Солитарная и экстрамедуллярная плазмоцитома

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Солитарная плазмоцитома представляет собой редкую моноклональную неоплазию плазматических клеток, характеризующуюся наличием единственной опухолевой массы в костной или экстрамедуллярной ткани при отсутствии системного поражения, типичного для множественной миеломы. Её правильное распознавание имеет решающее значение, поскольку заболевание занимает место в биологическом спектре от локализованной неоплазии низкого риска до состояния, способного прогрессировать в системную патологию, что существенно влияет на прогноз и лечебную тактику.

Классификация выделяет:

• Солитарную костную плазмоцитому: локализованную плазмоклеточную опухоль в одном участке скелета при отсутствии других остеолитических очагов, отсутствии клональных плазматических клеток в костном мозге при чистой плазмоцитоме либо их доле менее 10% при минимальном поражении костного мозга и отсутствии клинических или лабораторных признаков системного заболевания, то есть отрицательных критериях CRAB и SLiM.
• Солитарную экстрамедуллярную плазмоцитому: плазмоклеточную опухоль, возникающую в мягких тканях вне скелета, чаще всего в областях, богатых лимфоидной тканью, таких как верхние дыхательные пути, но потенциально в любом органе.

Обе формы объединяет отсутствие признаков активной множественной миеломы на момент диагностики, однако они различаются эпидемиологией, молекулярной биологией, естественным течением и риском прогрессирования.

Своевременное распознавание этих форм и их отличие от ранней множественной миеломы необходимы для выбора целевого лечения и контроля риска системного прогрессирования.

Этиология, патогенез и патофизиология

Солитарная плазмоцитома представляет собой редкую плазмоклеточную неоплазию, характеризующуюся локализованной моноклональной пролиферацией зрелых клеток B-линии в кости, то есть солитарную костную плазмоцитому, либо в мягких тканях, то есть экстрамедуллярную плазмоцитому. Этиопатогенетический механизм, приводящий к формированию единственной опухолевой массы без других очагов в костном мозге и диффузного миеломного компонента, остаётся частично неясным и является одной из актуальных проблем онкогематологии.

С этиологической точки зрения прямые причинные факторы не установлены. Однако клональная эволюция патологических плазматических клеток, вероятно, требует особого тканевого микроокружения, поддерживающего их локальный рост. В отличие от множественной миеломы, инфекционные агенты, токсические воздействия и герминальные генетические изменения не доказаны как причины плазмоцитомы. В качестве редких возможных факторов риска описаны:

• Предшествующее воздействие ионизирующего излучения;
• Хронические воспалительные заболевания, особенно верхних дыхательных путей при экстрамедуллярных опухолях слизистых оболочек рото-, носо- и глоточной области;
• Приобретённые или врождённые иммунодефициты, хотя однозначная причинная связь не доказана.

Отсутствие прямой причинной связи между этими факторами и развитием плазмоцитомы не позволяет предложить эффективные методы первичной профилактики.

С патогенетической точки зрения солитарная плазмоцитома возникает вследствие неопластической трансформации постгерминальной B-клетки, приобретшей способность к терминальной дифференцировке в плазматическую клетку, секретирующую моноклональный иммуноглобулин. Пролиферация остаётся локальной благодаря совокупности молекулярных изменений, ограничивающих системную диссеминацию. Геномные исследования выявили некоторые цитогенетические изменения, сходные с множественной миеломой, включая транслокации t(4;14), t(14;16), делецию 13q и аномалии хромосомы 1, но они встречаются реже и отличаются меньшей сложностью.

Одной из основных гипотез, объясняющих солитарную локализацию, является зависимость от микроокружения: опухолевые плазматические клетки получают специфические сигналы роста и выживания из костной ткани или внеклеточного матрикса мягких тканей. При костной плазмоцитоме взаимодействие со стромальными клетками, остеобластами и остеокластами поддерживает местную пролиферацию без способности к распространённой инвазии. При экстрамедуллярной плазмоцитоме наиболее частые области, включая верхние дыхательные пути, околоносовые пазухи и желудочно-кишечный тракт, создают иммунологическую и стромальную среду, благоприятную для сохранения клона.

