La miocardiopatía restrictiva (restrictive cardiomyopathy, RCM) es un fenotipo de enfermedad miocárdica caracterizado por una prevalente alteración del llenado ventricular, con aumento de la rigidez del miocardio, rápido incremento de las presiones diastólicas ante pequeños aumentos del volumen de llenado, ventrículos no dilatados y dilatación auricular. La función sistólica, medida como fracción de eyección del ventrículo izquierdo (left ventricular ejection fraction, LVEF), puede estar conservada en las fases iniciales o intermedias, pero esto no significa que el corazón funcione normalmente: el gasto cardíaco suele estar limitado por la menor capacidad de llenado, las presiones auriculares y venosas aumentan precozmente y el paciente desarrolla congestión pulmonar, sistémica o ambas incluso en ausencia de una cavidad ventricular dilatada.
La miocardiopatía restrictiva es la menos frecuente entre los grandes fenotipos cardiomiopáticos, pero es una de las más complejas desde el punto de vista diagnóstico porque no identifica una única causa. Puede ser primaria, idiopática o genética, o bien secundaria a enfermedades infiltrativas, de depósito, inflamatorias, endomiocárdicas, tóxicas, por sobrecarga o sistémicas. Entre las causas más importantes se incluyen la amiloidosis cardíaca, la sarcoidosis cardíaca, la hemocromatosis y la sobrecarga de hierro, la enfermedad de Fabry, la fibrosis endomiocárdica, los síndromes hipereosinofílicos, las enfermedades de depósito lisosomal, las miocardiopatías desmínicas, las formas sarcoméricas familiares y algunas condiciones posradioterapia o posquirúrgicas. Su relevancia clínica deriva del hecho de que muchas formas se reconocen tarde, cuando la congestión, la fibrilación auricular, la hipertensión pulmonar, los eventos tromboembólicos o la insuficiencia cardíaca avanzada ya están presentes.
La miocardiopatía restrictiva debe interpretarse primero como un modelo fisiopatológico y después como un diagnóstico etiológico. El rasgo común es la pérdida de compliance ventricular, pero las razones biológicas de esta rigidez son muy diferentes. En algunas formas, el problema es intrínseco al cardiomiocito, como ocurre en las variantes genéticas que alteran el sarcómero, el citoesqueleto o las proteínas intermedias. En otras formas, el miocardio se vuelve rígido porque el intersticio está infiltrado por material patológico, como fibrillas amiloides, granulomas, hierro o productos de depósito lisosomal. En otras, el daño principal afecta al endocardio y a la región subendocárdica, con fibrosis, obliteración apical, adherencia de los músculos papilares y deformación de los aparatos valvulares auriculoventriculares.
Las formas primarias y familiares son raras, pero fundamentales de reconocer. Pueden derivar de variantes patogénicas en genes sarcoméricos, entre ellos TNNI3, TNNT2, MYH7, MYBPC3, ACTC1, MYL2 y MYL3, o de genes no sarcoméricos como DES, FLNC, BAG3 y LMNA. Las variantes de TNNI3, que codifica la troponina I cardíaca, se encuentran entre las más descritas en las formas restrictivas familiares y pueden producir disfunción diastólica grave con hipertrofia ausente o moderada, aurículas marcadamente dilatadas y ventrículos de dimensiones normales. En estos casos, el sarcómero no produce necesariamente una cavidad hipertrófica como en la miocardiopatía hipertrófica, ni una cavidad dilatada como en la miocardiopatía dilatada, sino un ventrículo rígido en el que la relajación y la distensibilidad están comprometidas de forma desproporcionada.
Las formas infiltrativas están dominadas por la acumulación de sustancias en el espacio intersticial o dentro del tejido miocárdico. En la amiloidosis cardíaca, fibrillas insolubles derivadas de cadenas ligeras inmunoglobulínicas en la amiloidosis AL o de transtiretina en la amiloidosis ATTR se depositan entre los cardiomiocitos, expanden el volumen extracelular, separan las fibras, comprimen la microcirculación y aumentan la rigidez parietal. En la amiloidosis AL se añade una toxicidad directa de las cadenas ligeras sobre los cardiomiocitos, que puede explicar una progresión rápida, biomarcadores muy elevados e insuficiencia cardíaca severa incluso con espesores no extremos. En la amiloidosis ATTR, de tipo salvaje o hereditaria, la acumulación suele ser más lenta, pero puede volverse clínicamente importante sobre todo en el anciano, en pacientes con estenosis aórtica, síndrome del túnel carpiano bilateral, rotura del tendón del bíceps, neuropatía o antecedentes familiares compatibles.
Las enfermedades de depósito y de sobrecarga pueden generar un fenotipo restrictivo a través de mecanismos diferentes. En la enfermedad de Fabry, el déficit de alfa-galactosidasa A causa acumulación de globotriaosilceramida y globotriaosilesfingosina en cardiomiocitos, endotelio, células musculares lisas, sistema de conducción y otros tejidos; el resultado puede ser hipertrofia ventricular izquierda, isquemia microvascular, fibrosis inferolateral, arritmias y disfunción diastólica. En la hemocromatosis hereditaria o en la sobrecarga de hierro secundaria a transfusiones crónicas, el hierro se deposita en el miocardio, produce estrés oxidativo, daño mitocondrial, alteración del calcio y muerte celular. La miocardiopatía por hierro puede comenzar con fisiología restrictiva, pero puede evolucionar hacia disfunción sistólica y dilatación si el daño progresa.
