Miocardiopatía arritmogénica

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La miocardiopatía arritmogénica, abreviada ACM, es una enfermedad del miocardio caracterizada por cicatriz no isquémica y vulnerabilidad a las arritmias ventriculares, con afectación predominante del ventrículo derecho, del izquierdo o de ambos. El término no identifica una sola morfología ni un único gen: describe un continuum arritmogénico en el que el daño celular, la reparación fibrosa y la inestabilidad eléctrica adquieren proporciones diferentes entre individuos.

La histórica miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, ARVC, representa la forma mejor caracterizada, pero no agota el espectro. La imagen tisular y la genética han mostrado fenotipos izquierdos y biventriculares en los que la cicatriz puede preceder a la dilatación y a la reducción de la fracción de eyección. Esta expansión nosológica corrige una limitación diagnóstica sin autorizar a denominar arritmogénica a toda miocardiopatía asociada a arritmias.

La enfermedad es frecuentemente hereditaria y a menudo autosómica dominante, con penetrancia incompleta y expresión dependiente de la edad. Los portadores de la misma variante pueden permanecer asintomáticos, manifestar solo extrasistolia o desarrollar taquicardias, insuficiencia cardíaca y muerte súbita; el ejercicio intenso y otros modificadores contribuyen a esta diferencia. El genotipo causal establece una vulnerabilidad, no un destino clínico individual.

El hallazgo eléctrico puede preceder a la alteración estructural reconocible. Una persona con función global conservada puede poseer ya corredores de conducción lenta en la cicatriz y presentar taquicardia ventricular sostenida, mientras que otra con dilatación importante permanece durante mucho tiempo sin arritmias mayores. La disociación electromecánica explica por qué la fracción de eyección aislada es insuficiente para el diagnóstico y la prevención de la muerte súbita.

No existe un patrón oro universal. El diagnóstico, la distribución fenotípica y el riesgo emergen de la combinación de anamnesis, genealogía, ECG, monitorización, ecocardiografía, resonancia, genética y, en ocasiones, biopsia. Una probabilidad integrada protege frente a dos errores opuestos: ignorar una forma precoz porque el corazón no está dilatado o sobrediagnosticar una enfermedad hereditaria a partir de hallazgos inespecíficos.

Definición, nomenclatura y epidemiología

La palabra displasia reflejaba la hipótesis original de un desarrollo anómalo del ventrículo derecho, pero los estudios patológicos y genéticos han demostrado un proceso adquirido a lo largo de la vida sobre una base predominantemente hereditaria. La sustitución por cardiomiopatía reconoce una distrofia miocárdica progresiva, en la que la pérdida celular y la cicatrización continúan después de la formación del corazón.

La acepción restringida de ARVC requiere un fenotipo derecho coherente con los criterios internacionales. La acepción amplia de ACM comprende formas de predominio izquierdo y biventricular vinculadas a un sustrato genético y fibrótico, pero en algunos documentos estadounidenses ha incluido también enfermedades sistémicas o inflamatorias capaces de causar arritmias. La precisión terminológica exige declarar qué definición se está utilizando, sobre todo en la literatura y en el asesoramiento familiar.

La prevalencia de la forma derecha clásica se estima a menudo entre aproximadamente 1:2.000 y 1:5.000, pero el dato varía con la geografía, el acceso a centros expertos y las variantes fundadoras. La enfermedad de Naxos y la variante TMEM43 p.Ser358Leu muestran concentraciones regionales mucho más altas. La prevalencia observada refleja por tanto la biología de la población y la intensidad de la búsqueda, no un valor uniforme transferible a cualquier territorio.

Los fenotipos izquierdos están probablemente subestimados porque los criterios de 2010 fueron diseñados para el ventrículo derecho y la fibrosis izquierda puede coexistir con volúmenes normales. Un diagnóstico previo de miocarditis recurrente, DCM arrítmica o cicatriz idiopática puede ocultar DSP, FLNC o PLN. El sesgo de detección hace prematuras las estimaciones epidemiológicas precisas para todo el espectro ACM.

La presentación clínica es infrecuente antes de la pubertad en las formas dominantes clásicas, aumenta desde la adolescencia y a menudo alcanza expresión en la edad adulta. Esto no significa que el niño portador esté exento de riesgo ni que el anciano con estudios normales vaya necesariamente a desarrollar la enfermedad. La penetrancia dependiente de la edad determina los tiempos del cribado, pero debe modularse según el gen y la historia específica de la familia.

La muerte súbita en jóvenes y deportistas ha convertido a la miocardiopatía arritmogénica en una enfermedad paradigmática, pero las cohortes de referencia sobrerrepresentan los casos arrítmicos graves. El cribado genético y familiar identifica personas con una evolución más leve, mientras que los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada constituyen otra fracción seleccionada. El pronóstico de cohorte no debe transferirse sin ajustes a un portador asintomático.

Desmosoma, genética y mecanismos de la enfermedad

El desmosoma conecta los filamentos intermedios de células adyacentes y permite que el tejido cardíaco tolere millones de ciclos mecánicos. Plakophilin-2, desmoplakin, desmoglein-2, desmocollin-2 y plakoglobin participan en este complejo, que se comunica con la fascia adherens, las gap junctions y los canales de sodio. El disco intercalar integrado explica por qué una variante estructural puede producir anomalías de conducción antes de una pérdida miocárdica macroscópica.

PKP2 es el gen más frecuente en la ARVC autosómica dominante y tiende a producir un fenotipo predominantemente derecho, aunque la variabilidad es amplia. DSP se asocia con mayor frecuencia a afectación izquierda, cicatriz subepicárdica y fases inflamatorias; DSG2 y DSC2 pueden producir enfermedad derecha o biventricular. Las correlaciones genotipo-fenotipo son probabilísticas y no sustituyen a la evaluación por imagen completa de ambos ventrículos.