Такая зависимость от микроокружения объясняет склонность многих солитарных плазмоцитом годами оставаться локализованными, но также и риск диссеминации после приобретения новых генетических или эпигенетических изменений либо перестройки микроокружения, позволяющей опухолевым клеткам преодолеть местные ограничения.

С патофизиологической точки зрения опухолевая масса постепенно увеличивается в месте возникновения и вызывает преимущественно локальное повреждение:

• При костной плазмоцитоме остеолитическое разрушение является следствием продукции плазматическими и стромальными клетками цитокинов, активирующих остеокласты, включая RANKL и IL-6. Это усиливает резорбцию кости и на поздних стадиях приводит к патологическим переломам, компрессионному разрушению позвонков или стойкой боли.
• При экстрамедуллярной плазмоцитоме опухоль может инфильтрировать прилежащие структуры полости носа, околоносовых пазух, ротоглотки, гортани или желудочно-кишечного тракта, вызывая компрессию, обструкцию дыхательных путей, эпистаксис, дисфагию или очаговые неврологические симптомы при критической локализации.

В отличие от множественной миеломы, системные нарушения, включая анемию, почечную недостаточность, гиперкальциемию и выраженный иммунодефицит, в дебюте практически отсутствуют, что отражает локальный характер процесса. Тем не менее сывороточный или мочевой моноклональный компонент выявляется у 25-40% пациентов, но до появления диссеминации обычно не имеет значимых клинических последствий.

Прогрессирование в множественную миелому является ключевым событием естественного течения солитарной плазмоцитомы: у значительной доли пациентов со временем появляются признаки системного заболевания, нередко после многих лет кажущейся стабильности. Механизмы этого перехода включают новые генетические аберрации, придающие плазматическим клеткам способность многоочагово колонизировать костный мозг и избегать ингибирующих сигналов локального микроокружения.

Раннее выявление маркеров риска прогрессирования, таких как наличие и количество сохраняющегося моноклонального компонента, неблагоприятные цитогенетические изменения или персистирующие плазматические клетки в костном мозге, является одним из наиболее активно развивающихся направлений клинических исследований.

Клинические проявления

Клинические проявления солитарной плазмоцитомы тесно связаны с анатомической локализацией, размером опухоли и степенью местной инвазии и отражают ограниченный характер заболевания. В отличие от множественной миеломы, на ранних стадиях системные симптомы обычно отсутствуют, поскольку диффузное поражение костного мозга и системное органное повреждение исключают этот диагноз. Клиническое начало может быть стёртым и часто приводит к задержке диагностики, особенно при экстрамедуллярной форме.

При солитарной костной плазмоцитоме ведущим симптомом является локальная боль, стойкая и прогрессирующая, часто глубокая, тупая и плохо поддающаяся обычным анальгетикам. Вначале её могут связывать с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата или небольшой травмой, однако со временем она усиливается, становится ночной и на поздних стадиях ограничивает функцию поражённого сегмента. Местное прогрессирование в зависимости от поражённой кости может приводить к пальпируемой припухлости, деформации и заметному изменению локальной анатомии.

В несущих отделах скелета, особенно в позвонках, длинных костях и тазу, прогрессирующая эрозия кости может проявляться компрессионным переломом позвонка, нарушением осанки, корешковой болью, признаками нестабильности и в тяжёлых случаях неврологическими симптомами вследствие компрессии спинного мозга или корешков, включая мышечную слабость, парестезии и параплегию.

Тщательное физикальное обследование может выявить точечную болезненность при пальпации, плотную неподвижную припухлость, связанную с глубокими тканями, ограничение функции конечности или поражённого сегмента, а при вовлечении позвоночника очаговый неврологический дефицит, требующий неотложной диагностики.

При солитарной экстрамедуллярной плазмоцитоме клиническая картина крайне неоднородна и зависит от поражённого органа или ткани. Наиболее частыми локализациями являются верхние дыхательные пути, включая полость носа, околоносовые пазухи, носоглотку, ротоглотку и гортань, где опухоль проявляется постепенно развивающимися симптомами:

• Затруднением носового дыхания, стойкой ринореей и рецидивирующим эпистаксисом;
• Дисфонией, ощущением инородного тела, прогрессирующей дисфагией и отражённой оталгией;
• Лицевой болью, головной болью, локальной деформацией, а на поздних стадиях видимой припухлостью лица или шеи.