La sarcoidosis cardíaca produce restricción solo en una parte de los pacientes, pero debe considerarse porque puede presentarse con bloqueos auriculoventriculares, taquicardias ventriculares, síncope, insuficiencia cardíaca, alteraciones septales o patrones de resonancia magnética sugestivos. El mecanismo es la infiltración granulomatosa no caseificante del miocardio, seguida de edema, necrosis, fibrosis y discontinuidad eléctrica. Cuando predominan la inflamación y la cicatriz, la fisiología puede ser restrictiva, arritmogénica o dilatada, o combinar varios fenotipos. La enfermedad puede aparecer como manifestación cardíaca aislada o junto con sarcoidosis pulmonar, ganglionar, cutánea, ocular o neurológica.
Las enfermedades endomiocárdicas representan otro camino hacia la restricción. En la fibrosis endomiocárdica tropical y en los síndromes hipereosinofílicos, el daño suele comenzar con lesión endocárdica, degranulación eosinofílica, toxicidad proteica, trombosis mural y posterior organización fibrosa. La fibrosis puede obliterar los ápices ventriculares, englobar los músculos papilares, estrechar la cavidad efectiva, causar insuficiencia mitral o tricuspídea y determinar congestión severa. En la fase inicial puede predominar un componente necrótico-inflamatorio; en la fase trombótica aparecen trombos intracavitarios; en la fase fibrótica la restricción se vuelve estable y a menudo difícilmente reversible.
Los factores de riesgo y los modificadores clínicos dependen de la causa. Edad avanzada, sexo masculino, estenosis aórtica, túnel carpiano bilateral, neuropatía periférica, disautonomía, proteinuria, macroglosia, equimosis periorbitarias, gammapatía monoclonal, antecedentes familiares de amiloidosis o insuficiencia cardíaca con ventrículos no dilatados orientan hacia amiloidosis. Procedencia de áreas tropicales o subtropicales, pobreza nutricional, exposiciones ambientales, eosinofilia, enfermedades parasitarias e historia de ascitis desproporcionada orientan hacia fibrosis endomiocárdica. Neuropatía, angiokeratomas, dolor acroparestésico, hipohidrosis, insuficiencia renal, ictus juvenil o hipertrofia inexplicada orientan hacia Fabry. Bloqueos auriculoventriculares, adenopatías mediastínicas, uveítis, lesiones cutáneas o patrón inflamatorio en la resonancia orientan hacia sarcoidosis.
El corazón restrictivo se caracteriza hemodinámicamente por una cavidad que acepta poco volumen antes de aumentar mucho la presión. Durante la diástole inicial la sangre entra rápidamente porque la presión auricular está elevada y el gradiente auriculoventricular es importante; inmediatamente después, sin embargo, el llenado se detiene porque el ventrículo rígido alcanza rápidamente el límite de distensibilidad. Esto produce el clásico perfil de llenado restrictivo, con ondas E elevadas, tiempo de desaceleración corto y presiones de llenado altas. En el cateterismo cardíaco puede aparecer el perfil “dip and plateau”, o signo de la raíz cuadrada, que refleja un llenado inicial rápido seguido de una meseta de presión diastólica.
La consecuencia fisiopatológica más precoz es la dilatación auricular. Las aurículas trabajan contra ventrículos rígidos, sostienen presiones crónicamente elevadas y se dilatan progresivamente. La dilatación auricular no es un hallazgo secundario banal: favorece fibrilación auricular, flutter auricular, trombosis auricular, pérdida de la contribución auricular al llenado y ulterior deterioro hemodinámico. En un ventrículo restrictivo, la contracción auricular suele ser decisiva para mantener un gasto adecuado; cuando aparece fibrilación auricular, incluso con frecuencia no extrema, el paciente puede pasar rápidamente de una compensación relativa a disnea severa, congestión pulmonar o bajo gasto.
La presión elevada en la aurícula izquierda se transmite al lecho venoso pulmonar y genera disnea, hipertensión pulmonar poscapilar y, con el tiempo, sobrecarga del ventrículo derecho. Si el ventrículo derecho también está directamente afectado por la enfermedad o resulta dañado secundariamente por el aumento crónico de las presiones pulmonares, aparecen ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis, edemas declives e insuficiencia tricuspídea funcional. Muchos pacientes con fenotipo restrictivo llegan a la observación precisamente por congestión derecha desproporcionada respecto a una LVEF aparentemente conservada.
La función sistólica puede parecer conservada porque el porcentaje de sangre expulsado desde una cavidad pequeña o normal sigue siendo aparentemente normal. Este dato puede resultar engañoso. El volumen sistólico absoluto puede estar reducido porque el volumen telediastólico es bajo; la reserva durante el esfuerzo es limitada porque el ventrículo no logra aumentar adecuadamente el llenado; el consumo miocárdico puede ser elevado en las formas infiltrativas o hipertróficas; la perfusión subendocárdica puede reducirse por aumento de la presión diastólica. Por tanto, la LVEF no describe por sí sola la gravedad de la enfermedad restrictiva.
La progresión final varía según la etiología. En las formas genéticas pediátricas o familiares puede predominar insuficiencia cardíaca refractaria con ventrículos pequeños y aurículas enormemente dilatadas. En la amiloidosis AL, la trayectoria puede ser rápida si no se controla la producción de cadenas ligeras. En la ATTR, la progresión suele ser más lenta pero acumulativa, con rigidez creciente y trastornos de conducción. En la sarcoidosis, el riesgo arrítmico puede dominar sobre la congestión. En la fibrosis endomiocárdica avanzada, la deformación endocárdica y valvular produce una restricción mecánica severa. La fisiopatología es, por tanto, común en el perfil de llenado, pero no en la velocidad, la reversibilidad ni las implicaciones terapéuticas.
