Stenosi Polmonare Congenita

La stenosi polmonare congenita è una malformazione cardiaca che comporta un’ostruzione al passaggio del sangue dal ventricolo destro alla circolazione polmonare.
Si tratta di una delle cardiopatie congenite più frequenti, con un’incidenza stimata intorno a 7–9 casi ogni 10.000 nati vivi, e può presentarsi in forma isolata o nell’ambito di quadri più complessi.
L’entità della stenosi può variare da forme lievi, clinicamente silenti, fino a condizioni critiche con grave compromissione emodinamica neonatale.

In base alla sede dell’ostruzione, si distinguono tre varianti principali:

• Stenosi valvolare: la più frequente, dovuta a fusione parziale o displasia dei lembi valvolari.
• Stenosi sottovalvolare (infundibolare): localizzata nel tratto di efflusso del ventricolo destro, spesso muscolare.
• Stenosi sovravalvolare: coinvolge il tronco dell’arteria polmonare o i suoi rami principali.

La forma valvolare rappresenta la stragrande maggioranza dei casi e deriva da una parziale fusione dei lembi valvolari, spesso ispessiti o displasici, che ostacolano l’apertura sistolica. Il getto ad alta velocità attraverso l’orifizio ristretto può determinare una dilatazione post-stenotica del tronco polmonare. Le forme sottovalvolari, tipicamente muscolari, sono meno comuni e possono essere isolate o associate ad altre anomalie del tratto di efflusso destro. La stenosi sovravalvolare, infine, è rara e può interessare il tronco arterioso principale o i rami polmonari, talvolta in forma segmentaria o multifocale.

La gravità dell’ostruzione condiziona la presentazione clinica. Le forme lievi e moderate possono restare a lungo asintomatiche, scoperte incidentalmente per la presenza di un soffio sistolico. Le forme più severe, in particolare nei neonati, possono determinare un ventricolo destro ipertrofico, non conforme, sovraccarico, e un quadro clinico simile a quello dell’atresia polmonare, con riduzione critica del flusso anterogrado e dipendenza funzionale dal dotto arterioso per garantire l’ossigenazione. In questi casi si parla di stenosi critica neonatale.

La stenosi polmonare congenita può presentarsi come difetto isolato oppure in associazione a sindromi genetiche e anomalie strutturali complesse. Una delle associazioni più frequenti è quella con la sindrome di Noonan, in cui la valvola polmonare è tipicamente displasica, con lembi ispessiti, rigidi e mal distribuiti. Altre condizioni sindromiche comprendono le displasie valvolari multiple, le sindromi conotruncali e alcune forme di displasia cardiaca legate a mutazioni nei geni della via RAS-MAPK.

La prognosi è generalmente buona nelle forme lievi o moderatamente severe, che spesso non richiedono trattamento se non monitoraggio. Nelle forme più gravi, il trattamento precoce è fondamentale per prevenire la progressiva disfunzione ventricolare destra e l’instaurarsi di una circolazione non compatibile con il normale accrescimento. L’intervento di prima scelta nella maggior parte dei casi è la valvuloplastica con palloncino, che consente nella maggioranza dei pazienti un miglioramento stabile del gradiente pressorio. Le forme infundibolari, sovravalvolari o complesse possono invece richiedere un approccio chirurgico mirato, talvolta associato a correzione di altre malformazioni concomitanti.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

La stenosi polmonare congenita è una malformazione del tratto di efflusso del ventricolo destro che origina durante l’embriogenesi, generalmente tra la quinta e l’ottava settimana di gestazione. In questa fase, le strutture conotruncali devono separarsi correttamente per dare origine all’aorta e all’arteria polmonare, con formazione coordinata delle valvole semilunari.

La causa più frequente di stenosi valvolare è una fusione parziale o displasia dei lembi valvolari, che impedisce la normale apertura sistolica. I lembi appaiono ispessiti, rigidi o malformati, con orifizio centrale ristretto e ridotta mobilità, configurando la classica valvola a “cupola” (dome-shaped).

Le forme infundibolari derivano invece da un iperaccrescimento muscolare del tratto di efflusso destro, con restringimento più o meno dinamico durante la sistole. Nella stenosi sovravalvolare, meno frequente, si riscontra un’anomalia di sviluppo della parete dell’arteria polmonare o dei suoi rami principali, che può essere segmentaria o diffusa, talvolta associata ad alterazioni istologiche della matrice extracellulare vascolare.