JUP está implicado en la enfermedad de Naxos, mientras que DSP bialélico puede causar el síndrome de Carvajal, ambos con signos cutáneos que reflejan el papel de los desmosomas en los tejidos sometidos a estrés. La queratodermia palmoplantar y el cabello lanoso son, por tanto, señales diagnósticas, no detalles dermatológicos independientes. Las formas cardiocutáneas muestran cómo el examen extracardíaco puede definir el patrón hereditario y la urgencia del cribado.

La reevaluación de ClinGen atribuye a TMEM43 evidencia definitiva para ARVC, mientras que PLN y DES alcanzan evidencia moderada; otras causas de miocardiopatía arrítmica, como FLNC o LMNA, pueden solaparse nosológicamente sin pertenecer a la ARVC clásica. El mismo proceso de validación ha refutado o redimensionado asociaciones históricas, incluido RYR2 como gen de ARVC. Un panel genéticamente válido reduce el número de variantes inciertas y las falsas atribuciones etiológicas.

Las variantes patogénicas disminuyen la cantidad o la función de las proteínas desmosómicas mediante haploinsuficiencia, proteínas truncadas o alteraciones específicas. El resultado comprende fragilidad mecánica, redistribución de plakoglobin, modificación de las vías Wnt y Hippo, inflamación y alteración de la homeostasis eléctrica. La patogenia multinivel no es una simple transformación del miocito en adipocito, sino una red de pérdida celular y reparación anómala.

La sustitución fibroadiposa es más evidente en el ventrículo derecho clásico, a menudo desde el epicardio hacia el endocardio, mientras que en el ventrículo izquierdo puede predominar una fibrosis subepicárdica o medioparietal con grasa menos aparente. Corredores de miocardio superviviente dentro de la cicatriz conducen lentamente y sostienen reentradas. El sustrato tridimensional determina la morfología de las taquicardias y la necesidad de mapeo epicárdico.

La inflamación y el daño miocárdico interactúan de manera especialmente evidente en la miocardiopatía por DSP. El dolor torácico, la troponina elevada, el edema y nuevas áreas de LGE pueden interpretarse como miocarditis aislada si no se consideran los antecedentes familiares y la distribución de la cicatriz. La presentación miocardítica no demuestra la persistencia de un virus y puede representar una fase de una enfermedad genética.

El ejercicio de resistencia aumenta la precarga derecha, la tensión parietal y la estimulación catecolaminérgica. En los portadores desmosómicos, exposiciones más intensas y prolongadas se han asociado a inicio precoz, mayor penetrancia, arritmias e insuficiencia cardíaca; la reducción tras el diagnóstico parece favorable, pero no elimina el sustrato. El modificador ejercicio es una de las interacciones gen-ambiente más sólidamente demostradas en las miocardiopatías.

El sexo biológico, las hormonas, múltiples variantes y factores aún desconocidos contribuyen a la expresividad. Los varones han mostrado en algunas cohortes un fenotipo más grave, pero las diferencias de actividad y detección pueden confundir la asociación; DSP presenta además características que no siguen necesariamente el patrón de la ARVC por PKP2. Los modificadores individuales hacen inapropiado deducir el riesgo a partir del sexo o del gen sin datos clínicos.

Fenotipos e historia natural

La fase más precoz puede ser únicamente genética, con ECG, imagen y monitorización normales. En algunos sujetos sigue una fase eléctrica en la que aparecen extrasístoles, taquicardia no sostenida o cambios de repolarización antes de criterios morfológicos mayores. La enfermedad preestructural no puede diagnosticarse por la variante aislada, pero su posibilidad justifica vigilancia e indicaciones preventivas adaptadas.

En el fenotipo derecho, las anomalías regionales afectan con frecuencia al tracto de salida, la pared inferior y el ápex, descritos históricamente como triángulo de la displasia. Sin embargo, la enfermedad no respeta límites fijos y la noción de aneurisma localizado exige cautela en la era de la imagen de alta resolución. La progresión derecha comprende disfunción regional, aumento de los volúmenes y, finalmente, insuficiencia global.

El fenotipo izquierdo presenta cicatriz subepicárdica inferolateral o circunferencial, arritmias originadas en el ventrículo izquierdo y, a veces, ligera depresión de la función sin dilatación importante. La fibrosis puede parecer desproporcionada respecto a la geometría, diferenciándose de muchas DCM avanzadas. El predominio cicatricial hace esencial la resonancia y explica eventos arrítmicos con una fracción aparentemente tranquilizadora.

La afectación biventricular puede ser simultánea o aparecer con el tiempo, con predominio variable. No debe definirse únicamente por la presencia de una anomalía mínima en la otra cámara, porque los hallazgos inespecíficos son frecuentes; se requiere una combinación convincente de criterios. El fenotipo biventricular conlleva una mayor carga de insuficiencia cardíaca y puede modificar el riesgo, el tratamiento y la idoneidad para los dispositivos de asistencia mecánica.

Las fases no progresan necesariamente en orden lineal. Una parada cardíaca puede producirse antes de la dilatación, un episodio inflamatorio puede dejar una nueva cicatriz o la función puede mantenerse estable durante años pese a arritmias tratadas. La trayectoria individual se reconstruye con datos seriados, porque el estadio observado en la primera visita no resume la duración ni la velocidad de la enfermedad.

La insuficiencia cardíaca derecha provoca ingurgitación yugular, edemas, ascitis, congestión hepática y reducción del gasto por llenado izquierdo insuficiente. La afectación izquierda añade congestión pulmonar e insuficiencia mitral funcional, mientras que las arritmias y la estimulación pueden agravar ambas cámaras. La fisiología biventricular es necesaria para ajustar los diuréticos e interpretar síntomas que no siguen únicamente a la fracción izquierda.

La progresión puede conducir al trasplante por insuficiencia cardíaca avanzada, arritmias incesantes o ambas. Algunos pacientes mantienen, en cambio, una vida prolongada con síntomas mínimos tras reducir el ejercicio y controlar el riesgo. La variabilidad pronóstica exige una comunicación que distinga peligro real de inevitabilidad, evitando tanto la tranquilidad absoluta como una representación catastrófica del diagnóstico.