La presentación clínica de la miocardiopatía restrictiva suele ser insidiosa porque la LVEF puede estar conservada y los síntomas se atribuyen inicialmente a edad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anemia, obesidad, enfermedad hepática, insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada de origen no definido. La sospecha surge cuando disnea, congestión, dilatación auricular, arritmias, biomarcadores elevados o signos sistémicos no se explican por hipertensión, enfermedad coronaria, valvulopatía o pericardiopatía. La anamnesis debe buscar, por tanto, no solo los síntomas cardíacos, sino también las huellas extracardíacas de la enfermedad causal.
El síntoma más frecuente es la disnea de esfuerzo. El paciente refiere reducción progresiva de la tolerancia al esfuerzo, falta de aire al caminar cuesta arriba, dificultad para subir escaleras, necesidad de detenerse con mayor frecuencia o sensación de respiración corta ante actividades previamente bien toleradas. La disnea deriva del aumento de las presiones de llenado izquierdas y de la transmisión retrógrada al lecho pulmonar. En una fase más avanzada aparecen ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos por congestión y, en los casos agudos, edema pulmonar. El dato característico es que estos síntomas pueden coexistir con ventrículos no dilatados y LVEF aparentemente normal.
La fatiga es igualmente importante. No depende solo del descondicionamiento, sino de la reducción del volumen sistólico absoluto, la incapacidad de aumentar el gasto durante el ejercicio, la disfunción autonómica en algunas formas infiltrativas, la anemia o el compromiso sistémico. En la amiloidosis AL o ATTR pueden asociarse pérdida de peso, astenia marcada, hipotensión ortostática, neuropatía periférica, trastornos gastrointestinales o síndrome del túnel carpiano. En la enfermedad de Fabry pueden aparecer dolor neuropático, intolerancia al calor, hipohidrosis, trastornos renales o antecedente de ictus. En la sarcoidosis pueden estar presentes tos, disnea pulmonar, febrícula, uveítis, lesiones cutáneas o adenopatías.
Los síntomas de congestión derecha pueden dominar el cuadro. El paciente puede referir hinchazón de los tobillos, aumento de peso por retención hídrica, tensión abdominal, saciedad precoz, náuseas, dolor o pesadez en hipocondrio derecho, ascitis, reducción de la diuresis y nicturia. En algunas formas, sobre todo fibrosis endomiocárdica con afectación predominante derecha o amiloidosis avanzada, la ascitis puede ser desproporcionada respecto a los hallazgos pulmonares y puede inducir una valoración inicialmente hepatológica. La congestión venosa crónica puede producir hepatopatía congestiva, malabsorción, sarcopenia y empeoramiento del estado nutricional.
Las palpitaciones son frecuentes y a menudo indican fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardias supraventriculares o arritmias ventriculares. En los pacientes restrictivos, la fibrilación auricular se tolera especialmente mal porque elimina la contribución auricular a un llenado ya comprometido. Incluso una frecuencia moderadamente elevada puede reducir el tiempo diastólico y aumentar bruscamente la presión venosa pulmonar. El paciente puede presentarse con empeoramiento súbito de la disnea, edema pulmonar, vértigo o síncope tras la aparición de una arritmia auricular.
Síncope y presíncope pueden derivar de bajo gasto, arritmias ventriculares, bloqueos auriculoventriculares, disfunción autonómica, hipotensión ortostática o restricción severa. El síncope es particularmente preocupante en presencia de sarcoidosis cardíaca, amiloidosis con trastornos de conducción, formas genéticas con afectación del sistema eléctrico o fibrosis miocárdica extensa. En estos casos, la evaluación debe distinguir entre síncope hemodinámico por incapacidad de aumentar el gasto y síncope arrítmico, porque las implicaciones sobre monitorización, marcapasos o desfibrilador son diferentes.
El dolor torácico puede estar presente incluso sin enfermedad coronaria epicárdica. En la amiloidosis puede derivar de disfunción microvascular, infiltración vascular y aumento de las presiones de llenado; en la enfermedad de Fabry, de isquemia microvascular e hipertrofia; en la sarcoidosis, de inflamación miocárdica; en la sobrecarga de hierro, de daño miocárdico y arritmias asociadas. Sin embargo, la enfermedad coronaria puede coexistir, sobre todo en el anciano, y no debe excluirse solo porque el fenotipo sea restrictivo.
La recogida anamnéstica debe explorar de forma dirigida los antecedentes familiares. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, marcapasos precoz, muerte súbita, neuropatía, insuficiencia renal, amiloidosis, trasplante cardíaco, miocardiopatía no bien definida, enfermedades musculares, ictus juvenil o muerte inexplicada pueden sugerir una base hereditaria. En los familiares de un paciente con variante TTR, GLA, TNNI3, DES, FLNC u otros genes cardiomiopáticos, incluso síntomas leves merecen atención porque el diagnóstico precoz puede modificar la vigilancia y el tratamiento.
En la exploración física la presión arterial puede ser normal o baja; en la amiloidosis avanzada y en las formas con disautonomía es frecuente la hipotensión ortostática. El pulso puede ser irregular en fibrilación auricular, rápido en las fases congestivas o relativamente lento en presencia de trastornos de conducción. La ingurgitación yugular es un hallazgo de gran valor porque refleja el aumento de las presiones derechas; puede asociarse a onda y prominente, reflujo hepatoyugular y signos de congestión sistémica. El hallazgo puede recordar a la pericarditis constrictiva, motivo por el cual el diagnóstico diferencial entre restricción miocárdica y constricción pericárdica es un punto central del examen posterior.
