Wie wird Herzinsuffizienz diagnostiziert:
Untersuchungen und Abklärung

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die Diagnose einer Herzinsuffizienz beruht weder auf einem einzelnen Symptom noch auf einem BNP-Wert oder allein auf der Ejektionsfraktion. Der Arzt führt Symptome und klinische Zeichen, Elektrokardiogramm, Blutuntersuchungen, natriuretische Peptide und vor allem die Echokardiographie zusammen. Wenn das Bild unklar ist oder die Ursache ermittelt werden muss, können weiterführende Untersuchungen erforderlich sein.
Die ESC-Leitlinien 2026 empfehlen bei Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz eine strukturierte Beurteilung, die natriuretische Peptide, 12-Kanal-EKG, Thoraxröntgen, Blutuntersuchungen und transthorakale Echokardiographie umfasst.

Das diagnostische Vorgehen umfasst in der Regel:

• Erfassung der Symptome, Anamnese und klinische Untersuchung;
• Elektrokardiogramm;
• Blutuntersuchungen sowie Beurteilung von Nierenfunktion, Elektrolyten und weiteren Begleiterkrankungen;
• BNP oder NT-proBNP;
• Thoraxröntgen;
• transthorakale Echokardiographie;
• gegebenenfalls zusätzliche Untersuchungen zur Klärung der Ursache oder diagnostischer Zweifel.

Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom infolge einer strukturellen oder funktionellen Herzanomalie. Die Diagnose erfordert daher, dass Symptome und Befunde mit einem objektiv nachweisbaren kardialen Problem in Zusammenhang gebracht werden.

Von den Symptomen zum klinischen Verdacht

Die Abklärung beginnt in der Regel mit Beschwerden wie Atemnot, verminderter Belastbarkeit, Orthopnoe, Beinödemen und Erschöpfung. Der Arzt berücksichtigt außerdem frühere Herzinfarkte, Hypertonie, Herzklappenerkrankungen, Kardiomyopathien, Arrhythmien, Diabetes, Nierenerkrankungen und andere Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz erhöhen.
Bei der Untersuchung kann er nach erhöhtem Jugularvenendruck, pulmonalen Rasselgeräuschen, peripheren Ödemen, Veränderungen der Herztöne, Herzgeräuschen und anderen Zeichen einer Stauung oder eines verminderten Herzzeitvolumens suchen.

Kein einzelnes Symptom oder Zeichen ist genau genug, um eine Herzinsuffizienz allein zu bestätigen oder auszuschließen. Auch eine Person mit ausgeprägter Dyspnoe kann eine respiratorische Ursache, Anämie oder andere Erkrankungen haben; umgekehrt kann ein Patient mit Herzinsuffizienz einen wenig auffälligen Untersuchungsbefund aufweisen, insbesondere wenn bereits eine Therapie erfolgt. Die erste Phase dient daher dazu festzustellen, wie plausibel der Verdacht ist und welche Untersuchungen durchgeführt werden müssen.

EKG, Blutuntersuchungen, Röntgen und natriuretische Peptide

Das 12-Kanal-EKG wird empfohlen, weil es Vorhofflimmern, Leitungsstörungen, Zeichen eines früheren Herzinfarkts, Hypertrophie oder andere Auffälligkeiten zeigen kann, die helfen, den klinischen Kontext und eine mögliche Ursache zu verstehen. Ein vollständig normales EKG macht eine Herzinsuffizienz mit eingeschränkter systolischer Funktion weniger wahrscheinlich, schließt jedoch nicht alle Formen der Herzinsuffizienz aus.
Blutuntersuchungen dienen auch dazu, Zustände zu erkennen, die Symptome verursachen oder verschlimmern können. Die ESC-Leitlinien 2026 umfassen Blutbild, Nierenfunktion mit eGFR und Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin, Elektrolyte, Leber- und Schilddrüsenfunktion, HbA1c, Lipidprofil sowie Eisenstatus mit Ferritin und Transferrinsättigung.

Natriuretische Peptide, insbesondere NT-proBNP und BNP, steigen an, wenn das Herz einer erhöhten Wandbelastung ausgesetzt ist. Sie sind für die diagnostische Orientierung sehr nützlich, stellen jedoch keinen vom übrigen Befund unabhängigen Positiv-/Negativtest dar. Die ESC-Leitlinien 2026 schlagen für NT-proBNP altersabhängige ambulante Schwellenwerte vor, oberhalb derer eine Herzinsuffizienz wahrscheinlicher wird: mindestens 125 pg/mL unter 50 Jahren, mindestens 250 pg/mL zwischen 50 und 75 Jahren und mindestens 500 pg/mL über 75 Jahren. Für BNP wird ein Schwellenwert von 35 pg/mL ohne altersspezifische Werte verwendet.
Alter, Vorhofflimmern und Nierenerkrankung können diese Marker erhöhen; Adipositas kann sie dagegen niedriger als erwartet ausfallen lassen. Ihre Interpretation wird im Ratgeber zu BNP und NT-proBNP bei Herzinsuffizienz ausführlicher erläutert.

Das Thoraxröntgen kann pulmonale Stauung, Pleuraergüsse oder Kardiomegalie zeigen und gleichzeitig helfen, alternative pulmonale Ursachen der Dyspnoe zu erkennen. Ein normales Röntgenbild schließt eine Herzinsuffizienz nicht aus.