Рост в глубоких мягких тканях поначалу может быть бессимптомным, что особенно затрудняет клиническое распознавание при отсутствии изменений при осмотре или пальпации. Только постепенное увеличение опухоли с инвазией соседних структур либо компрессией нервных и сосудистых путей приводит к клинически значимым симптомам.

При менее типичной локализации в желудочно-кишечном тракте, коже, лёгких, слюнных железах, орбите или центральной нервной системе проявления зависят от поражённого органа и могут включать боль в животе, нарушение глотания, кишечную непроходимость, подкожные узлы, расстройства зрения или в редких случаях очаговый неврологический дефицит.

Особенно важно отсутствие системных симптомов на момент диагностики. Анемия, почечная недостаточность, гиперкальциемия, рецидивирующие инфекции или выраженная астения обычно отсутствуют, а их наличие требует дополнительного обследования для исключения системного заболевания. Сывороточный или мочевой моноклональный компонент, или M-пик, выявляемый примерно у трети пациентов, не вызывает непосредственных симптомов и служит лабораторным маркером для последующего наблюдения и оценки риска прогрессирования.

При сборе анамнеза необходимо выявлять:

• Стойкую нетравматическую боль в кости с постепенным прогрессированием и устойчивостью к обычным анальгетикам;
• Обструктивные симптомы верхних дыхательных путей или нарушение функции органа, связанное с локализацией экстрамедуллярной опухоли;
• Признаки компрессии нервов, включая парестезии, двигательный дефицит, нарушения чувствительности и развитие параплегии;
• Хронические воспалительные заболевания слизистых дыхательных путей или воздействие факторов окружающей среды в анамнезе;
• Отсутствие системных симптомов, характерных для множественной миеломы.

Клиническую оценку следует дополнять тщательным общим и локальным физикальным обследованием с поиском пальпируемых образований, деформации скелета, неврологического дефицита и признаков местной компрессии или инфильтрации.

Разнообразие проявлений и нередко малосимптомное течение плазмоцитомы требуют высокой клинической настороженности, особенно у взрослых пациентов с атипичной болью в кости, стойкой припухлостью или необъяснимыми компрессионными симптомами.

Обследование и диагностика

Диагностика солитарной плазмоцитомы является одной из наиболее сложных задач онкогематологии и требует строгой интеграции клинических, инструментальных, лабораторных и патоморфологических данных, чтобы отличить её от ранних форм множественной миеломы и других состояний, имитирующих изолированное плазмоклеточное поражение. Диагностический поиск всегда начинается с локальных симптомов, таких как стойкая боль в кости, припухлость или признаки компрессии, при отсутствии системных проявлений, однако одних клинических данных для постановки диагноза недостаточно.

Первым этапом является визуализация с использованием современных взаимодополняющих методов. При костной форме обычная рентгенография может выявить единственный литический очаг с чёткими границами без реактивного склероза, но часто не позволяет полностью оценить распространённость опухоли. Компьютерная томография (КТ) и особенно магнитно-резонансная томография (МРТ) точно определяют объём опухоли, степень разрушения кортикального слоя, а при поражении позвонков также вовлечение паравертебральных мягких тканей и компрессию спинного мозга или корешков, которые могут оставаться бессимптомными до поздней стадии. МРТ всего тела в настоящее время считается наиболее чувствительным методом обнаружения скрытых очагов плазмоклеточной пролиферации даже при отсутствии явных рентгенологических изменений.

При подозрении на экстрамедуллярную плазмоцитому метод визуализации выбирают в зависимости от локализации: КТ и МРТ головы и шеи, грудной клетки, брюшной полости или таза позволяют оценить не только саму опухоль, но и её отношение к окружающим сосудистым, нервным и лимфатическим структурам. Во всех случаях ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ играет центральную роль в общей оценке заболевания, позволяя исключить множественные локализации, выявить экстрамедуллярные очаги, не обнаруженные другими методами, и направить биопсию в участок с наибольшей метаболической активностью. Только подтверждение одного гиперметаболического очага при отсутствии других подозрительных накоплений создаёт убедительное основание подозревать солитарную плазмоцитому.