Presentación clínica y electrocardiografía

Las palpitaciones pueden corresponder a extrasístoles, taquicardia no sostenida, taquicardia sostenida o arritmia auricular, pero la percepción no cuantifica el riesgo. Una taquicardia ventricular relativamente lenta puede tolerarse y durar horas, mientras que la fibrilación o la taquicardia rápida causan síncope o parada. La documentación del ritmo durante el síntoma es más informativa que su intensidad subjetiva.

El síncope requiere reconstruir la postura, el esfuerzo, los pródromos, la duración y la recuperación. El síncope súbito sin pródromos, sobre todo durante la actividad o en presencia de miocardiopatía, plantea sospecha arrítmica; las formas vasovagales siguen siendo comunes en los jóvenes. El síncope cardíaco es un factor pronóstico solo tras una clasificación clínica rigurosa, no por la mera presencia de la palabra en la anamnesis.

El dolor torácico con troponina elevada, alteraciones ST-T y edema miocárdico puede simular una miocarditis aguda o un síndrome coronario. En las formas por DSP, los episodios repetidos aumentan la sospecha de una fase inflamatoria genética, especialmente con cicatriz en anillo o antecedentes familiares. El daño miocárdico episódico requiere en cualquier caso excluir las causas agudas tratables y no se atribuye retrospectivamente al gen sin evaluación.

La disnea, la fatigabilidad, el edema y la saciedad precoz señalan disfunción avanzada, pero también pueden derivar de arritmias, desacondicionamiento o tratamiento. La exploración busca presión arterial, perfusión, yugulares, hígado, ascitis, tercer ruido y signos valvulares. El perfil hemodinámico distingue congestión de bajo gasto y orienta un tratamiento que puede ser peligroso si se basa únicamente en el peso.

En la ARVC, las inversiones de la onda T en V1-V3 o más allá, después de la pubertad y en ausencia de bloqueo completo de rama derecha, constituyen un criterio de repolarización cuyo peso depende de la extensión. Las anomalías inferiores pueden acompañar a una enfermedad más difusa. La topografía de las ondas T se interpreta teniendo en cuenta edad, sexo, origen étnico, entrenamiento y correcta colocación de los electrodos.

El retraso terminal de la activación y la onda épsilon reflejan conducción lenta en el ventrículo derecho, pero la onda épsilon tiene sensibilidad limitada y una concordancia interobservador no óptima. Los filtros, la amplificación y la mala colocación pueden crearla u ocultarla. El criterio de despolarización no debe convertirse en decisivo cuando el resto del cuadro es incoherente.

En la afectación izquierda pueden aparecer bajos voltajes en las derivaciones periféricas, inversiones inferolaterales y fragmentación del QRS, sin que ningún signo sea patognomónico. El contraste entre voltajes reducidos y espesores no disminuidos puede sugerir pérdida miocárdica difusa. El fenotipo ECG izquierdo adquiere peso junto con LGE, arritmias de origen izquierdo y genotipo causal.

Las extrasístoles del ventrículo derecho muestran típicamente morfología de bloqueo de rama izquierda; un eje superior sugiere origen inferior y posee mayor especificidad que el patrón común del tracto de salida con eje inferior. Las arritmias con múltiples morfologías indican un sustrato más extenso. La localización electrocardiográfica distingue indicios de cicatriz de ectopia idiopática sin sustituir a la imagen ni a los criterios.

El Holter de 24 o 48 horas cuantifica la carga de extrasístoles y la taquicardia no sostenida, pero la variabilidad diaria limita el uso de un umbral rígido. Las monitorizaciones repetidas o prolongadas son apropiadas cuando la cuestión son síntomas infrecuentes o un cambio del riesgo. La carga seriada es información pronóstica dinámica y debe compararse con la actividad, los fármacos y la calidad del registro.

La prueba de esfuerzo puede revelar ectopia latente, respuesta tensional y capacidad funcional, pero no se utiliza para provocar arritmias peligrosas ni para autorizar deporte intenso. En portadores asintomáticos puede poner de manifiesto un sustrato eléctrico no evidente en reposo. La prueba funcional responde a una pregunta clínica precisa y se realiza en un entorno adecuado al perfil de riesgo.

Imagen, histología y criterios diagnósticos

La ecocardiografía evalúa las dimensiones y la cinética regional del ventrículo derecho, el tracto de salida, la fractional area change, el TAPSE, la onda S’ y el strain, además de la función y la estructura izquierdas. Las mediciones lineales pueden ser engañosas en la compleja geometría derecha y dependen del plano. La evaluación multiplanar distingue una verdadera acinesia o discinesia de un artefacto de corte.

El remodelado del deportista produce dilatación derecha proporcionada a la izquierda, función global en el límite y aumento del tracto de salida, pero generalmente sin aneurismas regionales ni cicatriz patológica. El defecto interauricular, el retorno venoso pulmonar anómalo y la insuficiencia tricuspídea causan sobrecarga de volumen. La proporcionalidad del remodelado es esencial para no confundir adaptación o hemodinámica con ARVC.

La resonancia cuantifica volúmenes y fracciones biventriculares sin supuestos geométricos y visualiza anomalías regionales en cine. El ventrículo derecho requiere adquisiciones finas, planos dedicados y experiencia, porque la banda moderadora, la inserción y el movimiento diafragmático pueden imitar trabeculación o discinesia. La calidad técnica precede a cualquier aplicación de umbrales diagnósticos.

El realce tardío de gadolinio reconoce la expansión extracelular focal y hace visible la cicatriz izquierda, a menudo subepicárdica inferolateral o circunferencial. En el ventrículo derecho, la pared delgada limita la resolución y la grasa adyacente puede confundir, pero las secuencias modernas mejoran la interpretación. La distribución del LGE contribuye al diagnóstico y al pronóstico sin identificar por sí sola la etiología.