La auscultación cardíaca puede revelar tercer ruido, cuarto ruido si se mantiene el ritmo sinusal, soplos por regurgitación mitral o tricuspídea funcional y signos de hipertensión pulmonar. En los cuadros infiltrativos puede haber tonos apagados o signos de derrame pericárdico. La exploración pulmonar puede mostrar crepitantes bibasales o derrame pleural, pero en los pacientes con congestión derecha predominante los pulmones pueden estar relativamente libres a pesar de ascitis y edemas importantes. La exploración abdominal puede evidenciar hepatomegalia dolorosa, ascitis y, en los casos crónicos, signos de congestión hepática persistente.
La exploración general debe buscar indicios extracardíacos. Macroglosia, equimosis periorbitarias, púrpura, síndrome del túnel carpiano bilateral, neuropatía periférica o proteinuria orientan hacia amiloidosis AL o ATTR según el contexto. Angiokeratomas, hipohidrosis, dolor acroparestésico, alteraciones corneales, insuficiencia renal e historia familiar ligada al cromosoma X orientan hacia Fabry. Adenopatías, lesiones cutáneas, uveítis o signos respiratorios orientan hacia sarcoidosis. Hiperpigmentación, diabetes, hipogonadismo, hepatopatía y artropatía orientan hacia hemocromatosis. Eosinofilia, trombosis, exantema, asma, parasitosis o procedencia de áreas endémicas orientan hacia enfermedad eosinofílica o fibrosis endomiocárdica.
La secuencia clínica correcta es, por tanto, progresiva: se parte de los síntomas de congestión, baja reserva funcional, arritmia o síncope; se evalúa si la LVEF aparentemente conservada es coherente con presiones de llenado altas y aurículas dilatadas; se buscan signos sistémicos que indiquen una causa específica; finalmente se establece el grado de urgencia. Un paciente con insuficiencia cardíaca rápidamente progresiva, biomarcadores muy elevados, hipotensión, síncope, bloqueos de conducción, arritmias ventriculares o sospecha de amiloidosis AL requiere un circuito acelerado, porque algunas formas restrictivas tienen pronóstico desfavorable si se retrasa el tratamiento etiológico.
El diagnóstico de miocardiopatía restrictiva no se basa en una sola prueba, sino en la integración de la fisiología de llenado, la morfología cardíaca, la exclusión de la pericarditis constrictiva, el reconocimiento de la etiología y la estratificación de las complicaciones. El primer error que debe evitarse es diagnosticar genéricamente insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada sin explicar por qué las aurículas están dilatadas, por qué los péptidos natriuréticos están elevados, por qué existen trastornos de conducción o por qué el ventrículo no está dilatado pese a una congestión severa. El segundo error es detenerse en la palabra “restrictiva” sin buscar amiloidosis, Fabry, hierro, sarcoidosis, fibrosis endomiocárdica o una forma genética primaria.
Según las guías ESC 2023 y la definición contemporánea propuesta en la literatura especializada, para establecer el diagnóstico fenotípico de miocardiopatía restrictiva es necesario documentar una fisiopatología restrictiva persistente con ventrículos no dilatados y dilatación auricular, independientemente del grosor parietal y de la función sistólica, y excluir condiciones extracardíacas o pericárdicas capaces de producir el mismo perfil hemodinámico. En la práctica, los elementos que deben integrarse son estos:
El electrocardiograma de 12 derivaciones suele ser anómalo pero no específico. Puede mostrar fibrilación auricular, flutter auricular, bajos voltajes, patrón de seudoinfarto, bloqueos auriculoventriculares, bloqueos de rama, alteraciones de la repolarización, signos de hipertrofia o arritmias ventriculares. La discordancia entre paredes aparentemente engrosadas en el ecocardiograma y bajos voltajes electrocardiográficos es una señal clásica de amiloidosis, aunque no siempre está presente. La preexcitación puede orientar hacia algunas enfermedades de depósito, mientras que los bloqueos auriculoventriculares o las taquicardias ventriculares en un paciente relativamente joven deben hacer considerar sarcoidosis, laminopatías, desminopatías o formas infiltrativas.
Los análisis de laboratorio deben plantearse en dos niveles. El primero evalúa insuficiencia cardíaca, daño de órgano y comorbilidades: fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP) o péptido natriurético tipo B (B-type natriuretic peptide, BNP), troponina, hemograma, creatinina, filtrado glomerular estimado, electrolitos, transaminasas, bilirrubina, albúmina, perfil férrico, ferritina, saturación de transferrina, glucemia, hemoglobina glucosilada, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone, TSH), proteína C reactiva y análisis de orina. El segundo nivel busca causas específicas: inmunofijación sérica y urinaria, cadenas ligeras libres séricas, pruebas para transtiretina cuando estén indicadas, alfa-galactosidasa A y globotriaosilesfingosina para Fabry, pruebas genéticas dirigidas, marcadores autoinmunes, eosinófilos, serologías y evaluaciones hematológicas según el contexto.
La ecocardiografía transtorácica es la prueba inicial más importante. En las formas restrictivas muestra ventrículos no dilatados, aurículas dilatadas, función sistólica conservada o reducida, función diastólica alterada, presión pulmonar a menudo elevada, vena cava inferior dilatada en los casos congestivos y regurgitación mitral o tricuspídea funcional. El Doppler transmitral puede mostrar relación E/A elevada, tiempo de desaceleración corto y signos de llenado inicial rápido; el Doppler tisular puede evidenciar velocidades e’ reducidas, mientras que el índice E/e’ puede apoyar presiones de llenado elevadas. El strain longitudinal global puede evidenciar disfunción subclínica; en la amiloidosis es sugestivo el ahorro relativo del ápex respecto a los segmentos basales y medios, aunque este hallazgo no es patognomónico.
