Herzinsuffizienz und Herzschrittmacher oder Defibrillator:
wann sie erforderlich sein können

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Herzschrittmacher, implantierbarer Defibrillator und kardiale Resynchronisation sind nicht dasselbe. Ein herkömmlicher Herzschrittmacher dient vor allem dazu, zu langsame Herzschläge oder Erregungsleitungsstörungen zu korrigieren; ein ICD erkennt und behandelt potenziell lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien; die CRT koordiniert die Kontraktion der Ventrikel, wenn die elektrische Aktivierung gestört ist.
Bei Herzinsuffizienz hängt die Auswahl von Ejektionsfraktion, EKG, Art der Herzerkrankung, Symptomen, Ansprechen auf die Therapie und Risiko des plötzlichen Herztodes ab. Eine niedrige EF allein bedeutet nicht automatisch, dass ein Gerät implantiert werden muss.

Die drei Hauptfunktionen sind:

• Herzschrittmacher: zu langsame Herzfrequenzen verhindern und bestimmte Erregungsleitungsstörungen behandeln;
• ICD: ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern beenden, um den plötzlichen Herztod zu verhindern;
• CRT: die Kontraktion der Ventrikel resynchronisieren, wenn die elektrische Aktivierung dyssynchron ist;
• CRT-D: Resynchronisation und Defibrillatorfunktion in einem System kombinieren.

Die Indikationen werden nach Optimierung der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz festgelegt, außer in Situationen, in denen Schrittmacherstimulation oder Resynchronisation früher geplant werden müssen.

Herzschrittmacher, ICD und CRT: was sich unterscheidet

Ein konventioneller Herzschrittmacher sendet kleine elektrische Impulse, wenn das Herz zu langsam schlägt oder die Erregungsleitung zwischen Vorhöfen und Ventrikeln beeinträchtigt ist. Er wird nicht einfach deshalb implantiert, weil jemand eine Herzinsuffizienz hat: Es muss eine rhythmus- oder leitungsbezogene Indikation bestehen.
Bei einigen Patienten mit eingeschränkter Ventrikelfunktion kann eine längerfristige ausschließliche Stimulation des rechten Ventrikels jedoch die Synchronität der Kontraktion verschlechtern. Wenn daher ein hoher Stimulationsbedarf zu erwarten ist, kann eine Resynchronisationsstrategie bevorzugt werden.

Der ICD verfolgt ein anderes Ziel. Er überwacht den Herzrhythmus kontinuierlich und kann, wenn er eine gefährliche ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern erkennt, eine schnelle Stimulation oder einen Schock abgeben, um die Arrhythmie zu beenden. Sein Hauptziel ist die Verhinderung des arrhythmiebedingten plötzlichen Herztodes, nicht die direkte Verbesserung von Atemnot oder Pumpkraft.
Die CRT stimuliert dagegen beide Ventrikel koordiniert und kann die mechanische Funktion bei Patienten verbessern, bei denen eine verzögerte elektrische Erregungsleitung, insbesondere bei Linksschenkelblock, eine Dyssynchronie verursacht.

Wann ein ICD-Defibrillator erforderlich sein kann

Ein ICD ist als Sekundärprävention nachdrücklich indiziert bei Menschen, die eine ventrikuläre Arrhythmie mit hämodynamischer Instabilität überlebt haben, sofern keine reversible Ursache vorliegt und eine vernünftige Lebenserwartung von mehr als einem Jahr bei gutem Funktionsniveau besteht.
Die Primärprävention betrifft dagegen Menschen, die noch keine tödliche Arrhythmie hatten, aber ein ausreichend hohes Risiko aufweisen.

Nach den ESC-Leitlinien 2026 wird ein ICD bei Patienten mit symptomatischer HFrEF in NYHA-Klasse II-III, ischämischer Ursache und einer EF von höchstens 35 % trotz mindestens drei Monaten optimaler Basistherapie empfohlen, sofern nach einem möglichen Herzinfarkt mindestens 40 Tage vergangen sind und eine Überlebenszeit von mehr als einem Jahr bei gutem Funktionszustand zu erwarten ist.
Bei nichtischämischen Formen mit denselben Kriterien sollte ein ICD erwogen werden, der durchschnittliche Nutzen kann jedoch weniger ausgeprägt sein, und die Entscheidung erfordert besondere Beachtung von Alter, Begleiterkrankungen und konkurrierendem Risiko eines nichtarrhythmischen Todes.

Wann eine CRT-Resynchronisation die Herzinsuffizienz verbessern kann

Eine CRT ist besonders sinnvoll, wenn das Herz nicht nur eine eingeschränkte Funktion aufweist, sondern sich aufgrund einer Störung der elektrischen Erregungsleitung dyssynchron kontrahiert. Der zentrale EKG-Parameter ist die Dauer des QRS-Komplexes und insbesondere das Vorliegen eines Linksschenkelblocks.
Die stärkste ESC-Indikation 2026 betrifft symptomatische Patienten mit HFrEF, einer EF von höchstens 35 %, Sinusrhythmus, Linksschenkelblock und einer QRS-Dauer von mindestens 150 Millisekunden trotz optimaler Therapie: In dieser Gruppe verbessert die CRT die Symptome und senkt Krankenhauseinweisungen und Mortalität.