Лабораторное обследование является вторым обязательным компонентом диагностики. Электрофорез сыворотки и поиск моноклонального компонента в моче необходимы не только для обнаружения M-белка, но прежде всего для исключения тлеющей или симптомной миеломы. Определение свободных лёгких цепей сыворотки вместе с иммунофиксацией позволяет выявлять минимальные изменения, не определяемые стандартными методами. Однако изолированный низкий и стабильный моноклональный компонент не исключает солитарную плазмоцитому и должен интерпретироваться с учётом отсутствия органного повреждения.

Ключевым диагностическим этапом является трепанобиопсия костного мозга, которую следует выполнять даже при отсутствии признаков системного заболевания. При чистой солитарной плазмоцитоме клональные плазматические клетки в костном мозге не должны выявляться. Доля менее 10% соответствует плазмоцитоме с минимальным поражением костного мозга, которая имеет более высокий риск прогрессирования; доля 10% и более указывает на множественную миелому. Биопсия опухоли, выполняемая иглой или при доступности путём эксцизии, подтверждает моноклональную природу пролиферации с помощью иммуногистохимии, включая экспрессию CD138, CD38 и рестрикцию по каппа- или лямбда-цепи, а при необходимости цитогенетических и молекулярных исследований. Выявление t(4;14), del(13q) или аномалий хромосомы 1 может иметь прогностическое значение и влиять на последующее наблюдение.

Стандартные лабораторные исследования, включая общий анализ крови, креатинин, кальций и белковый профиль, необходимы для выявления системного поражения, такого как анемия, почечная недостаточность или гиперкальциемия. Их наличие позволяет диагностировать активную миелому даже при единственной опухолевой массе.

Диагноз солитарной плазмоцитомы основывается на строго подтверждённом одновременном наличии следующих критериев:

• Единственный костный или экстрамедуллярный плазмоклеточный очаг, выявленный при визуализации и подтверждённый гистологически;
• Отсутствие других опухолей или остеолитических очагов по данным КТ всего тела или ПЭТ/КТ;
• Отсутствие клональных плазматических клеток в костном мозге при чистой плазмоцитоме либо их доля менее 10% при минимальном поражении костного мозга;
• Отсутствие анемии, почечной недостаточности, гиперкальциемии или других системных проявлений;
• Возможно наличие сывороточного или мочевого моноклонального компонента, если его уровень низкий и он не связан с органным повреждением.

Однако диагностическое заключение нельзя сводить к простой сумме критериев. Необходимо строго проводить дифференциальную диагностику со всеми заболеваниями, имитирующими солитарное поражение, включая метастазы солидных опухолей, крупноклеточные лимфомы, первичные саркомы кости или мягких тканей и хронические гранулематозные инфекции. Для этого требуется мультидисциплинарная оценка клинических, радиологических и гистопатологических данных.

В наиболее сложных случаях современные молекулярно-биологические методы и коллегиальное обсуждение в специализированных центрах позволяют уточнить диагноз, выбрать лечение и спланировать наблюдение в соответствии с новейшими международными критериями.

Лечение и прогноз

Ведение солитарной плазмоцитомы быстро развивается, а лечение должно строго индивидуализироваться с учётом локализации, размеров и местной распространённости опухоли, биологических прогностических факторов и общего состояния пациента. Основное практическое различие проводится между солитарной костной плазмоцитомой и солитарной экстрамедуллярной плазмоцитомой, которые имеют общие принципы лечения, но различаются ответом и естественным течением.

Основой лечения обеих форм является радикальная лучевая терапия, обеспечивающая очень высокий уровень локального контроля благодаря выраженной радиочувствительности опухолевых плазматических клеток и возможности уничтожить местный клон с сохранением функции соседних органов. При костной плазмоцитоме рекомендуемая доза обычно составляет 40-50 Гр и подводится ежедневными фракциями с охватом всей опухоли и небольшого объёма окружающей здоровой ткани для предотвращения краевого рецидива. Особенно при поражении позвонков необходимо точное планирование для минимизации неврологических осложнений.

При экстрамедуллярной плазмоцитоме лучевая терапия является методом выбора в подавляющем большинстве случаев и обеспечивает локальную ремиссию более чем у 90% пациентов. Анатомическое разнообразие требует персонализированного планирования, часто совместно с оториноларингологическими, челюстно-лицевыми или абдоминальными хирургами, для точного определения целевых объёмов и оценки возможной поздней токсичности.