El ecocardiograma también debe evaluar los aparatos valvulares y el endocardio. En la fibrosis endomiocárdica pueden aparecer obliteración apical, trombos organizados, engrosamiento endocárdico, deformación de los músculos papilares e insuficiencia mitral o tricuspídea. En la amiloidosis pueden estar presentes engrosamiento valvular, septo interauricular engrosado, derrame pericárdico leve, aumento del grosor parietal y aurículas dilatadas. En la sarcoidosis, los hallazgos pueden ser más focales e incluir anomalías regionales, adelgazamiento o engrosamiento septal, aneurismas y disfunción ventricular no proporcionada a los síntomas.
La resonancia magnética cardíaca (cardiac magnetic resonance, CMR) es central para la caracterización tisular y el diagnóstico diferencial. El realce tardío de gadolinio (late gadolinium enhancement, LGE) puede mostrar patrón difuso subendocárdico o transmural en la amiloidosis, patrón inferolateral en Fabry, patrón parcheado mesocárdico o subepicárdico en la sarcoidosis, fibrosis endocárdica y trombos en la fibrosis endomiocárdica. Los mapas T1 y el volumen extracelular (extracellular volume, ECV) son particularmente útiles: valores de T1 nativo y ECV elevados orientan hacia amiloidosis o fibrosis difusa, mientras que un T1 nativo bajo puede sugerir Fabry o sobrecarga de hierro. Las secuencias T2* permiten cuantificar el hierro miocárdico y son esenciales cuando se sospecha hemosiderosis cardíaca.
La medicina nuclear tiene un papel determinante en la amiloidosis por transtiretina. La gammagrafía con trazadores óseos, como 99mTc-pirofosfato, 99mTc-3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico o 99mTc-hidroximetilendifosfonato, puede permitir el diagnóstico no invasivo de amiloidosis ATTR cuando la captación cardíaca es de alto grado y la búsqueda de componente monoclonal es negativa. Este paso es crucial porque una captación positiva en presencia de gammapatía monoclonal no permite concluir automáticamente ATTR: la amiloidosis AL debe excluirse con rigor, dado el tratamiento diferente y el pronóstico más rápido. Tras el diagnóstico de ATTR es necesario distinguir la forma de tipo salvaje y la forma hereditaria mediante análisis del gen TTR.
La tomografía por emisión de positrones (positron emission tomography, PET) con fluorodesoxiglucosa puede ser útil en la sarcoidosis cardíaca para identificar inflamación activa, guiar la terapia inmunomoduladora y monitorizar la respuesta, siempre que la preparación metabólica sea correcta. La tomografía computarizada puede evaluar calcificaciones pericárdicas, grosor pericárdico, anatomía coronaria, masas, adenopatías y algunas causas extracardíacas. La coronariografía invasiva o la tomografía computarizada coronaria están indicadas cuando edad, dolor torácico, troponina, factores de riesgo o anomalías regionales requieren excluir enfermedad coronaria.
El cateterismo cardíaco se utiliza hoy menos como primera prueba, pero sigue siendo decisivo cuando la imagen y la clínica no distinguen restricción miocárdica y pericarditis constrictiva. En la restricción se observan presiones de llenado elevadas y perfil dip and plateau, pero el diagnóstico diferencial con la constricción requiere analizar la variación respiratoria, la interdependencia ventricular y la concordancia o discordancia entre presiones sistólicas ventriculares. En la pericarditis constrictiva, la interdependencia ventricular y la discordancia respiratoria son más marcadas; en la restricción miocárdica predomina una rigidez intrínseca del miocardio con menor dependencia de las variaciones respiratorias. La distinción es esencial porque la pericardiectomía puede ser resolutiva en la constricción, mientras que no corrige la rigidez miocárdica primaria.
La biopsia endomiocárdica es la prueba definitiva cuando el diagnóstico sigue siendo incierto o cuando el resultado cambia el tratamiento. Puede demostrar amiloide con tinción de rojo Congo y birrefringencia verde manzana, tipificar la proteína con inmunohistoquímica o espectrometría de masas, evidenciar granulomas sarcoideos, acumulación de hierro, enfermedades de depósito, miocarditis, infiltrados eosinofílicos o fibrosis endomiocárdica. En las enfermedades parcheadas, como la sarcoidosis, la sensibilidad puede ser limitada si la muestra no alcanza el área afectada; la integración con la imagen puede aumentar el rendimiento diagnóstico. La biopsia no debe utilizarse de forma indiscriminada, pero no debe retrasarse cuando el diagnóstico específico es indispensable.
El estudio genético está indicado cuando existe familiaridad, inicio juvenil, fenotipo restrictivo primario, sospecha de Fabry, ATTR hereditaria, miocardiopatía desmínica, forma sarcomérica o cuadro multisistémico. Debe ir precedido de asesoramiento genético, porque un resultado positivo puede iniciar cribado en cascada de los familiares, mientras que una variante de significado incierto no debe transformarse en causa segura. En los familiares de primer grado, electrocardiograma, ecocardiograma, CMR y estudio genético dirigido, cuando la variante familiar es conocida, permiten diagnóstico presintomático y vigilancia.
El diagnóstico diferencial incluye pericarditis constrictiva, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada por hipertensión o envejecimiento, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada en fase no avanzada, valvulopatías, cardiopatía isquémica, hipertensión pulmonar primaria, enfermedad hepática con ascitis, nefropatía con edemas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y anemia. La clave es no confundir la consecuencia clínica, es decir, congestión e intolerancia al esfuerzo, con la causa. Un paciente con ascitis e ingurgitación yugular puede parecer hepatópata, pero la combinación de aurículas dilatadas, ventrículos no dilatados, presiones de llenado altas y signos sistémicos debe devolver el razonamiento al corazón.