Oltre alle cause strutturali dirette, sono stati identificati numerosi fattori che aumentano la probabilità di sviluppare questa anomalia. Tra i più rilevanti vi è la sindrome di Noonan, in cui la stenosi polmonare, spesso di tipo valvolare displasico, è una lesione cardinale. Mutazioni nei geni della via di segnalazione RAS-MAPK (in particolare PTPN11, SOS1, RAF1) interferiscono con la proliferazione e differenziazione cellulare durante la cardiogenesi. Anche la familiarità per cardiopatie congenite rappresenta un importante fattore predisponente, specie nei parenti di primo grado.

Tra i fattori ambientali, l’esposizione prenatale a teratogeni (infezioni materne come la rosolia, consumo di alcol o farmaci embriotossici), il diabete mellito pregestazionale non controllato, l’’obesità materna e l’ della madre sono stati associati a un rischio lievemente aumentato di anomalie del tratto di efflusso, inclusa la stenosi polmonare. Tuttavia, in molti casi la malformazione rimane isolata e senza cause identificabili.

Dal punto di vista patogenetico, il restringimento del tratto di efflusso destro determina un ostacolo al flusso sistolico dal ventricolo destro verso l’arteria polmonare. Questo comporta un aumento del gradiente pressorio transvalvolare e una progressiva ipertrofia concentrica del ventricolo destro, come risposta adattativa. L’ipertrofia aumenta la rigidità di parete, riducendo la compliance diastolica e alterando la dinamica di riempimento. Nei casi più gravi, si può instaurare una disfunzione sistolica e diastolica, con comparsa di insufficienza tricuspide da dilatazione annularare e aumento delle pressioni atriali destre.

Nei neonati con stenosi critica, l’orifizio valvolare può essere talmente ristretto da impedire il passaggio di una quota significativa di flusso anterogrado. In queste situazioni, la perfusione polmonare dipende dal dotto arterioso, la cui chiusura fisiologica comporta una rapida caduta della saturazione sistemica, acidosi metabolica e collasso emodinamico. L’atrio destro sovraccarico può generare uno shunt destro-sinistro a livello del forame ovale, peggiorando ulteriormente la desaturazione.

Nel tempo, l’ostruzione cronica può portare a remodeling miocardico, disfunzione ventricolare, aritmie e, nei casi non trattati, a una progressiva riduzione della tolleranza allo sforzo o, nei bambini più grandi, a episodi sincopali e rischio di morte improvvisa. L’evoluzione è molto variabile e dipende dalla sede e dalla gravità della stenosi, nonché dalla risposta adattativa del ventricolo destro.

Manifestazioni Cliniche

Il quadro clinico della stenosi polmonare congenita è estremamente variabile e dipende da tre fattori principali: entità dell’ostruzione, età del paziente e capacità del ventricolo destro di adattarsi al sovraccarico. Nelle forme lievi o moderate, la patologia può restare silente per anni, mentre nei casi severi, in particolare in epoca neonatale, può manifestarsi con segni di scompenso e ipossiemia precoce.

L’anamnesi perinatale, nei casi critici, può rilevare segni di distress respiratorio nelle prime ore di vita, difficoltà alla suzione, apatia o irritabilità, e, più raramente, episodi sincopali. In alcuni neonati la diagnosi è già sospettata in epoca fetale mediante ecocardiografia, soprattutto in presenza di ventricolo destro ipertrofico o valvola polmonare displasica. In altri casi la scoperta avviene casualmente durante un controllo pediatrico per un soffio sistolico, in un paziente completamente asintomatico.

Nei neonati con stenosi critica, i sintomi compaiono in genere con la chiusura fisiologica del dotto arterioso. Il flusso anterogrado verso i polmoni diventa insufficiente o assente, determinando una rapida compromissione emodinamica. I segni clinici tipici includono:

• Cianosi centrale, inizialmente sfumata, poi progressiva, con scarso miglioramento all’ossigenoterapia.
• Tachipnea e aumento del lavoro respiratorio, non giustificati da patologia polmonare primaria.
• Letargia, ipotonia e difficoltà alla suzione, indicatori di ipossiemia e acidosi metabolica.
• Ridotta diuresi e raffreddamento periferico, segni indiretti di bassa portata sistemica.
• Collasso emodinamico, nei casi con chiusura completa del dotto e assenza di flusso polmonare alternativo.

Nei lattanti e nei bambini con stenosi moderata o severa non trattata, i sintomi includono:

• Affaticabilità precoce, soprattutto durante l’attività fisica o l’alimentazione.
• Dispnea da sforzo, talvolta associata a tachicardia o sudorazione fredda.
• Dolore toracico atipico o senso di costrizione, più frequente nei bambini più grandi.
• Palpitazioni o sensazione di battito irregolare, in caso di ipertrofia ventricolare e aritmie associate.

