Neoplasie mieloproliferative

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Le neoplasie mieloproliferative (MPN) sono disordini clonali delle cellule staminali emopoietiche caratterizzati da proliferazione aumentata e maturazione relativamente conservata di una o più linee midollari, con conseguente incremento di cellule mature nel sangue periferico e frequente ipersplenismo. La biologia delle MPN è dominata da mutazioni driver che attivano la segnalazione citochinica (in particolare l’asse JAK‑STAT): JAK2 (p.V617F o mutazioni esoniche 12), CALR (inserzioni/delezioni del dominio C‑terminale) e MPL (es. W515L/K) nelle forme Philadelphia‑negative, mentre la fusione BCR‑ABL1 definisce la leucemia mieloide cronica. Mutazioni aggiuntive (es. ASXL1, SRSF2, EZH2, IDH1/2) modulano il fenotipo e la prognosi, favorendo fibrosi midollare e progressione leucemica.

Dal punto di vista clinico‑epidemiologico, le MPN si presentano con eritrocitosi, trombocitosi o leucocitosi persistenti, sintomi costituzionali (astenia, sudorazioni notturne, calo ponderale), splenomegalia e complicanze trombotiche ed emorragiche che rappresentano una quota rilevante della morbilità e mortalità, in particolare in policitemia vera e trombocitemia essenziale. La mielofibrosi primaria determina un burden sintomatologico significativo (dolore splenico, prurito, sazietà precoce) e un rischio di evoluzione in leucemia mieloide acuta. Il monitoraggio è oggi guidato da parametri ematologici, punteggi prognostici clinico‑molecolari e, per la LMC, dalla quantificazione standardizzata di BCR‑ABL1 su scala internazionale.

La classificazione nosologica adottata in questo capitolo segue la WHO‑HAEM5 (World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours, 5th edition), che integra criteri morfologici, immunofenotipici, citogenetici e molecolari per definire con precisione le entità e guidare la gestione clinica (prevenzione del rischio trombotico, controllo dei sintomi, ritardo della progressione fibrotica/leucemica e, nei casi selezionati, approcci potenzialmente curativi).

L’impostazione diagnostica e classificativa si fonda su:

• valutazione morfologica del midollo osseo (pattern megacariocitario, fibrosi reticolinica/collagena) e del sangue periferico;
• caratterizzazione immunofenotipica quando utile (es. esclusione di quadri reattivi o overlap);
• citogenetica convenzionale e FISH per anomalie ricorrenti (es. t(9;22), +8, del(20q));
• biologia molecolare (ricerca di BCR‑ABL1, JAK2, CALR, MPL, CSF3R e pannelli NGS per co‑mutazioni prognostiche);
• integrazione con clinica, fattori di rischio vascolare, storia trombotica ed esposizioni pregresse.

Questa integrazione consente una tassonomia funzionale che non è solo descrittiva ma operativa, perché collega il profilo biologico al rischio clinico e all’appropriatezza delle strategie terapeutiche (salasso, antiaggregazione, citoriduzione, inibitori di JAK, tyrosine kinase inhibitors, trapianto allogenico nei casi ad alto rischio).

La classificazione WHO‑HAEM5 delle neoplasie mieloproliferative include:

• Leucemia mieloide cronica (BCR‑ABL1‑positiva): entità definita dalla fusione BCR‑ABL1, con monitoraggio molecolare standardizzato e risposta ai TKI.
• Policitemia vera: eritrocitosi clonale, quasi sempre con mutazioni JAK2; rischio trombotico elevato, gestione con salasso, ASA e citoriduzione.
• Trombocitemia essenziale: trombocitosi persistente con mutazioni JAK2/CALR/MPL; strategia anti‑trombotica e citoriduttiva in base al rischio.
• Mielofibrosi primaria (prefibrotica e fibrotica): neoplasia con drive JAK‑STAT, sintomi sistemici e rischio di trasformazione; ruolo di inibitori di JAK e trapianto allogenico nei profili ad alto rischio.
• Leucemia neutrofila cronica: leucocitosi neutrofila clonale spesso associata a mutazioni CSF3R attivanti.
• Leucemia eosinofila cronica, non altrimenti specificata: eosinofilia clonale persistente dopo esclusione di riarrangiamenti tirosin‑chinasici e cause reattive.
• Neoplasia mieloproliferativa cronica, non specificata: casi che non soddisfano pienamente i criteri delle entità sopra ma mostrano chiari segni clonali mieloproliferativi.
• Leucemia mielomonocitica giovanile: forma pediatrica a biologia di overlap MDS/MPN inclusa nell’indice del capitolo per coerenza di navigazione.

Gli obiettivi terapeutici nelle MPN comprendono la riduzione del rischio vascolare, il controllo della massa ematica e dei sintomi, la prevenzione/ritardo della progressione fibrotica e la riduzione della probabilità di trasformazione leucemica. Nella LMC, i TKI consentono remissioni molecolari profonde e, in selezionati, treatment‑free remission; in PV/TE la combinazione di salasso, ASA e citoriduzione (idrossiurea o interferone) è cardine; nella mielofibrosi gli inibitori di JAK migliorano sintomi e splenomegalia e il trapianto allogenico resta l’unica opzione potenzialmente curativa per i profili ad alto rischio. La gestione è personalizzata su età, comorbidità, rischio trombotico e profilo molecolare.

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