El tratamiento de la miocardiopatía restrictiva debe construirse en dos niveles: control de la congestión y tratamiento de la causa. La terapia sintomática aislada de la insuficiencia cardíaca suele ser insuficiente, porque algunas etiologías tienen vías específicas que modifican la historia natural. La amiloidosis AL requiere tratamiento hematológico tempestivo; la amiloidosis ATTR puede beneficiarse de la estabilización o reducción de la transtiretina según indicaciones específicas; la enfermedad de Fabry dispone de terapias enzimáticas o chaperonas en pacientes seleccionados; la sobrecarga de hierro requiere eliminación o quelación del hierro; la sarcoidosis requiere control de la inflamación; la fibrosis endomiocárdica avanzada puede requerir cirugía. Cuando la causa permanece idiopática o genética sin tratamiento específico, el manejo se concentra en congestión, ritmo, eventos tromboembólicos, dispositivos y evaluación precoz para trasplante en los casos progresivos.
El control de líquidos es el pilar sintomático. Los diuréticos de asa reducen congestión pulmonar, edemas, ascitis e ingurgitación yugular, pero deben utilizarse con precisión porque el corazón restrictivo depende de la precarga para mantener el gasto. Una diuresis excesiva puede causar hipotensión, empeoramiento renal, síncope y bajo gasto; una diuresis insuficiente mantiene presiones venosas elevadas, congestión hepática, derrames y disnea. En pacientes con ascitis importante o congestión resistente pueden ser necesarias asociaciones diuréticas, monitorización estrecha de electrolitos y función renal, educación sobre el peso corporal y reevaluación frecuente.
Las terapias estándar de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida no tienen el mismo papel cuando la LVEF está conservada y el problema dominante es la restricción. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueantes, antagonistas del receptor de mineralocorticoides (mineralocorticoid receptor antagonists, MRA) e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors, SGLT2i) pueden estar indicados por comorbilidades, hipertensión, nefropatía, diabetes, insuficiencia cardíaca o reducción de la LVEF, pero no sustituyen el tratamiento etiológico. Betabloqueantes y calcioantagonistas deben utilizarse con cautela en las formas amiloidóticas avanzadas o con trastornos de conducción, porque pueden empeorar el bajo gasto, la bradicardia o la hipotensión.
La fibrilación auricular requiere un manejo agresivo. El mantenimiento del ritmo sinusal puede ser hemodinámicamente importante porque la contracción auricular contribuye al llenado ventricular. Cardioversión, antiarrítmicos seleccionados o ablación pueden considerarse según la duración de la arritmia, el tamaño auricular, la causa subyacente y el riesgo del procedimiento. El control de la frecuencia debe evitar tanto la taquicardia, que acorta la diástole, como la bradicardia excesiva, que puede reducir el gasto en pacientes con volumen sistólico fijo. La anticoagulación suele ser necesaria en presencia de fibrilación auricular, trombos, amiloidosis con alto riesgo auricular o fibrosis endomiocárdica con trombosis endocavitaria, según valoración clínica y riesgo hemorrágico.
En la amiloidosis AL el tratamiento es urgente y debe coordinarse con hematología experta. El objetivo es suprimir rápidamente el clon plasmocelular responsable de la producción de cadenas ligeras, usando esquemas antiplasmocelulares y, en pacientes seleccionados, trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas. El pronóstico depende en gran medida del estadio cardíaco, de los niveles de NT-proBNP y troponina, de la respuesta hematológica y de la rapidez con la que se reduce la producción de cadenas ligeras. El soporte cardiológico requiere especial atención, porque hipotensión, disautonomía, nefropatía y fragilidad limitan muchas terapias comunes de la insuficiencia cardíaca.
En la amiloidosis ATTR el tratamiento busca estabilizar la transtiretina o reducir su producción, según fenotipo, disponibilidad, indicaciones regulatorias y características del paciente. Tafamidis ha demostrado beneficio en pacientes con miocardiopatía ATTR, reduciendo mortalidad y hospitalizaciones cardiovasculares en estudios controlados. Otras estrategias que reducen la producción hepática de transtiretina o estabilizan su estructura han adquirido un papel creciente en contextos seleccionados. Tras el diagnóstico de ATTR es esencial distinguir la forma de tipo salvaje y la forma hereditaria, porque la forma hereditaria requiere asesoramiento genético y cribado familiar.
En la enfermedad de Fabry el tratamiento debe iniciarse antes de que la fibrosis miocárdica y el daño de órgano sean avanzados. La terapia enzimática sustitutiva y, para variantes sensibles, la terapia chaperona pueden reducir la carga lisosomal y ralentizar la progresión, pero el beneficio cardíaco es mayor en las fases precoces, antes de que la fibrosis sustitutiva se vuelva extensa. El tratamiento cardiológico incluye manejo de arritmias, hipertrofia, isquemia microvascular, insuficiencia renal, ictus y trastornos de conducción. La evaluación familiar es indispensable porque la transmisión ligada al cromosoma X no protege a las mujeres de manifestaciones cardíacas relevantes.
En la sobrecarga de hierro, la eliminación del hierro es la terapia causal. En la hemocromatosis hereditaria, la flebotomía terapéutica es eficaz sobre todo antes de la aparición de daño cardíaco avanzado; en las formas transfusionales o cuando la flebotomía no es practicable, se usan estrategias quelantes según competencia hematológica. La CMR con T2* permite monitorizar el hierro miocárdico y guiar la intensidad del tratamiento. La recuperación cardíaca es posible si el daño se detecta antes de fibrosis irreversible o disfunción avanzada.
