Trasposizione Congenitamente Corretta dei Grandi Vasi (L-TGA)

La trasposizione congenitamente corretta dei grandi vasi (levo-Transposition of the Great Arteries, L-TGA) è una rara cardiopatia congenita caratterizzata da una doppia discordanza: la connessione tra atri e ventricoli è invertita (discordanza atrio-ventricolare), così come quella tra ventricoli e grandi arterie (discordanza ventricolo-arteriosa). In virtù di questa doppia anomalia, la sequenza del flusso ematico risulta paradossalmente corretta: il sangue sistemico viene comunque ossigenato e il sangue ossigenato raggiunge i tessuti periferici, pur passando attraverso cavità ventricolari invertite dal punto di vista morfologico.

L’atrio destro si svuota nel ventricolo sinistro morfologico che pompa sangue nell’arteria polmonare, mentre l’atrio sinistro si connette al ventricolo destro morfologico che sbocca nell’aorta.

La circolazione appare quindi “corretta” sul piano funzionale, ma questa anomalia anatomica comporta conseguenze importanti nel medio-lungo termine. In particolare, il ventricolo destro morfologico, strutturalmente concepito per sostenere basse pressioni, si trova a dover gestire il carico pressorio sistemico, con conseguente rischio progressivo di disfunzione ventricolare. Inoltre, la valvola atrio-ventricolare destra (che in questa anatomia corrisponde alla valvola tricuspide) è soggetta a insufficienza, contribuendo allo scompenso cardiaco.

In circa il 90% dei casi, la L-TGA è associata ad altre anomalie cardiovascolari strutturali, tra cui:

• Difetto del setto interventricolare (VSD)
• Stenosi polmonare
• Insufficienza della valvola tricuspide
• Disturbi della conduzione atrioventricolare

La L-TGA rappresenta meno dell’1% di tutte le cardiopatie congenite. Può rimanere a lungo asintomatica, soprattutto nei pazienti privi di malformazioni associate, e la diagnosi talvolta avviene in età adulta in occasione di indagini per scompenso o aritmie. Tuttavia, in molti casi l’evoluzione naturale è segnata da un deterioramento progressivo della funzione ventricolare destra e da complicanze emodinamiche e aritmologiche anche gravi. Il riconoscimento precoce e la definizione anatomico-funzionale accurata sono fondamentali per pianificare il trattamento e prevenire il decadimento funzionale.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

Le cause genetiche della L-TGA non sono state completamente chiarite, ma si ritiene che siano coinvolti disturbi precoci dello sviluppo del cuore embrionale, in particolare del cono e del bulbo cardiaco. Mutazioni nei geni NKX2.5, GATA4, TBX5 e ZIC3 sono state associate a difetti conotruncali, ma nella maggior parte dei casi la L-TGA è sporadica e isolata. Alcuni casi si inseriscono in contesti sindromici, come l’eterotassia o le displasie ciliare-associate.

La trasposizione congenitamente corretta dei grandi vasi si origina precocemente durante l’embriogenesi cardiaca, tra la quinta e l’ottava settimana di gestazione, nella fase di formazione e looping del tubo cardiaco primitivo. In condizioni normali, il cuore subisce una rotazione destrorsa (“D-looping”) che posiziona il ventricolo destro a destra e il sinistro a sinistra. Nella L-TGA si verifica invece una rotazione sinistrorsa (L-looping), che determina l’inversione delle cavità ventricolari e delle connessioni con le grandi arterie.

Il risultato finale è una doppia discordanza:

• Discordanza atrio-ventricolare: l’atrio destro si connette a un ventricolo morfologicamente sinistro, e l’atrio sinistro a un ventricolo morfologicamente destro.
• Discordanza ventricolo-arteriosa: il ventricolo morfologicamente sinistro si connette all’arteria polmonare, e quello morfologicamente destro all’aorta.

Questa doppia anomalia, a differenza della Trasposizione Completa dei Grandi Vasi (d-TGA) determina una circolazione “fisiologicamente” corretta:

atrio destro → ventricolo sinistro → polmoni → atrio sinistro → ventricolo destro → aorta

Il sangue sistemico viene quindi ossigenato e distribuito regolarmente, tuttavia, la morfologia delle camere ventricolari e delle valvole atrio-ventricolari è invertita, e questo ha importanti conseguenze fisiopatologiche, dovute all'inversione del carico pressorio che i ventricoli devono sostenere.