El mapping T1 y T2 y el volumen extracelular pueden detectar alteraciones difusas o edema, sobre todo en las fases inflamatorias, pero dependen del escáner, la secuencia y los valores locales. No sustituyen criterios validados ni convierten una cicatriz en específica. El mapping cuantitativo es una información complementaria que debe compararse con la fase clínica, la troponina y las imágenes previas.

Los Task Force Criteria revisados de 2010 organizan los hallazgos mayores y menores en seis dominios: anomalías morfofuncionales del ventrículo derecho, caracterización histológica, repolarización, despolarización o conducción, arritmias e historia familiar o genética. El diagnóstico es definido con dos criterios mayores, con uno mayor y dos menores o con cuatro menores pertenecientes a categorías diferentes. Es borderline cuando concurren uno mayor y uno menor o tres menores de categorías distintas, mientras que es posible con uno mayor o dos menores de categorías diferentes. La puntuación interdominio no permite sumar hallazgos redundantes de la misma categoría como si fueran pruebas independientes.

En el dominio morfofuncional, la ecocardiografía requiere acinesia, discinesia o aneurisma regional del ventrículo derecho junto con un umbral cuantitativo. Son criterios mayores un diámetro telediastólico del tracto de salida derecho en eje largo paraesternal de al menos 32 mm, o al menos 19 mm/m² indexado, un diámetro en eje corto de al menos 36 mm, o al menos 21 mm/m², o bien una fractional area change no superior al 33%. Tienen peso menor, siempre junto con una anomalía regional, valores en eje largo de 29 a menos de 32 mm o de 16 a menos de 19 mm/m², en eje corto de 32 a menos de 36 mm o de 18 a menos de 21 mm/m², y una fractional area change superior al 33% pero no mayor del 40%. La cuantificación ecocardiográfica debe realizarse en el plano prescrito y no sustituirse por una descripción cualitativa.

En CMR, el criterio morfofuncional mayor asocia acinesia, discinesia o contracción regional disincrónica a un volumen telediastólico derecho indexado de al menos 110 mL/m² en el varón o 100 mL/m² en la mujer, o bien a una fracción de eyección derecha no superior al 40%. Son menores los volúmenes de 100 a menos de 110 mL/m² en el varón y de 90 a menos de 100 mL/m² en la mujer, o una fracción superior al 40% pero no mayor del 45%, siempre con alteración regional. La angiografía asigna peso mayor a la acinesia, discinesia o aneurisma regional. Los criterios de 2010 no incluyen el LGE entre los criterios diagnósticos: la resonancia cuantifica en ellos la forma y la función derechas, pero la cicatriz detectada con gadolinio no entra en la puntuación.

La caracterización tisular de 2010 es histológica. Un criterio mayor requiere, en al menos una muestra de la pared libre derecha, miocitos residuales inferiores al 60% en el análisis morfométrico, o inferiores al 50% en la estimación, con sustitución fibrosa y con o sin tejido adiposo; el criterio menor comprende miocardio residual del 60% al 75%, o del 50% al 65% si se estima, con fibrosis. Estos umbrales no eliminan el problema del muestreo focal ni autorizan una biopsia sistemática de la pared libre. La prueba histológica tiene alta especificidad cuando la muestra es adecuada, pero una biopsia negativa no excluye la enfermedad.

Después de los 14 años y en ausencia de bloqueo completo de rama derecha, la inversión de la onda T de V1 a V3 o más allá es un criterio mayor de repolarización; la inversión limitada a V1-V2 o presente en V4-V6 es menor. En presencia de bloqueo completo de rama derecha, las T negativas de V1 a V4 tienen peso menor. La onda épsilon entre el final del QRS y el inicio de la T en V1-V3 es un criterio mayor de despolarización, mientras que los potenciales tardíos en el ECG signal-averaged o una duración de la activación terminal de al menos 55 ms en V1-V3, en ausencia de bloqueo completo de rama derecha, son criterios menores. El contexto electrocardiográfico comprende edad, duración del QRS y calidad técnica, porque ninguno de estos signos está exento de variabilidad interpretativa.

Una taquicardia ventricular sostenida o no sostenida con morfología de bloqueo de rama izquierda y eje superior es mayor, ya que sugiere origen inferior o apical derecho; la misma morfología con eje inferior, típica del tracto de salida, o con eje no definido es menor. También más de 500 extrasístoles ventriculares en 24 horas constituyen un criterio menor, pero son frecuentes en condiciones benignas y deben caracterizarse por su morfología y complejidad. El dominio familiar atribuye peso a la enfermedad confirmada en familiares y a una variante patogénica asociada a ARVC; una VUS no satisface el criterio genético. La especificidad arrítmica y familiar deriva de la combinación, no del recuento aislado de extrasístoles.

Los criterios de Padua de 2020 conservan seis categorías mayores y menores, pero construyen conjuntos distintos para el ventrículo derecho y el izquierdo e incorporan el LGE en la caracterización estructural. Para establecer el diagnóstico de ACM se requiere al menos un criterio morfofuncional o estructural, mayor o menor, de la cámara afectada; la combinación global mantiene los niveles definido, borderline y posible. Los criterios estructurales o morfofuncionales solo derechos orientan hacia ARVC, la afectación demostrada de ambas cámaras hacia la forma biventricular, mientras que una lesión estructural izquierda en ausencia de criterios derechos abre el recorrido hacia ALVC. La secuencia de Padua establece primero la presencia de la enfermedad y después la distribución fenotípica.

En el ventrículo derecho, Padua asigna peso menor a la acinesia, discinesia o aneurisma regional aislados y peso mayor cuando la anomalía regional se acompaña de dilatación o disfunción global, interpretadas mediante nomogramas por edad, sexo, superficie corporal y, cuando proceda, condición atlética. El LGE transmural en estría en al menos una región derecha, confirmado en dos planos, se convierte en un criterio estructural mayor; en el ventrículo izquierdo es mayor el LGE no isquémico subepicárdico o medioparietal en al menos un segmento, siempre confirmado ortogonalmente y excluido el hallazgo de unión. La caracterización tisular de Padua llena así la principal laguna de la resonancia en los criterios de 2010, sin convertir cada área de realce en ACM.