All’esame obiettivo, il segno più comune è un soffio sistolico eiettivo udibile al secondo spazio intercostale sinistro, irradiato verso la clavicola o il dorso. Nelle forme valvolari, può essere preceduto da un click di apertura della valvola polmonare, particolarmente evidente in fase inspiratoria. Il secondo tono può risultare sdoppiato o accentuato, soprattutto in caso di elevata pressione ventricolare destra. In presenza di rigurgito tricuspide, è possibile rilevare un soffio olosistolico apicale o parasternale.

Nei bambini più grandi con stenosi severa non trattata, si possono osservare segni di ipertrofia del ventricolo destro, come impulso parasternale sostenuto, sollevamento del bordo costale destro e talvolta turgore giugulare. Nei casi avanzati, può comparire epatomegalia da congestione venosa sistemica o edema declive.

È importante sottolineare che in alcuni pazienti, pur in presenza di un gradiente pressorio significativo, la sintomatologia può essere sorprendentemente lieve. Al contrario, una stenosi moderata in un neonato con ventricolo destro rigido o valvola tricuspide displasica può provocare segni clinici sproporzionati. L’adattamento emodinamico, infatti, dipende non solo dal grado anatomico di stenosi, ma anche dalla risposta funzionale e morfologica del cuore destro.

Infine, nelle forme valvolari displasiche associate a sindrome di Noonan, il quadro clinico può essere complicato da disfunzione ventricolare precoce, disritmie atriali e progressione della lesione nel tempo, rendendo necessario un follow-up ravvicinato anche nei casi inizialmente paucisintomatici.

Diagnosi

La diagnosi di stenosi polmonare congenita si basa sull’integrazione tra sospetto clinico, esame obiettivo e imaging ecocardiografico. In epoca neonatale, il sospetto nasce in presenza di cianosi centrale inspiegata da patologie respiratorie, segni di bassa portata sistemica, o presenza di un soffio sistolico. Nei bambini più grandi, il rilievo di un soffio eiettivo sistolico in apparente assenza di sintomi può indurre l’esecuzione di accertamenti mirati.

La pulsossimetria può mostrare saturazioni ridotte nei neonati con stenosi critica, talvolta inferiori all’85%, con scarsa risposta all’ossigenoterapia. La gasanalisi arteriosa conferma l’ipossiemia e può evidenziare acidosi metabolica nei casi più avanzati.

L’elettrocardiogramma mostra segni di ipertrofia ventricolare destra (deviazione assiale destra, onde R dominanti in V1), ma può essere normale nelle forme lievi.

La radiografia del torace è spesso aspecifica: può mostrare un arco polmonare prominente (nelle forme valvolari con dilatazione post-stenotica), o un cuore di dimensioni normali, con vascolarizzazione polmonare variabile.

L’esame di riferimento è l’ecocardiografia transtoracica, che consente di visualizzare direttamente:

• la morfologia della valvola,
• il grado di apertura sistolica,
• l’eventuale fusione dei lembi,
• lo spessore parietale del ventricolo destro.

L’utilizzo del Doppler consente di misurare il gradiente pressorio transvalvolare, che rappresenta il parametro principale per classificare la gravità della stenosi:

• Lieve: gradiente < 30 mmHg
• Moderata: gradiente 30–60 mmHg
• Grave: gradiente > 60 mmHg

È importante valutare la presenza di displasia valvolare, la funzionalità della valvola tricuspide, lo spessore e la funzione del ventricolo destro, e la presenza di eventuali anomalie associate. In alcuni casi selezionati, soprattutto per la pianificazione chirurgica, può essere indicata una risonanza magnetica cardiaca o una tomografia computerizzata per lo studio dell’anatomia dei rami polmonari.

Trattamento e Prognosi

L’indicazione al trattamento dipende dalla gravità dell’ostruzione, dalla presenza di sintomi e dalla progressione del gradiente pressorio. Nelle forme lievi, con gradiente inferiore a 30 mmHg e assenza di segni clinici, non è necessario alcun intervento: il paziente va solo monitorato nel tempo per escludere peggioramenti evolutivi.

Il trattamento è indicato in tutti i casi moderati o gravi, soprattutto se sintomatici. La procedura di prima scelta è la valvuloplastica percutanea con palloncino, che consiste nell’introduzione, tramite accesso venoso, di un catetere dotato di pallone dilatabile fino alla valvola polmonare, che viene distesa forzatamente rompendo le fusioni commissurali. È efficace nella maggior parte dei casi di stenosi valvolare semplice, con successo anatomico e funzionale duraturo nella grande maggioranza dei pazienti.