Dal punto di vista funzionale, il problema principale della L-TGA è che il ventricolo destro si trova in posizione sistemica e deve sostenere il carico pressorio dell’intera circolazione sistemica, per il quale non è strutturalmente predisposto. Con il tempo, può svilupparsi una progressiva disfunzione del ventricolo destro sistemico, inizialmente compensata, ma successivamente ingravescente. Inoltre, la valvola atrioventricolare che separa l’atrio sinistro dal ventricolo destro (cioè la tricuspide, situata in posizione sistemica) può sviluppare insufficienza valvolare significativa, aggravando ulteriormente lo scompenso.

Un altro elemento fisiopatologico rilevante è la frequente compromissione del sistema di conduzione. Nella L-TGA, il fascio di His segue un decorso anomalo e vulnerabile, rendendo frequente l’insorgenza di blocchi atrioventricolari progressivi, che possono comparire in qualsiasi età e condurre alla necessità di impianto di pacemaker definitivo.

Manifestazioni Cliniche

Il quadro clinico della trasposizione congenitamente corretta dei grandi vasi è estremamente variabile e dipende da tre fattori principali: malformazioni cardiache associate, funzione del ventricolo destro sistemico e integrità del sistema di conduzione atrioventricolare. Nei soggetti senza difetti associati, la condizione può rimanere silente per anni ed essere diagnosticata incidentalmente. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti presenta anomalie concomitanti che determinano una manifestazione clinica precoce.

Nel neonato, la L-TGA isolata è spesso asintomatica e può sfuggire alla diagnosi se non vi sono soffi cardiaci evidenti o segni di sovraccarico emodinamico.
La presenza di un difetto del setto interventricolare o di una stenosi polmonare può invece determinare cianosi centrale, segni di iperafflusso polmonare o difficoltà respiratorie nelle prime settimane di vita. In questi casi, la patologia può mimare altre cardiopatie congenite complesse, rendendo la diagnosi iniziale meno immediata.

Durante l’infanzia e l’adolescenza, alcuni pazienti iniziano a manifestare segni di scompenso cardiaco progressivo, legato alla graduale perdita di funzione del ventricolo destro sistemico. Possono comparire affaticabilità, difficoltà nella crescita, ridotta tolleranza allo sforzo e, nei casi più avanzati, sintomi da congestione venosa. L’associazione con insufficienza tricuspide contribuisce a peggiorare il quadro emodinamico.

In età adulta, la L-TGA può esordire tardivamente con sintomi spesso attribuiti inizialmente a cardiomiopatia dilatativa o ad aritmie. I quadri più comuni comprendono:

• Dispnea da sforzo progressiva;
• Intolleranza allo sforzo e astenia;
• Segni di congestione sistemica: edemi periferici, turgore giugulare, epatomegalia;
• Palpitazioni o sincopi, legate a blocchi atrioventricolari o aritmie sopraventricolari.

L’anamnesi deve indagare la presenza di episodi di sincope, deterioramento della performance fisica e familiarità per cardiopatie congenite. È utile rilevare segni di progressiva disfunzione ventricolare, eventuali interventi chirurgici pregressi e sintomi compatibili con disturbi del ritmo.

All’esame obiettivo si possono riscontrare soffi cardiaci da difetti settali o da rigurgito valvolare, segni di scompenso destro conclamato e, nei casi più avanzati, galoppo daastolico o toni cardiaci smorzati. La valutazione deve essere accurata, poiché circa un terzo dei pazienti presenta una morfologia cardiaca apparentemente normale all’auscultazione, specie nei casi isolati.

La compromissione progressiva del ventricolo destro sistemico è il principale fattore prognostico negativo. In assenza di monitoraggio e interventi tempestivi, la L-TGA può evolvere verso un quadro irreversibile di insufficienza cardiaca avanzata.

Diagnosi

La diagnosi di trasposizione congenitamente corretta dei grandi vasi richiede un'elevata accuratezza clinica e strumentale, soprattutto nei pazienti asintomatici o con presentazioni sfumate. Il sospetto può sorgere in epoca neonatale, su base clinica, in presenza di soffi cardiaci o segni di iperafflusso polmonare, oppure più tardivamente, nel contesto di aritmie o insufficienza cardiaca non altrimenti spiegata. In molti casi, la patologia viene inizialmente confusa con forme di cardiomiopatia dilatativa, per cui l’inquadramento ecocardiografico dettagliato è cruciale.