En la sarcoidosis cardíaca el tratamiento busca controlar la inflamación granulomatosa, prevenir la cicatriz y reducir eventos arrítmicos. Los corticosteroides representan la base inicial en muchos pacientes con inflamación activa, a menudo asociados o seguidos de inmunomodulación ahorradora de esteroides cuando es necesario. La terapia debe guiarse por clínica, CMR, PET, función ventricular, trastornos de conducción y arritmias. Marcapasos, desfibrilador automático implantable (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) o ablación pueden ser necesarios cuando los bloqueos auriculoventriculares, las taquicardias ventriculares o la cicatriz arritmogénica dominan el cuadro.
En los síndromes hipereosinofílicos y en la fibrosis endomiocárdica, el tratamiento depende de la fase. En la fase inflamatoria o eosinofílica activa, controlar la causa hematológica, inmunológica, parasitaria o clonal puede prevenir la progresión. Cuando existen trombos endocavitarios, puede ser necesaria la anticoagulación. En la fase fibrótica avanzada, la terapia médica mejora la congestión pero no elimina el obstáculo mecánico endocárdico; en pacientes seleccionados, endocardiectomía, decorticación endocárdica y reparación o sustitución valvular pueden mejorar los síntomas, pero comportan alto riesgo y requieren centros con experiencia.
Los dispositivos se utilizan según el problema dominante. El marcapasos está indicado en bloqueos auriculoventriculares sintomáticos o avanzados, frecuentes en amiloidosis y sarcoidosis. El ICD está indicado en prevención secundaria tras arritmias ventriculares mayores y puede considerarse en prevención primaria en pacientes seleccionados con sarcoidosis, disfunción ventricular, cicatriz extensa, síncope arrítmico u otras condiciones de alto riesgo. En las formas amiloidóticas avanzadas, la decisión sobre el ICD debe individualizarse porque la muerte puede derivar también de disociación electromecánica o insuficiencia cardíaca progresiva, no solo de taquiarritmias desfibrilables.
El trasplante cardíaco es una opción para pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca restrictiva avanzada y refractaria, pero la candidatura depende de etiología, edad, compromiso extracardíaco, hipertensión pulmonar, función renal, estado nutricional y control de la enfermedad sistémica. En la amiloidosis AL es necesario obtener adecuado control hematológico; en las formas genéticas o idiopáticas hay que evaluar el riesgo familiar y el compromiso extracardíaco; en las enfermedades infiltrativas sistémicas hay que establecer si el corazón es el órgano limitante o parte de una enfermedad demasiado extensa. La derivación a un centro avanzado debe ser precoz, porque retrasarla hasta caquexia, insuficiencia renal severa o hipertensión pulmonar fija puede cerrar la ventana terapéutica.
El pronóstico es muy variable. Las formas idiopáticas pediátricas y algunas formas genéticas pueden tener un curso severo, con necesidad de trasplante. La amiloidosis AL no tratada tiene pronóstico desfavorable cuando el corazón está afectado, pero la respuesta hematológica profunda mejora claramente los resultados. La ATTR tiene una evolución más lenta, pero produce pérdida funcional progresiva si no se reconoce. La sarcoidosis puede controlarse en muchos casos, pero arritmias y bloqueos siguen siendo determinantes pronósticos. La fibrosis endomiocárdica avanzada tiene pronóstico limitado cuando el diagnóstico y la cirugía llegan tarde. En todas las formas, empeoran el pronóstico la congestión refractaria, la hipotensión, la insuficiencia renal, la hiponatremia, el NT-proBNP elevado, la troponina persistente, la fibrilación auricular, la hipertensión pulmonar, el compromiso derecho, el LGE extenso, el bajo gasto y la falta de identificación de la causa.
La complicación más frecuente de la miocardiopatía restrictiva es la insuficiencia cardíaca con congestión. La rigidez ventricular aumenta las presiones de llenado, las aurículas se dilatan, la circulación pulmonar y venosa sistémica quedan expuestas a presiones elevadas y el paciente desarrolla disnea, ortopnea, edemas, ascitis e intolerancia al esfuerzo. A diferencia de la miocardiopatía dilatada, la cavidad ventricular puede permanecer normal o pequeña; por eso la gravedad clínica puede subestimarse si se mira solo la LVEF. La congestión crónica daña riñón, hígado, intestino, músculo esquelético y estado nutricional.
La fibrilación auricular es una complicación central porque afecta a un sistema que depende fuertemente de la función auricular. La dilatación auricular, la presión elevada, la fibrosis y la infiltración favorecen arritmias auriculares; cuando se pierde el ritmo sinusal, el llenado ventricular empeora de inmediato. Esto puede causar disnea aguda, edema pulmonar, hipotensión o empeoramiento de la congestión derecha. La fibrilación auricular también aumenta el riesgo tromboembólico, particularmente relevante en amiloidosis, aurículas muy dilatadas y fibrosis endomiocárdica.
Los eventos tromboembólicos pueden afectar encéfalo, extremidades, riñones, bazo, circulación mesentérica o pulmón según la localización y el mecanismo. La estasis auricular, la fibrilación auricular, los trombos endocavitarios, la obliteración apical, el endocardio fibrótico y algunas condiciones hematológicas o inflamatorias aumentan el riesgo. En la fibrosis endomiocárdica y en los síndromes eosinofílicos, la fase trombótica forma parte de la historia natural; en la amiloidosis, el riesgo puede ser elevado incluso cuando la arritmia es intermitente o aún no está documentada de forma estable. La prevención requiere vigilancia del ritmo, imagen precisa de las cavidades y anticoagulación cuando esté indicada.