Echokardiographie: Was sie zeigt und warum sie zentral ist

Die transthorakale Echokardiographie ist die grundlegende bildgebende Untersuchung. Sie ermöglicht die Beurteilung der Größe der Herzhöhlen, der Ventrikelfunktion, der Herzklappen, des geschätzten pulmonalen Drucks, der Wandbewegung und zahlreicher Parameter der diastolischen Funktion. Außerdem misst sie die linksventrikuläre Ejektionsfraktion, die Diagnose ist jedoch nicht mit dieser Zahl gleichzusetzen.
In den ESC-Leitlinien 2026 umfasst die Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion symptomatische Patienten mit einer EF unter 50 %. Eine Ejektionsfraktion von mindestens 50 % schließt die Erkrankung dagegen nicht aus: Bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion sind weitere Hinweise auf eine veränderte kardiale Struktur oder Funktion und erhöhte Füllungsdrücke erforderlich.

Die Echokardiographie hilft auch, eine mögliche Ursache zu erkennen, beispielsweise eine relevante Herzklappenerkrankung, Folgen einer Ischämie oder Veränderungen, die mit einer Kardiomyopathie vereinbar sind. Sie wird deshalb nicht nur dazu verwendet festzustellen, ob die EF „niedrig oder normal“ ist, sondern um ein umfassendes Bild der Herzfunktion zu erstellen.

Wann weitere Untersuchungen erforderlich sind

Nach den Erstuntersuchungen kann eine weiterführende Abklärung der Ursache erforderlich sein. Die kardiale Magnetresonanztomographie ermöglicht eine genauere Charakterisierung des Myokards und kann beispielsweise bei Verdacht auf Myokarditis, Kardiomyopathien oder infiltrative Erkrankungen nützlich sein. Eine Beurteilung der Koronararterien mittels Koronar-CT oder Koronarangiographie kann angezeigt sein, wenn eine relevante ischämische Herzerkrankung vermutet wird.
Belastungstests, kardiopulmonale Belastungsuntersuchung, Rhythmusmonitoring, Stress-Echokardiographie und in ausgewählten Fällen Rechtsherzkatheterisierung können eingesetzt werden, wenn funktionelle Leistungsfähigkeit, Arrhythmien, Ischämie oder intrakardiale Drücke geklärt werden müssen.

Diese Untersuchungen werden nicht automatisch bei allen Patienten durchgeführt. Die Auswahl hängt von den bereits vorliegenden Ergebnissen, dem Alter, den Begleiterkrankungen und vor allem von der klinischen Fragestellung ab, die beantwortet werden soll. Ziel ist nicht, möglichst viele Tests anzuhäufen, sondern das Syndrom zu bestätigen und eine behandelbare Ursache zu identifizieren.

Wann die Diagnose schwieriger ist

Eine der komplexesten Situationen ist die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion. Der Patient kann eine scheinbar normale EF aufweisen und Symptome haben, die sich mit Adipositas, chronischer Lungenerkrankung, Dekonditionierung oder anderen Zuständen überschneiden. Zudem können natriuretische Peptide bei manchen Menschen relativ niedrig sein, insbesondere bei Adipositas.
Bleibt der Verdacht trotz nicht eindeutiger Erstuntersuchungen hoch, kann die fachärztliche Beurteilung eine vertiefte echokardiographische Analyse und in ausgewählten Fällen Belastungstests oder invasive hämodynamische Messungen erfordern.

Das praktische Prinzip ist daher einfach: Eine normale Untersuchung beendet die Abklärung nicht immer, wenn Symptome und Anamnese weiterhin stark verdächtig sind. Ebenso erklären ein erhöhtes BNP oder eine reduzierte Ejektionsfraktion nicht automatisch die Ursache: Das Ergebnis muss stets im Gesamtkontext interpretiert werden.

Häufige Fragen zur Diagnose der Herzinsuffizienz

Welche Untersuchung ist für die Diagnose der Herzinsuffizienz am wichtigsten?
Die transthorakale Echokardiographie ist die zentrale bildgebende Untersuchung, weil sie Struktur und Funktion des Herzens, Ejektionsfraktion, Herzklappen und weitere Parameter beurteilt. Die Diagnose hängt jedoch nicht von einer einzelnen Untersuchung ab, sondern integriert Symptome, klinische Untersuchung, natriuretische Peptide und weitere Befunde.

Schließt ein normales Elektrokardiogramm eine Herzinsuffizienz aus?
Nein. Ein normales EKG macht einige Formen, insbesondere eine Herzinsuffizienz mit eingeschränkter systolischer Funktion, weniger wahrscheinlich, schließt aber nicht alle Formen der Herzinsuffizienz aus, insbesondere nicht jene mit erhaltener Ejektionsfraktion.

Bedeuten erhöhte BNP- oder NT-proBNP-Werte sicher eine Herzinsuffizienz?
Nein. Erhöhte Werte steigern die Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz, können aber auch durch höheres Alter, Vorhofflimmern, Nierenerkrankung, Herzklappenerkrankungen, pulmonale Hypertonie und andere Zustände bedingt sein. Sie müssen im klinischen Kontext interpretiert werden.

Kann man trotz normaler Ejektionsfraktion eine Herzinsuffizienz haben?
Ja. Bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion beträgt die EF mindestens 50 %, gleichzeitig bestehen jedoch passende Symptome oder Zeichen sowie weitere Hinweise auf eine veränderte kardiale Struktur oder Funktion und erhöhte Füllungsdrücke.

Wann sind Magnetresonanztomographie, Koronarangiographie oder andere Untersuchungen erforderlich?
Dabei handelt es sich um weiterführende Untersuchungen, die eingesetzt werden, wenn die Ursache der Herzinsuffizienz, eine mögliche Ischämie, Kardiomyopathien, Myokarditis, infiltrative Erkrankungen oder Herzklappenerkrankungen geklärt werden müssen oder wenn die Diagnose nach den Erstuntersuchungen unklar bleibt.