Un ruolo centrale è svolto dall’ecocardiografia transtoracica, che consente di identificare la doppia discordanza. L’anatomia ventricolare deve essere attentamente analizzata attraverso gli indici morfologici (trabecolatura, posizione degli apparati tendinei, inserzione delle valvole atrioventricolari).

La conferma diagnostica si basa sull’identificazione di:

• Discordanza atrio-ventricolare: atrio destro connesso a un ventricolo morfologicamente sinistro, e viceversa.
• Discordanza ventricolo-arteriosa: aorta originata dal ventricolo destro morfologico, arteria polmonare dal ventricolo sinistro.
• Altre anomalie associate: difetti del setto interventricolare, stenosi polmonare o insufficienza tricuspide.

Quando l’acustica transtoracica è subottimale, specialmente nei soggetti adulti, può rendersi necessaria l’ecocardiografia transesofagea, che permette una migliore caratterizzazione delle connessioni atrio-ventricolari e dell’origine delle grandi arterie.

In pazienti complessi o già operati, l’uso integrato della risonanza magnetica cardiaca (RMN) è particolarmente indicato per valutare con precisione la funzione ventricolare, i flussi intracardiaci e l’eventuale dilatazione delle cavità destre.

L’elettrocardiogramma può fornire indizi indiretti: l’asse cardiaco è spesso deviato a sinistra, con alterazioni della conduzione intraventricolare e pattern di blocco di branca. Nei casi avanzati, si possono riscontrare blocchi atrioventricolari di grado elevato, richiedenti monitoraggio o impianto di pacemaker.

La radiografia del torace non è diagnostica ma può mostrare cardiomegalia, incremento della vascolarizzazione polmonare nei casi con iperafflusso, o profili compatibili con scompenso cardiaco.

La gasanalisi arteriosa può rivelare ipossiemia in presenza di difetti associati con shunt destro-sinistro, ma non è specifica.

Il cateterismo cardiaco ha oggi un ruolo limitato nella fase diagnostica iniziale, ma può essere indicato in pazienti con ipertensione polmonare sospetta, valutazione pre-operatoria o necessità di definire resistenze vascolari nei pazienti candidati a chirurgia. Può inoltre consentire la misurazione diretta della pressione nel ventricolo destro sistemico, utile in presenza di disfunzione.

La diagnosi definitiva si fonda sull’integrazione tra dati ecocardiografici, RMN e valutazione clinica. Il riconoscimento tempestivo della doppia discordanza, specie in assenza di cianosi o segni evidenti, è essenziale per impostare un adeguato piano terapeutico e programmare il follow-up a lungo termine.

Trattamento e Prognosi

Il trattamento della trasposizione congenitamente corretta dei grandi vasi dipende strettamente dallo stato funzionale del ventricolo destro in posizione sistemica e dalla presenza e gravità delle anomalie associate. Nei rari casi isolati e ben compensati, può essere sufficiente un attento monitoraggio clinico e strumentale, ma nella maggior parte dei pazienti è necessario un approccio terapeutico proattivo per prevenire la progressione verso l’insufficienza cardiaca o le aritmie maggiori.

La gestione si articola in tre ambiti principali: trattamento medico, intervento chirurgico correttivo o palliativo, e gestione delle aritmie.

Trattamento medico

Il trattamento medico è indicato nei pazienti sintomatici o con segni di deterioramento della funzione del ventricolo destro, al fine di sostenerne l'attività. Si basa sull’impiego di diuretici, ACE-inibitori o antagonisti dei recettori dell’angiotensina, e talvolta beta-bloccanti, con l’obiettivo di ridurre il carico pressorio e migliorare la funzione ventricolare sistemica. Tuttavia, l’efficacia di questi farmaci, sebbene mutuata dalla pratica nello scompenso del ventricolo sinistro, è meno validata nel contesto della L-TGA.

Trattamento chirurgico

Nei pazienti che presentano altri difetti associati, di entità rilevante è opportuna la correzione chirurgica del difetto, come ad esemio la chiusura del VSD in presenza di difetto del setto interventricolare, valvuloplastica o sostituzione della valvola tricuspide in presenza di insufficienza valvolare significativa e imozione della stenosi del tratto di efflusso polmonare, se presente.