Eine CRT kann auch bei einer QRS-Dauer von 130-149 ms in Verbindung mit Linksschenkelblock sowie bei einigen Patienten mit Nicht-LBBB-Morphologie erwogen werden, insbesondere wenn der QRS mindestens 150 ms beträgt. Dagegen wird sie bei Herzinsuffizienz mit einer QRS-Dauer unter 130 ms ohne eine andere Schrittmacherindikation nicht empfohlen.
Die ESC-Leitlinien 2026 ermöglichen bei ausgewählten Patienten mit HFrEF, LBBB, einer QRS-Dauer von mindestens 150 ms und einer EF von höchstens 35 % außerdem, die CRT gleichzeitig mit dem Beginn der Basistherapie zu planen, wobei die EF vor der Implantation erneut beurteilt wird.

CRT-P oder CRT-D: warum nicht alle dasselbe Gerät erhalten

Die Resynchronisation kann durch ein Gerät mit reiner Schrittmacherfunktion, CRT-P, oder durch ein System erfolgen, das zusätzlich einen Defibrillator integriert, CRT-D. Die Wahl hängt vom Risiko ventrikulärer Arrhythmien, der Ätiologie der Herzerkrankung, dem Alter, den Begleiterkrankungen und den Präferenzen des Patienten ab.
Ein junger Mensch mit ischämischer Herzerkrankung und hohem Risiko für plötzlichen Herztod kann ein anderes Nutzen-Risiko-Verhältnis haben als eine ältere Person mit zahlreichen Begleiterkrankungen und geringem Arrhythmierisiko, aber klarer Indikation zur Resynchronisation.

Auch Menschen, die bereits einen Herzschrittmacher oder ICD tragen, können unter bestimmten Umständen für ein Upgrade auf CRT infrage kommen. Die ESC-Leitlinien 2026 geben an, dass ein Upgrade bei Patienten mit einer EF von höchstens 35 % erwogen werden sollte, die trotz optimaler Therapie eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz entwickeln und einen erheblichen Anteil rechtsventrikulärer Stimulation aufweisen.

Warum vor der Implantation eine umfassende Beurteilung erforderlich ist

Ein Gerät kann einen wichtigen Nutzen bieten, bedeutet aber auch einen invasiven Eingriff, mögliche Komplikationen, regelmäßige Kontrollen und im Fall eines ICD die Möglichkeit angemessener oder unangemessener Therapien. Deshalb sollte die Entscheidung nicht auf einen EF-Grenzwert im Echokardiographiebefund reduziert werden.
Der Kardiologe berücksichtigt die Ursache der Herzinsuffizienz, die Dauer der optimalen Therapie, die Wahrscheinlichkeit einer EF-Verbesserung, das EKG, das Vorliegen myokardialer Narben, frühere Arrhythmien, Alter, Gebrechlichkeit, Begleiterkrankungen und die Erwartungen des Patienten.

Insbesondere wird ein ICD zur Primärprävention in den ersten 40 Tagen nach einem Herzinfarkt nicht empfohlen und ist bei Patienten in NYHA-Klasse IV mit refraktären Symptomen nicht indiziert, wenn sie nicht für CRT, ventrikuläre Unterstützung oder Transplantation infrage kommen. Bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz muss die Strategie daher in eine umfassende Beurteilung der Behandlungsziele eingebettet werden.

Häufige Fragen zu Herzschrittmacher, ICD und CRT

Bedeutet eine Ejektionsfraktion von 35 %, dass ein Defibrillator erforderlich ist?
Nicht automatisch. Für die Primärprävention berücksichtigen die ESC-Leitlinien 2026 auch die ischämische oder nichtischämische Ursache, Symptome, mindestens drei Monate optimale Therapie, die seit einem möglichen Herzinfarkt verstrichene Zeit, die erwartete Überlebenszeit bei gutem Funktionsniveau und die Präferenzen des Patienten.

Was ist der Unterschied zwischen Herzschrittmacher und Defibrillator?
Ein Herzschrittmacher behandelt vor allem zu langsame Herzfrequenzen oder Erregungsleitungsstörungen. Ein ICD erkennt und behandelt potenziell lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien. Einige Resynchronisationssysteme können zusätzlich eine Defibrillatorfunktion enthalten.

Was ist eine CRT bei Herzinsuffizienz?
CRT ist die kardiale Resynchronisationstherapie. Sie stimuliert die Ventrikel koordiniert, um eine elektrisch dyssynchrone Kontraktion zu korrigieren, und kann bei ausgewählten Patienten Symptome und Herzfunktion verbessern sowie Krankenhauseinweisungen und Mortalität senken.

Kann bei einem Linksschenkelblock eine Indikation zur CRT bestehen?
Ja, wenn zusätzlich weitere Kriterien erfüllt sind. Nach den ESC-Leitlinien 2026 besteht die stärkste Indikation bei symptomatischen Patienten mit HFrEF, einer EF von höchstens 35 %, Sinusrhythmus, Linksschenkelblock und einer QRS-Dauer von mindestens 150 ms trotz optimaler Therapie.

Verbessert ein Defibrillator die Pumpkraft des Herzens?
Ein ICD allein dient hauptsächlich der Vorbeugung des plötzlichen Herztodes durch ventrikuläre Arrhythmien und ist nicht dazu vorgesehen, die Pumpfunktion zu steigern. Die CRT kann dagegen bei geeigneten Patienten die Synchronisation und Herzfunktion verbessern.