима, иногда уже в детстве.

Среди постоперационных осложнений после двойного переключения или коррекции (перегородочной или клапанной) могут наблюдаться:

• Дисфункция системного левого желудочка при недостаточной подготовке.
• Стенозы выносящих трактов желудочков из-за швов или анатомических несоответствий.
• Предсердные или желудочковые аритмии, иногда тяжёлые, связанные с линиями швов или изменениями миокарда.

У пациентов с рефрактерной сердечной недостаточностью может потребоваться трансплантация сердца как последнее лечебное средство. Время для её проведения должно быть оценено заранее, до появления полиорганной недостаточности.

Многопрофильный подход с регулярным наблюдением в специализированных центрах по врождённым порокам сердца у взрослых необходим для контроля функции желудочков, предотвращения аритмий и планирования необходимых вмешательств. Сложность эволюции L-TGA требует долгосрочного наблюдения, даже у первоначально бессимптомных пациентов.

Библиография
1. Anderson RH et al. Congenitally corrected transposition of the great arteries: anatomical features and surgical strategies. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33(2):250-257.
2. Warnes CA. Transposition of the great arteries. Circulation. 2006;114(24):2699-2709.
3. Graham TP Jr et al. Long-term outcome in congenitally corrected transposition of the great arteries: a multi-institutional study. J Am Coll Cardiol. 2000;36(1):255-261.
4. Moons P et al. Congenitally corrected transposition of the great arteries: a review of the literature and insights from the Belgian registry. Acta Cardiol. 2004;59(6):589-597.
5. Hraska V et al. Double switch operation for congenitally corrected transposition of the great arteries. Ann Thorac Surg. 2005;79(2):638-643.
6. Connelly MS et al. Congenitally corrected transposition of the great arteries in the adult: functional status and complications. J Am Coll Cardiol. 1996;27(5):1238-1243.
7. Helsen F et al. Contemporary management and outcomes in congenitally corrected transposition of the great arteries. Heart. 2020;106(16):1221-1226.
8. Rigby ML. Congenitally corrected transposition of the great arteries. Heart. 2003;89(12):1340-1343.
9. Yamashita E et al. Surgical treatment of congenitally corrected transposition of the great arteries: a 30-year single-center experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55(3):477-483.
10. Benson LN et al. Abnormal ventricular function in patients with congenitally corrected transposition of the great arteries. Am J Cardiol. 1990;66(10):770-774.