Nei casi con deterioramento progressivo della funzione del ventricolo destro sistemico o grave insufficienza tricuspide, si può valutare l’indicazione a una procedura di double switch (switch atriale associato a switch arterioso), che ripristina la normale sequenza atrio-ventricolo-arteria, ponendo il ventricolo sinistro in posizione sistemica. Si tratta di un intervento complesso, indicato preferenzialmente in età pediatrica prima che il ventricolo sinistro perda la capacità di sostenere il postcarico sistemico. In età adulta, la procedura è fattibile solo previa preparazione progressiva del ventricolo sinistro con tecniche di banding polmonare.

Gestione delle aritmie

Le aritmie costituiscono un capitolo a parte nella gestione della L-TGA. I blocchi atrioventricolari di grado avanzato sono frequenti e possono esordire in qualsiasi epoca della vita. L’indicazione all’impianto di pacemaker permanente è comune, anche in pazienti giovani. Nei soggetti con tachiaritmie sopraventricolari, può essere indicata una terapia antiaritmica specifica o l’ablazione transcatetere.

Prognosi

La prognosi a lungo termine della L-TGA è fortemente influenzata dalla presenza di difetti associati e dalla funzione del ventricolo destro. Nei pazienti non operati, la sopravvivenza può estendersi fino all’età adulta, ma con progressivo deterioramento emodinamico. Dopo chirurgia correttiva precoce, la prognosi migliora sensibilmente, soprattutto se il ventricolo sinistro viene preparato adeguatamente a sostenere la pressione sistemica. Tuttavia, anche nei pazienti operati, è necessario un follow-up specialistico a vita, con attenta sorveglianza della funzione ventricolare, delle valvole e dell’attività elettrica del cuore.

Complicanze

La trasposizione congenitamente corretta dei grandi vasi, pur consentendo una circolazione emodinamicamente funzionale nelle fasi iniziali della vita, può evolvere nel tempo verso complicanze rilevanti, legate in gran parte alla posizione sistemica del ventricolo destro morfologico e alla frequente compromissione del sistema di conduzione. Tali complicanze possono manifestarsi anche in assenza di difetti associati e compromettere la sopravvivenza e la qualità della vita in età adulta.

La più frequente e rilevante sul piano prognostico è la disfunzione progressiva del ventricolo destro sistemico. In assenza di una struttura adeguata a sopportare il carico pressorio sistemico, il ventricolo va incontro a dilatazione, ipertrofia e successivo deterioramento contrattile, con comparsa di segni di scompenso, ridotta tolleranza allo sforzo e congestione sistemica. Questa evoluzione può essere silente per anni, ma una volta instaurata è spesso irreversibile.

Un’altra complicanza significativa è l’insufficienza della valvola tricuspide, che nella L-TGA separa l’atrio sinistro dal ventricolo destro sistemico. Le alterazioni strutturali o funzionali della valvola, associate alla dilatazione ventricolare, favoriscono il rigurgito, aggravando il sovraccarico volumetrico e contribuendo al declino emodinamico.

I disturbi della conduzione atrioventricolare sono estremamente comuni nella L-TGA, con un rischio annuale di blocco AV completo che può superare l’1–2% nei pazienti non operati. Il decorso anomalo del fascio di His, spesso lungo e superficiale, lo rende vulnerabile a danni meccanici o degenerativi. L’impianto di un pacemaker permanente è frequentemente necessario, talvolta già in età pediatrica.

Tra le complicanze post-operatorie, nei pazienti sottoposti a double switch o a chirurgia di correzione settale o valvolare, si segnalano:

• Deterioramento o disfunzione del ventricolo sinistro sistemico, in caso di preparazione insufficiente.
• Stenosi delle vie di efflusso ventricolari, legate a suture o disallineamenti anatomici.
• Aritmie atriali o ventricolari, talora maligne, in conseguenza delle linee chirurgiche o delle alterazioni del tessuto miocardico.

Infine, nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato refrattario, può rendersi necessario il trapianto cardiaco, che costituisce l’ultima risorsa terapeutica nei casi non più gestibili farmacologicamente o chirurgicamente. Il timing della sua indicazione deve essere valutato precocemente, prima del deterioramento multiorgano.

Una presa in carico multidisciplinare, con follow-up regolare presso centri specializzati in cardiopatie congenite dell’adulto, è essenziale per monitorare la funzione ventricolare, prevenire le complicanze aritmiche e programmare tempestivamente eventuali interventi terapeutici. La complessità evolutiva della L-TGA impone una sorveglianza a lungo termine, anche nei pazienti inizialmente asintomatici.

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