Entre los marcadores eléctricos izquierdos, Padua introduce como criterios menores la inversión de la onda T de V4 a V6 en ausencia de bloqueo completo de rama izquierda, los bajos voltajes inferiores a 0,5 mV en las derivaciones periféricas y las extrasístoles frecuentes o taquicardias con morfología de bloqueo de rama derecha, excluido el patrón fascicular. En el lado derecho, la onda épsilon se degrada de mayor a menor por su limitada reproducibilidad, mientras que no se mantienen los potenciales tardíos en el ECG signal-averaged. La revisión de los signos eléctricos privilegia hallazgos coherentes con la cámara de origen y reduce el peso de indicadores históricos poco específicos.

Para la ALVC aislada, Padua exige específicamente la combinación de un criterio estructural mayor izquierdo, es decir, LGE no isquémico con distribución subepicárdica o medioparietal, y una variante patogénica o probablemente patogénica en un gen causalmente asociado a ACM, en ausencia de criterios morfofuncionales o estructurales derechos. Esta puerta genética pretendía proteger frente a la limitada especificidad de la cicatriz izquierda, pero pertenece al sistema de 2020 y no debe convertirse en una regla universal. El requisito genético de Padua no se satisface ni con un panel negativo ni con una variante de significado incierto.

Los criterios de la European Task Force se denominan en la literatura ETF 2023 porque se publicaron en línea el 14 de octubre de 2023, aunque aparecieron en el volumen 395 de enero de 2024. Refinan Padua, mantienen los seis dominios y las combinaciones de certeza, y exigen al menos un criterio morfofuncional o estructural de la cámara que define el fenotipo. Para la ALVC, en ausencia de criterios morfofuncionales o estructurales derechos, el diagnóstico puede resultar por tanto definido, borderline o posible mediante una combinación clínica apropiada que incluya LGE izquierdo no isquémico. Las combinaciones siguen siendo dos mayores, o uno mayor y dos menores, o cuatro menores para la forma definida; uno mayor y uno menor o tres menores para la borderline; uno mayor o dos menores para la posible, utilizando categorías diferentes. Un LGE mayor aislado configura por tanto una ALVC posible, no automáticamente definida. El consenso ETF 2023-2024 es un marco propuesto y no un patrón oro ya validado en todas las poblaciones.

En el ventrículo izquierdo, el consenso ETF asigna valor mayor al LGE en estría subepicárdico o medioparietal que afecta al menos tres segmentos del modelo bull’s-eye y está confirmado en dos planos ortogonales; los segmentos pueden ser contiguos y configurar el típico anillo, o discontinuos. La afectación de uno o dos segmentos tiene peso menor, mientras que el LGE parcheado, focal o limitado a las uniones septales no satisface el criterio. En el ventrículo derecho, el LGE inequívoco en al menos una región, confirmado en dos planos y excluida el área de la válvula tricúspide, se degrada de mayor a menor; la fibrosis histológica conserva en cambio peso mayor. La hipocinesia o acinesia regional izquierda aislada se elimina por ser demasiado inespecífica. El patrón en anillo sigue siendo un hallmark diagnóstico, no un hallazgo patognomónico capaz por sí solo de excluir miocarditis, sarcoidosis, distrofia u otra miocardiopatía.

En el plano eléctrico, ETF conserva como menores las T negativas de V4 a V6 en ausencia de bloqueo de rama izquierda y eleva a mayor los voltajes inferiores a 0,5 mV en todas las derivaciones periféricas, tras excluir obesidad, enfisema, derrame pericárdico, amiloidosis y causas técnicas. Las extrasístoles frecuentes, espontáneas o inducidas por el ejercicio, y las taquicardias con morfología de bloqueo de rama derecha siguen siendo criterios menores izquierdos, excluyendo los patrones fasciculares; también se consideran múltiples morfologías y parada por fibrilación o taquicardia de origen no documentado. En el dominio genético, una variante clasificada como patogénica vale como mayor, una probablemente patogénica como menor y una VUS no atribuye puntos. La especificidad ETF depende de definiciones más restrictivas y de la convergencia entre dominios.

La diferencia más relevante respecto a Padua se refiere a la relación entre fenotipo y etiología. En el marco ETF, una ALVC puede reconocerse mediante criterios clínicos con independencia de que la causa resulte genética, familiar sin variante causal identificada, idiopática o adquirida; la genética y los antecedentes familiares pueden, no obstante, contribuir al grado de certeza dentro del sexto dominio y después se interpretan en la atribución causal. Un test negativo no anula un fenotipo clínicamente coherente y una VUS no certifica su origen hereditario. La separación fenotipo-causa evita tanto perder formas gen-negativas como confundir una fenocopia con una miocardiopatía monogénica.

Las guías ESC 2023 emplean además la categoría NDLVC para el ventrículo izquierdo no dilatado con cicatriz o sustitución adiposa no isquémica, o con hipocinesia global aislada sin cicatriz. NDLVC y ALVC pueden solaparse, pero no son sinónimos: la primera es una descripción morfofuncional etiológicamente neutra, la segunda requiere el perfil arritmogénico definido por los criterios pertinentes. El diagnóstico de la forma izquierda sigue siendo por tanto vulnerable a la sobreinterpretación y exige una coherencia multiparamétrica entre LGE, ECG, arritmias, historia, genética y diagnóstico diferencial.

La biopsia endomiocárdica puede mostrar pérdida de miocitos, fibrosis y sustitución adiposa, pero una muestra septal negativa no excluye una enfermedad que comienza subepicárdicamente en la pared libre. El mapeo electroanatómico o la imagen pueden guiar la toma hacia áreas patológicas, manteniendo la atención al riesgo. El rendimiento de la biopsia es mayor cuando también se busca sarcoidosis, miocarditis específica u otro diagnóstico tratable.

La autopsia de una muerte súbita exige un examen sistemático de ambos ventrículos, histología y evaluación coronaria, toxicológica y molecular. La grasa aislada en el ventrículo derecho puede ser fisiológica y no demuestra ACM sin pérdida miocitaria y fibrosis. La patología cardiovascular experta evita que un diagnóstico post mortem erróneo oriente de forma inapropiada a toda la familia.