Хирургическое лечение показано отдельным пациентам, преимущественно при доступной экстрамедуллярной форме или при непосредственном риске механических осложнений, включая компрессию спинного мозга, острую обструкцию дыхательных или пищеварительных путей и неконтролируемое кровотечение. Радикальное удаление допустимо только при реальной возможности полной резекции без значимого функционального ущерба и должно дополняться лучевой терапией при сомнительных или положительных краях. При костной форме хирургия обычно ограничена лечением ортопедических осложнений, таких как патологический перелом, нестабильность позвоночника или компрессия спинного мозга.

Роль системной терапии при солитарной плазмоцитоме остаётся ограниченной и спорной. Имеющиеся данные не подтверждают рутинное применение системного лечения без системного прогрессирования, поскольку добавление алкилирующих препаратов или миеломоподобных схем не продемонстрировало существенного улучшения выживаемости без прогрессирования. Однако при неблагоприятных биологических факторах риска, включая цитогенетику высокого риска, сохранение сывороточного моноклонального компонента после местного лечения или подтверждённую микроинфильтрацию костного мозга, некоторые центры используют интенсивное наблюдение или ранние лечебные стратегии, предпочтительно в контролируемых клинических исследованиях.

Наблюдение после лечения имеет ключевое значение из-за склонности солитарной, особенно костной, плазмоцитомы со временем прогрессировать в системную множественную миелому. Оно включает регулярные клинические, радиологические обследования с МРТ или ПЭТ/КТ всего тела и лабораторные исследования, включая электрофорез сыворотки, иммунофиксацию и свободные лёгкие цепи. В первые 2-3 года обследования проводят чаще, а при стабильной полной ремиссии интервалы постепенно увеличивают.

Прогноз существенно различается между двумя основными формами. При экстрамедуллярной плазмоцитоме десятилетняя общая выживаемость превышает 80-90%, а риск системного прогрессирования составляет 15-30%, особенно низкий при полностью устранимой локальной опухоли. При солитарной костной плазмоцитоме вероятность трансформации в множественную миелому значительно выше: в течение 10 лет признаки системного заболевания появляются у 65-70% пациентов даже после кажущегося местного контроля. Основными предикторами являются сохранение или повторное появление сывороточного моноклонального компонента, минимальная остаточная инфильтрация костного мозга и неблагоприятные генетические изменения. Общая выживаемость также существенно зависит от возраста, сопутствующих заболеваний и своевременности выявления перехода в миелому, позволяющей быстро начать соответствующую системную терапию.

В последние годы возможности лечения расширяются благодаря новым иммуномодулирующим препаратам, моноклональным антителам и ингибиторам протеасом, которые изучаются в клинических исследованиях, в том числе при высоком риске прогрессирования. Раннее выявление пациентов, подходящих для инновационных стратегий, вместе с молекулярной характеристикой заболевания является основой персонализированной медицины в этой области.

Таким образом, лечение солитарной плазмоцитомы должно проводиться в специализированных гематологических центрах мультидисциплинарными командами, чтобы обеспечить максимальную индивидуализацию терапии и оптимальный контроль риска прогрессирования на основе клинических, патоморфологических, визуализационных и современных молекулярных данных.

Осложнения

Осложнения солитарной плазмоцитомы отражают как биологию заболевания, так и отдалённые эффекты местного лечения. Они чётко разделяются на проблемы, связанные с локализацией опухоли, и последствия возможного перехода в системное заболевание. Оценка осложнений должна учитывать динамическое естественное течение неоплазии, при котором длительная местная стабильность сочетается с иногда внезапным риском прогрессирования в множественную миелому.

При костной локализации наиболее непосредственными и частыми являются скелетные осложнения. Прогрессирующее разрушение кости вследствие остеолитической активности плазматических клеток и локального микроокружения может приводить к патологическим переломам, компрессионному разрушению позвонков, деформации скелета и при поражении позвоночника к компрессии спинного мозга или корешков. Эти события не только ухудшают качество жизни, но и могут вызывать стойкую инвалидность, хроническую боль и необходимость неотложного хирургического или ортопедического вмешательства. В редких случаях объёмное образование в критической области нарушает функцию жизненно важных органов, например при поражении костей черепа или таза.