La hipertensión pulmonar es consecuencia de la presión auricular izquierda crónicamente elevada. Inicialmente es poscapilar y potencialmente reversible; con el tiempo puede desarrollarse remodelado vascular pulmonar, aumento de la resistencia vascular y sobrecarga del ventrículo derecho. Cuando el ventrículo derecho falla, aparecen edemas, ascitis, hepatopatía congestiva y claro empeoramiento del pronóstico. La hipertensión pulmonar avanzada puede limitar la posibilidad de trasplante cardíaco si se vuelve no reversible.
El compromiso del ventrículo derecho puede ser primario o secundario. En la amiloidosis, la sarcoidosis y la fibrosis endomiocárdica, el ventrículo derecho puede estar directamente infiltrado, inflamado o fibrosado; en otros casos se sobrecarga por el aumento de las presiones pulmonares. La disfunción derecha reduce el flujo hacia el ventrículo izquierdo, empeora el bajo gasto, favorece la congestión sistémica y hace más difícil el manejo diurético. La aparición de ascitis refractaria o ingurgitación yugular persistente suele ser una señal de fase avanzada.
Las arritmias ventriculares y la muerte súbita tienen un peso diferente según la causa. En la sarcoidosis cardíaca, la cicatriz granulomatosa y la inflamación activa pueden generar taquicardias ventriculares y bloqueos avanzados. En las formas genéticas con desmina, filamina C, lamina A/C u otras proteínas estructurales, el riesgo eléctrico puede ser elevado incluso con cavidades no dilatadas. En la amiloidosis avanzada pueden producirse taquiarritmias, bradiarritmias, bloqueos y disociación electromecánica. La estratificación del riesgo debe ser, por tanto, etiológica, no basada solo en el valor de la LVEF.
Los trastornos de conducción son frecuentes en las formas infiltrativas e inflamatorias. Bloqueo auriculoventricular, bloqueos de rama, pausas, bradicardia sintomática y necesidad de marcapasos pueden ser manifestaciones de amiloidosis, sarcoidosis, Fabry, desminopatías o laminopatías. Estos trastornos pueden causar síncope, caídas, bajo gasto y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. En los pacientes con riesgo arrítmico ventricular asociado, la elección entre marcapasos y dispositivo con función desfibriladora debe ponderarse antes del implante.
La disfunción renal es común y puede derivar de hipoperfusión, congestión venosa renal, diuréticos, amiloidosis renal, Fabry, diabetes, hipertensión o enfermedad hematológica. El empeoramiento renal limita el control de la congestión, aumenta el riesgo de desequilibrios electrolíticos, complica la anticoagulación y reduce la tolerancia a las terapias específicas. También el hígado puede verse afectado por congestión crónica, con colestasis, aumento de transaminasas, coagulopatía, ascitis y fibrosis congestiva. Estos daños de órgano no son simples comorbilidades, sino consecuencias directas de la hemodinámica restrictiva.
La caquexia cardíaca y la fragilidad aparecen en las fases avanzadas. Congestión intestinal, saciedad precoz, inflamación, disautonomía, malabsorción, bajo gasto, reducción de la actividad física y enfermedad sistémica reducen la masa muscular y las reservas nutricionales. Esto empeora la tolerancia al esfuerzo, aumenta las hospitalizaciones, reduce la candidatura a procedimientos avanzados y empeora los resultados quirúrgicos o trasplantológicos. La evaluación nutricional y rehabilitadora debe, por tanto, entrar precozmente en el seguimiento.
Las complicaciones valvulares derivan sobre todo de dilatación auricular, deformación endocárdica, infiltración o tethering de los aparatos subvalvulares. La regurgitación tricuspídea funcional empeora la congestión derecha; la regurgitación mitral aumenta las presiones pulmonares y la disnea; en la fibrosis endomiocárdica, el atrapamiento de los músculos papilares puede convertir la regurgitación en parte estructural de la enfermedad. Cuando el defecto valvular es secundario a la restricción, corregir solo la válvula sin abordar el sustrato miocárdico puede no mejorar el cuadro global.
Las complicaciones específicas de la causa deben buscarse siempre. En la amiloidosis AL pueden aparecer nefrosis, neuropatía, sangrados, macroglosia, disautonomía y compromiso multiorgánico. En la ATTR son frecuentes neuropatía, estenosis lumbar, túnel carpiano y progresión funcional lenta pero invalidante. En la enfermedad de Fabry se asocian insuficiencia renal, ictus, dolor neuropático y trastornos del sistema de conducción. En la sarcoidosis pueden aparecer recidivas inflamatorias, compromiso pulmonar, ocular o neurológico. En la sobrecarga de hierro, diabetes, hepatopatía, hipogonadismo y arritmias pueden progresar junto con el daño cardíaco.
Las complicaciones relacionadas con el tratamiento incluyen hipotensión e insuficiencia renal por diuresis excesiva, bradicardia por fármacos cronotrópicos negativos, sangrados por anticoagulación, infecciones o mal funcionamiento de dispositivos, efectos sistémicos de la inmunomodulación, toxicidad de los tratamientos hematológicos, complicaciones quirúrgicas en la fibrosis endomiocárdica y recidiva o progresión tras trasplante en algunas enfermedades sistémicas. Estos riesgos no justifican la inercia terapéutica, pero imponen un recorrido especializado, multidisciplinar y calibrado según la etiología.