Entre las principales alternativas figuran miocarditis, sarcoidosis, DCM, laminopatía, cardiopatía congénita, hipertensión pulmonar, corazón de atleta y taquicardias idiopáticas. La PET puede ser útil ante sospecha de sarcoidosis, la TC en anomalías vasculares y la coronariografía cuando es plausible el daño isquémico. El recorrido diferencial selecciona las pruebas según la probabilidad, evitando un cribado indiscriminado incapaz de resolver hallazgos borderline.

Estudio genético y evaluación de la familia

El estudio genético se propone en el probando con un fenotipo convincente para aclarar la etiología, afinar el perfil y hacer posible el cribado en cascada. El rendimiento es mayor en la ARVC típica y en las familias con agregación, pero un resultado negativo no excluye la enfermedad porque pueden no detectarse genes, regiones o mecanismos. El estudio del probando debe preceder al estudio indiscriminado de familiares sin una variante familiar conocida.

El asesoramiento pretest analiza los posibles resultados, las limitaciones técnicas, las implicaciones familiares y la posibilidad de hallazgos inesperados. Un panel dirigido a genes con asociación sólida ofrece una mejor relación señal-ruido que una lista muy extensa; análisis más amplios son apropiados cuando el fenotipo sugiere síndromes o solapamientos. La estrategia genética nace del cuadro clínico y no de la disponibilidad comercial del panel más grande.

Una variante patogénica o probablemente patogénica contribuye al diagnóstico solo si el gen y el mecanismo son coherentes. La clasificación sigue criterios internacionales e integra frecuencia poblacional, predicción, datos funcionales, casos publicados y segregación; puede cambiar con nuevas evidencias. La reclasificación periódica es especialmente importante en las miocardiopatías, en las que atribuciones históricas han sido posteriormente redimensionadas.

La variante de significado incierto no confirma la causa, no justifica un ICD y no debe buscarse como prueba predictiva en familiares sanos. La segregación familiar puede generar evidencia útil, pero una VUS presente en un familiar afectado no se convierte automáticamente en patogénica. La disciplina interpretativa previene una cascada de diagnósticos, ansiedad y restricciones basadas en un dato no concluyente.

Los familiares de primer grado del probando reciben anamnesis, exploración, ECG, monitorización e imagen incluso cuando el caso parece aislado. Si existe una variante causal, el estudio en cascada distingue portadores y no portadores; estos últimos generalmente pueden salir de la vigilancia específica, salvo que tengan un fenotipo propio u otra causa familiar. El cribado en cascada concentra los recursos y reduce la incertidumbre respecto a controles perpetuos de toda la parentela.

En el portador sin fenotipo, los intervalos dependen de la edad, el gen, la actividad y la gravedad familiar. La adolescencia y la primera edad adulta son periodos de especial atención, pero algunas variantes se manifiestan más tarde; los síntomas o el aumento del ejercicio adelantan el control. La vigilancia preventiva no convierte a la persona en paciente sintomático y debe preservar la proporcionalidad en la vida cotidiana.

Cuando el probando es gen-elusivo, los familiares no pueden ser tranquilizados por un resultado negativo no informativo y continúan el cribado clínico. Una genealogía aparentemente negativa puede deberse a familias pequeñas, familiares jóvenes, penetrancia incompleta o diagnósticos erróneos. El riesgo familiar residual se explica explícitamente, distinguiéndolo de la negatividad verdadera para una variante causal ya demostrada.

El asesoramiento reproductivo aborda la probabilidad de transmisión, la penetrancia incierta, el diagnóstico prenatal y preimplantacional sin prescribir una elección. En las formas dominantes, el riesgo de heredar la variante suele ser del 50%, pero el de desarrollar un determinado desenlace es mucho menos definible. La autonomía reproductiva requiere información sobre el gen específico y no una traducción simplista del porcentaje mendeliano en pronóstico.

Estratificación del riesgo arrítmico

La prevención secundaria es el contexto más claro: una parada reanimada, fibrilación ventricular o taquicardia sostenida no tolerada identifican un riesgo de recurrencia que generalmente justifica un ICD cuando no existe una causa completamente reversible. También las taquicardias sostenidas toleradas tienen una elevada probabilidad de reaparecer. El evento mayor previo conserva un peso superior al de los marcadores individuales de prevención primaria.

En ausencia de arritmias sostenidas, el riesgo deriva del síncope cardíaco, la taquicardia no sostenida, el número y la complejidad de las extrasístoles, la extensión de las ondas T negativas, la función ventricular, la cicatriz y el genotipo. La edad y el sexo modifican algunas asociaciones sin actuar de manera uniforme. La evaluación multidimensional evita umbrales aislados que pierden las interacciones entre electricidad y estructura.

El modelo ARVC corregido y republicado en 2022 estima la probabilidad de una primera arritmia sostenida en pacientes con ARVC definida por los criterios de 2010 y sin eventos sostenidos previos. Utiliza edad, sexo, síncope reciente, taquicardia no sostenida, carga de extrasístoles, inversiones de T y fracción derecha. La calculadora validada no incluye la fracción izquierda en el modelo final y no sustituye la decisión compartida.

La versión publicada originalmente en 2019 fue retirada y republicada por un error en la ecuación, por lo que debe utilizarse y citarse únicamente la versión corregida de 2022. También esta estimación puede cambiar cuando evolucionan los predictores y debe recalcularse durante el seguimiento. La corrección del modelo comprende versión, población y momento de aplicación, no solo la introducción de los números.

El endpoint de la calculadora incluye taquicardia sostenida y terapia apropiada del ICD, eventos clínicamente importantes pero no equivalentes a la muerte súbita. Un umbral elegido para evitar una taquicardia relativamente lenta puede conducir a más implantes que un umbral orientado únicamente a las arritmias rápidas. La naturaleza del desenlace debe discutirse con el paciente antes de transformar una probabilidad en un procedimiento.