Le complicanze della valvuloplastica sono rare ma possono includere rigurgito polmonare residuo, perforazione o arresto cardiaco transitorio nei neonati più critici. In questi casi, o nelle forme displasiche con lembi rigidi e inestensibili, la valvuloplastica può essere inefficace, e si ricorre alla chirurgia a cielo aperto, con commissurotomia diretta o plastica valvolare.

Le stenosi infundibolari pure, dinamiche o muscolari, richiedono un trattamento chirurgico differenziato, che può includere la resezione del tessuto ipertrofico e, se necessario, il patch di ampliamento del tratto di efflusso destro. Analogamente, le stenosi sovravalvolari o a carico dei rami polmonari possono richiedere ricostruzione vascolare mediante plastica con patch pericardico o condotti protesici.

La prognosi è generalmente eccellente nelle forme isolate trattate precocemente. Nei pazienti che ricevono valvuloplastica neonatale o in età pediatrica, la sopravvivenza libera da reinterventi supera il 90% a 10 anni, con funzione ventricolare destra preservata nella maggior parte dei casi. Tuttavia, una quota di pazienti può sviluppare rigurgito polmonare cronico che, se significativo, può richiedere sostituzione valvolare in età adolescenziale o adulta.

Nei casi complessi, con malformazioni associate, displasia valvolare marcata o sindromi genetiche, il decorso può essere meno favorevole, richiedendo interventi multipli, follow-up ravvicinato e gestione multidisciplinare. La funzione del ventricolo destro, l’integrità della valvola tricuspide e l’eventuale rigurgito residuo sono i principali determinanti dell’outcome a lungo termine.

Complicanze

Le complicanze della stenosi polmonare congenita dipendono dalla sede e gravità dell’ostruzione, dal tipo di trattamento effettuato e dal follow-up a lungo termine. Nelle forme lievi non trattate, il rischio di complicanze è minimo e legato principalmente alla possibilità di progressione lenta ma costante del gradiente pressorio nel tempo. Per questo motivo, anche i pazienti asintomatici devono essere monitorati periodicamente con ecocardiogrammi seriati.

Nelle stenosi moderate o gravi non trattate, la principale complicanza è l’instaurarsi di una ipertrofia ventricolare destra progressiva, che nel tempo può evolvere verso disfunzione sistolica e comparsa di sintomi da scompenso cardiaco destro. Nei bambini più grandi e negli adolescenti, si possono osservare aritmie ventricolari, in particolare in presenza di ventricolo destro dilatato e fibrotico. Nei casi più severi, è documentato un aumentato rischio di morte improvvisa, seppure raro.

Dopo valvuloplastica percutanea, la complicanza più frequente è il rigurgito polmonare residuo, che può manifestarsi in forma lieve-moderata nella maggior parte dei pazienti, ma in una minoranza può progredire a insufficienza severa con dilatazione ventricolare destra. In questi casi, può rendersi necessario un reintervento chirurgico in età adolescenziale o adulta, con sostituzione valvolare mediante bioprotesi o valvola omologa.

Altre complicanze rare ma possibili dopo valvuloplastica includono:

• Perforazione o dissecazione dell’arteria polmonare, per effetto di dilatazione eccessiva o lesione meccanica diretta.
• Occlusione del flusso polmonare transitoria per edema valvolare o trombosi.
• Aritmie transitorie o blocco atrioventricolare durante la procedura, specie nei neonati instabili.

Dopo chirurgia a cielo aperto, le complicanze dipendono dalla complessità dell’intervento e includono disfunzione valvolare residua, stenosi recidivante, insufficienza tricuspide secondaria a dilatazione atriale destra e, nei casi con ricostruzione dei rami polmonari, stenosi segmentarie tardive. Inoltre, è documentato un maggiore rischio di aderenze pericardiche e difficoltà negli accessi futuri per reinterventi, nei pazienti operati in età molto precoce.

Infine, nei pazienti con sindromi genetiche associate (come Noonan), l’evoluzione può essere meno prevedibile, con progressione del difetto, comparsa di altre anomalie valvolari o aritmie difficili da gestire. La presenza di rigurgito polmonare severo, ipertrofia eccessiva del ventricolo destro o disfunzione biventricolare impone un follow-up cardiologico a lungo termine, con monitoraggi clinici, ecocardiografici e talvolta mediante risonanza magnetica.

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