При экстрамедуллярной плазмоцитоме характер осложнений зависит от поражённого органа и компрессии прилежащих структур. Опухоли верхних дыхательных путей могут вызывать прогрессирующую обструкцию, нарастающую дисфагию, повторные кровотечения, потерю голоса и вторичные инфекции. При глубоком расположении осложнения могут развиваться скрыто и проявляться неврологическими симптомами, кишечной непроходимостью, нарушением зрения или неврологической функции в зависимости от локализации.

Центральное место занимает риск прогрессирования в множественную миелому, наиболее опасное и клинически значимое системное осложнение. Переход от локализованного к системному заболеванию может происходить постепенно, иногда после появления стойкого сывороточного моноклонального компонента или минимальной инфильтрации костного мозга, не распознанной при исходном обследовании. Прогрессирование обычно сопровождается классическими признаками миеломы: анемией, почечной недостаточностью, гиперкальциемией, рецидивирующими инфекциями и распространённой костно-суставной болью, что меняет течение заболевания и требует системного лечения в соответствии с рекомендациями по множественной миеломе.

Не менее важны осложнения лечения. Лучевая терапия, оставаясь основным методом, может вызывать острые побочные эффекты, включая кожную эритему, мукозит и утомляемость, а также поздние осложнения в виде тканевого фиброза, остеонекроза, вторичных первичных опухолей в облучённой области и при чувствительной локализации стойкого неврологического или гормонального дефицита. Хирургическое вмешательство, особенно в краниоцервикальной области или позвоночнике, связано с риском кровотечения, инфекции, повреждения нервов и утраты функции, а в сложных случаях требует реконструктивных операций или длительной реабилитации.

Возможны также психологические и социальные осложнения, обусловленные неопределённостью прогноза, риском рецидива или системного прогрессирования, функциональными нарушениями и необходимостью пожизненного наблюдения. Они могут существенно влиять на качество жизни пациента и его семьи.

Оптимальное лечение осложнений требует активного мультидисциплинарного подхода, включающего профилактику, ортопедическую защиту костей высокого риска, радиологическое и лабораторное наблюдение, своевременное лечение острых и хронических проблем, психологическую поддержку и индивидуальную реабилитацию. Только внимательный клинический контроль и эффективное взаимодействие специалистов позволяют уменьшить влияние заболевания и его лечения и сохранить максимально возможное качество жизни.

Литература
1. Dimopoulos M et al. Plasmacytoma of bone and extramedullary plasmacytoma. Hematology/Oncology Clinics of North America. 1999;13(6):1249-1257.
2. Kyle RA et al. Solitary plasmacytoma of bone and extramedullary plasmacytoma. Current Treatment Options in Oncology. 2001;2(3):255-259.
3. Gerecke C et al. Diagnosis and management of multiple myeloma and plasmacytoma: recommendations from the European Myeloma Network. Haematologica. 2016;101(3):396-405.
4. Paiva B et al. Minimal residual disease in multiple myeloma: clinical significance and future perspectives. Haematologica. 2020;105(11):2584-2594.
5. Dores GM et al. Plasmacytoma of bone, extramedullary plasmacytoma, and multiple myeloma: incidence and survival in the United States. British Journal of Haematology. 2009;144(1):86-94.
6. Weber DM et al. Solitary plasmacytoma. Hematology. 2005;10(2):117-126.
7. Ozsahin M et al. Outcome and patterns of failure in solitary plasmacytoma: a multicenter Rare Cancer Network study. Oncology. 2006;70(5): 282-289.
8. Caers J et al. The changing landscape of treatment in solitary plasmacytoma. British Journal of Haematology. 2022;196(2):310-324.
9. International Myeloma Working Group. Criteria for the diagnosis of multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. British Journal of Haematology. 2003;121(5):749-757.
10. Bataille R et al. Pathogenesis and diagnosis of solitary plasmacytoma of bone. Best Practice & Research Clinical Haematology. 2005;18(4):709-722.
11. Soutar R et al. Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone and solitary extramedullary plasmacytoma. British Journal of Haematology. 2004;124(6):717-726.
12. Schirrmeister H et al. Role of PET/CT in the evaluation of patients with solitary plasmacytoma. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2011;38(3): 591-601.