La transferibilidad a los fenotipos izquierdos, a la miocardiopatía por DSP y a personas que no cumplen los criterios de 2010 es limitada. En DSP, la cicatriz izquierda y las fases de daño pueden conferir riesgo con función relativamente conservada y variables diferentes de las del modelo ARVC. La validez externa obliga a no utilizar una calculadora conocida fuera de la población estudiada.

La resonancia añade información sobre la afectación izquierda, la extensión del LGE y el fenotipo biventricular. Los estudios observacionales asocian determinadas presentaciones a desenlaces diferentes, pero los umbrales cuantitativos no están validados de manera uniforme para cada genotipo. El riesgo por cicatriz integra la función y parece especialmente relevante cuando la fracción de eyección no está gravemente reducida.

El estudio electrofisiológico programado puede inducir taquicardia y contribuir en contextos seleccionados, pero su valor pronóstico no es lo bastante uniforme como para actuar como árbitro universal. El resultado depende del protocolo, los fármacos y el estadio y no demuestra ausencia de riesgo si es negativo. La estimulación programada se utiliza cuando añade información a una decisión concreta o acompaña a una estrategia ablativa.

El riesgo no es estático. Un nuevo síncope, el aumento de las extrasístoles, la progresión de la disfunción, una nueva cicatriz o la reducción de la actividad cambian la estimación y pueden modificar la indicación del dispositivo. La reestratificación seriada es más fiel a una enfermedad progresiva que una decisión tomada una sola vez en el momento del diagnóstico.

Ejercicio, desfibrilador y tratamiento de las arritmias

En los pacientes con ACM manifiesta se desaconsejan generalmente la actividad competitiva y el ejercicio de resistencia de alta intensidad, sobre todo en las formas desmosómicas. La recomendación se refiere tanto al riesgo agudo durante el esfuerzo como a la aceleración de la progresión con el tiempo; la evidencia de un efecto dosis-respuesta procede principalmente de cohortes observacionales de ARVC y portadores desmosómicos y no tiene la misma fuerza para cada genotipo izquierdo. La reducción de la exposición se considera una intervención capaz de modificar el riesgo, sin poder eliminar la cicatriz ya formada.

La prescripción distingue intensidad, duración, frecuencia y tipo de actividad. El ejercicio recreativo de baja o moderada intensidad puede ser compatible en personas seleccionadas tras la evaluación, mientras que las actividades con descargas adrenérgicas, contacto o imposibilidad de recibir auxilio exigen mayor cautela. La prescripción compartida evita tanto el deporte competitivo peligroso como un sedentarismo que empeora la salud metabólica y el bienestar.

En los portadores genotipo-positivos sin fenotipo, las recomendaciones son más individualizadas, pero el ejercicio de resistencia competitivo sigue siendo desfavorable para las formas asociadas a ARVC. El riesgo varía según el gen y no está demostrado con la misma fuerza en cada variante izquierda. La prevención en el portador considera los datos familiares, las preferencias y la incertidumbre, explicando que un estudio normal no convierte en neutra una exposición intensa y prolongada.

El ICD es la estrategia implantable capaz de reconocer e interrumpir automáticamente una taquiarritmia potencialmente letal y representa la piedra angular tras una parada o una arritmia mayor cuando no existe una causa reversible. En prevención primaria, el beneficio esperado se compara con infección, hematoma, perforación, mal funcionamiento, descargas inapropiadas, recambios e impacto psicológico. La elección del dispositivo es especialmente compleja en un adulto joven que convivirá con el sistema durante muchas décadas.

Un sistema transvenoso ofrece estimulación antitaquicardia, útil para interrumpir taquicardias monomorfas sin descarga, y estimulación por bradicardia si es necesaria. Un ICD subcutáneo evita electrodos intravasculares pero no proporciona ATP ni estimulación crónica; un sistema extravascular puede ampliar las opciones en centros apropiados. La configuración del ICD depende del tipo de arritmia, la edad, la anatomía y la necesidad de estimulación.

La programación utiliza zonas y tiempos de detección capaces de tratar las taquicardias clínicas reduciendo intervenciones innecesarias. Las arritmias en la ARVC pueden ser más lentas que las isquémicas, por lo que umbrales demasiado altos dejan síntomas prolongados, mientras que umbrales bajos aumentan las terapias para taquicardias no peligrosas. La programación personalizada se actualiza después de cada evento documentado.

Los betabloqueantes atenúan la activación adrenérgica y pueden reducir los síntomas o la carga arrítmica en pacientes seleccionados, aunque la evidencia aleatorizada específica es limitada. El sotalol y la amiodarona pueden disminuir recurrencias o descargas, pero el QT, la bradicardia y la toxicidad orgánica limitan su uso. La farmacoterapia antiarrítmica es un complemento del ICD y la ablación, no una garantía frente a la muerte súbita.

La taquicardia sostenida estable se trata de forma aguda según la situación hemodinámica, con cardioversión inmediata si existe compromiso. La corrección de electrolitos, isquemia, fiebre y fármacos proarrítmicos reduce los desencadenantes, mientras que los trazados de 12 derivaciones deben conservarse para localizar el circuito. El manejo del evento combina seguridad inmediata y recogida de datos útiles para la estrategia definitiva.

La ablación está indicada o se considera en las taquicardias recurrentes pese a los fármacos, en la tormenta arrítmica o ante descargas repetidas del ICD. En la ARVC el sustrato suele ser más extenso epicárdicamente, lo que hace insuficiente un abordaje únicamente endocárdico; sin embargo, el acceso pericárdico conlleva riesgos propios. La estrategia endoepicárdica se planifica en centros con experiencia en la enfermedad y sus complicaciones.

El mapeo en ritmo sinusal identifica bajos voltajes, potenciales tardíos y canales, mientras que el mapeo de la taquicardia es posible si el ritmo es tolerado. La ablación del sustrato puede reducir notablemente la carga, pero aparecen nuevas áreas patológicas con la progresión. El éxito del procedimiento significa control clínico prolongado, no eliminación de la miocardiopatía ni retirada de la indicación del ICD.

La tormenta eléctrica requiere sedación, corrección de los desencadenantes, betabloqueo, antiarrítmicos y evaluación urgente para ablación; puede ser necesario soporte mecánico si la arritmia y el shock comprometen la perfusión. Las descargas repetidas no deben aceptarse como funcionamiento inevitable del dispositivo. La red electrofisiológica urgente reduce el trauma y el daño hemodinámico cuando el tratamiento se coordina rápidamente.

Insuficiencia cardíaca, situaciones particulares y seguimiento

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca izquierda sigue las guías para la fracción reducida, incluyendo inhibición del sistema renina-angiotensina o ARNI, betabloqueante, antagonista de mineralocorticoides e inhibidor de SGLT2 cuando sean apropiados y tolerados. Los diuréticos controlan la congestión sin modificar directamente el sustrato. El tratamiento pronóstico se inicia precozmente cuando aparece disfunción, sin esperar una dilatación terminal.

En la insuficiencia predominantemente derecha, una diuresis excesiva puede reducir el llenado izquierdo y el gasto, mientras que la congestión persistente lesiona el riñón y el hígado. La presión venosa, la perfusión, el peso y la función renal se reevaluan conjuntamente. El equilibrio de la precarga exige ajustes pequeños y frecuentes más que una dosis fija deducida de protocolos exclusivos del ventrículo izquierdo.

La regurgitación tricuspídea puede derivar de la dilatación y de los electrodos, agravando la congestión; cualquier intervención valvular debe considerar la función derecha y la progresión miocárdica. La resincronización tiene un papel cuando existen criterios estándar de disincronía y disfunción izquierda, no por el solo diagnóstico de ACM. El tratamiento estructural aborda consecuencias seleccionadas sin corregir el defecto celular originario.

El tratamiento anticoagulante no es rutinario para toda ACM. Está indicado según la fibrilación auricular, el trombo documentado, una embolia previa o condiciones de riesgo análogas, considerando que los aneurismas y la disfunción grave pueden favorecer la estasis. La prevención tromboembólica sigue el riesgo real y no el temor genérico asociado a una cámara dilatada.

El trasplante se valora por insuficiencia biventricular refractaria o arritmias incontrolables, antes de que se establezcan daños irreversibles. La asistencia ventricular izquierda aislada puede ser inadecuada cuando el ventrículo derecho está gravemente comprometido, y los accesos epicárdicos previos complican la cirugía. La selección avanzada integra hemodinámica, arritmias, órganos e historia de procedimientos.

El embarazo suele tolerarse en mujeres estables, pero el aumento de volumen, frecuencia y carga adrenérgica puede favorecer arritmias o insuficiencia cardíaca. El asesoramiento preconcepcional evalúa la función, los eventos, los fármacos, el ICD y el riesgo genético; algunos tratamientos de la insuficiencia cardíaca están contraindicados y deben sustituirse con antelación. El manejo cardioobstétrico continúa en el posparto, cuando los cambios hemodinámicos y la reducción del sueño pueden desestabilizar el ritmo.

En los niños, la expresión clínica antes de la pubertad es infrecuente pero posible en las formas recesivas o graves. Los criterios derivados de adultos presentan limitaciones por las ondas T juveniles y las dimensiones corporales, lo que hace indispensable la experiencia pediátrica. La transición a la edad adulta garantiza continuidad precisamente en el periodo en que aumentan la actividad deportiva y la penetrancia.

Las normas de conducción dependen del país, el síncope, las arritmias, el ICD y las intervenciones recientes. Las profesiones con riesgo para terceros, el trabajo en altura o el aislamiento requieren una evaluación laboral independiente. La seguridad profesional se discute con criterios transparentes, evitando restricciones indefinidas no actualizadas tras la estabilización.

La ansiedad por las descargas, la hipervigilancia, el miedo al ejercicio y las implicaciones para los hijos forman parte de la enfermedad. El apoyo psicológico y la rehabilitación adaptada mejoran la calidad de vida y la adherencia, especialmente después de una parada o una tormenta. La salud psicológica no es un desenlace accesorio, porque influye en el comportamiento, los síntomas percibidos y la capacidad de convivir con la incertidumbre.

El seguimiento comprende visita, ECG, interrogación del ICD, monitorización, ecocardiografía y resonancia cuando pueda cambiar el manejo. La frecuencia y la combinación de las pruebas varían con la estabilidad, el gen y el riesgo previo; un control anual estándar no es suficiente para todos ni necesario de la misma manera en cada caso. La vigilancia proporcionada se intensifica tras nuevos síntomas, arritmias o cambios de actividad.

Cada visita actualiza una línea temporal de carga arrítmica, función, cicatriz, ejercicio, fármacos e intervenciones del dispositivo. Pequeñas variaciones aisladas pueden depender del método, mientras que tendencias concordantes indican progresión real. La lectura longitudinal evita reaccionar en exceso al ruido y pasar por alto un deterioro lento distribuido durante varios años.

El pronóstico ha mejorado con el reconocimiento precoz, la reducción del ejercicio perjudicial, el ICD selectivo y la ablación, pero la morbilidad por recurrencias y dispositivos sigue siendo importante. La insuficiencia cardíaca y el trasplante son menos frecuentes que las arritmias en las cohortes ARVC, mientras que algunos genotipos izquierdos presentan una trayectoria diferente. El perfil pronóstico debe ser específico para el fenotipo y el gen, no derivado de la media de todo el espectro.

El manejo óptimo requiere un centro capaz de integrar imagen biventricular, electrofisiología, genética, insuficiencia cardíaca y asesoramiento sobre ejercicio. El paciente y la familia deben comprender qué elementos son ciertos, cuáles probables y cuáles siguen evolucionando. Esta medicina de precisión no consiste en una prueba sofisticada aislada, sino en vincular causa, cicatriz, ritmo y trayectoria a decisiones verificables a lo largo del tiempo.