Anomalia di Ebstein

L’anomalia di Ebstein è una rara cardiopatia congenita del cuore destro, caratterizzata da una dislocazione apicale di uno o più lembi della valvola tricuspide, che si inseriscono in posizione anomala lungo la parete del ventricolo destro. Questa condizione determina una parziale “atrializzazione” del ventricolo destro, una disfunzione della valvola tricuspide con rigurgito di grado variabile e una compromissione più o meno severa dell’efficienza contrattile del cuore destro.

La prevalenza è stimata intorno a 1 caso ogni 200.000 nati vivi, con una marcata variabilità fenotipica. In alcuni pazienti il quadro è lieve e misconosciuto fino all’età adulta, mentre in altri può manifestarsi già in epoca neonatale con grave insufficienza cardiaca e cianosi. Spesso l’anomalia si associa ad altri difetti congeniti, come difetti del setto interatriale (circa il 50% dei casi), vie accessorie atrioventricolari (in particolare nella sindrome di Wolff-Parkinson-White), e più raramente a cardiopatie complesse.

La presentazione clinica dipende da molteplici fattori: grado di dislocazione valvolare, dimensioni della porzione “atrializzata” del ventricolo, entità del rigurgito tricuspide, capacità funzionale del residuo ventricolo destro e presenza di shunt interatriali. L’evoluzione può variare da una lunga fase asintomatica fino a eventi acuti aritmici o scompenso congestizio.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

L’anomalia di Ebstein deriva da un difetto della delaminazione embrionaria dei lembi valvolari tricuspidi, che si verifica tra la quarta e la settima settimana di gestazione. In condizioni normali, i lembi si separano dalla parete ventricolare e si posizionano a livello dell’anulus tricuspide. Nella forma patologica, il lembo settale e spesso anche quello posteriore restano ancorati più in basso, nella cavità del ventricolo destro.

Questa dislocazione determina una malposizione funzionale della valvola tricuspide, che appare “spostata” verso l’apice ventricolare. La porzione prossimale del ventricolo, compresa tra la valvola mal inserita e l’anello valvolare anatomico, perde la sua funzione contrattile e viene inglobata nell’atrio destro, dando luogo al classico quadro di “atrializzazione del ventricolo destro”.

La maggior parte dei casi è sporadica, ma sono state descritte forme familiari a trasmissione autosomica dominante con mutazioni a carico del gene NKX2.5, coinvolto nello sviluppo delle strutture endocardiche. Altre alterazioni molecolari, come quelle di MYH7, sono state associate a fenotipi complessi comprendenti anomalie valvolari e cardiomiopatie.

Oltre alle cause dirette, sono stati identificati diversi fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare l’anomalia:

• Familiarità per cardiopatie congenite, in particolare difetti del setto e valvulopatie atrioventricolari.
• Mutazioni genetiche a bassa penetranza che influenzano la morfogenesi endocardica.
• Esposizione prenatale a litio, in particolare nel primo trimestre, benché l’associazione sia controversa e non sufficiente da sola a causare la malattia.
• Assunzione di talidomide e altri farmaci potenzialmente embriotossici durante la gravidanza.

Dal punto di vista patogenetico, la delaminazione incompleta dei lembi valvolari porta alla formazione di una valvola tricuspide anomala, incompetente, che consente un rigurgito durante la sistole. Il ventricolo destro residuo, ridotto in volume ed esposto a sovraccarico di pressione e volume, tende a dilatarsi e a sviluppare precoce disfunzione.

Le alterazioni fisiopatologiche principali comprendono:

• Progressiva dilatazione dell’atrio destro per effetto del rigurgito tricuspide.
• Insufficienza della valvola tricuspide da malposizione e ipomobilità dei lembi.
• Ipertrofia e disfunzione del ventricolo destro residuo, che può evolvere verso la riduzione della gittata sistolica.
• Presenza di shunt destro-sinistro a livello atriale (in caso di DIA o forame ovale pervio), responsabile di cianosi sistemica nei quadri più severi.

La dilatazione atriale facilita l’insorgenza di aritmie atriali, tra cui flutter e fibrillazione, mentre la presenza di vie accessorie può provocare tachicardie da rientro atrioventricolare. Nei neonati con forma critica, la ridotta funzione del cuore destro associata a shunt intracardiaci può determinare ipossiemia grave e collasso emodinamico.

Manifestazioni cliniche

Il quadro clinico dell’anomalia di Ebstein è estremamente eterogeneo e dipende da numerosi fattori: grado di dislocazione dei lembi valvolari, funzionalità del ventricolo destro residuo, entità dell’insufficienza tricuspide e presenza di shunt interatriali. L’età di presentazione può variare dalla nascita fino all’età adulta, con forme neonatali gravi e presentazioni tardive asintomatiche o paucisintomatiche.

Nei neonati con forme critiche, la sintomatologia si manifesta già nelle prime ore o giorni di vita, con segni di ridotta perfusione sistemica e ipossiemia. La condizione è spesso aggravata dalla presenza di un ampio shunt destro-sinistro a livello del forame ovale, che consente il passaggio di sangue venoso deossigenato nella circolazione sistemica. I principali segni clinici comprendono:

• Cianosi centrale, spesso intensa, scarsamente responsive all’ossigenoterapia.
• Tachipnea e dispnea ingravescente, anche in assenza di patologia polmonare intrinseca.
• Letargia, ipotonia, scarsa suzione e ritardo di crescita.
• Segni di insufficienza cardiaca destra: epatomegalia, turgore giugulare, edemi declivi (nei neonati idrope fetale o ascite).

Nei bambini più grandi e negli adolescenti, le forme meno severe possono manifestarsi con sintomi più sfumati, progressivi e correlati all’attività fisica. I segni più comuni sono:

• Affaticabilità e ridotta tolleranza allo sforzo, spesso primo sintomo riferito dal paziente.
• Dispnea da sforzo e palpitazioni, legate a disfunzione ventricolare o aritmie sopraventricolari.
• Dolore toracico atipico o sensazione di oppressione, specie nei momenti di tachicardia.
• Sincopi o presincopi, talvolta correlati a tachiaritmie o a bassa portata transitoria.

In questi pazienti, lo shunt destro-sinistro a livello del setto interatriale può causare cianosi lieve o intermittente, peggiorata dall’esercizio fisico. Il quadro può essere accompagnato da clubbing digitale nelle forme croniche. L’aritmogenicità atriale aumenta nel tempo per progressiva dilatazione dell’atrio destro, predisponendo allo sviluppo di flutter, fibrillazione atriale o tachicardie da rientro in presenza di vie accessorie.

All’esame obiettivo, il reperto più comune è un soffio olosistolico da rigurgito tricuspide, udibile all’area parasternale inferiore, accentuato durante l’inspirazione (segno di Carvallo). In caso di importante dilatazione dell’atrio destro, può essere percepito un impulso parasternale destro sostenuto o un sollevamento sistolico epigastrico. Il secondo tono può risultare sdoppiato o ridotto di intensità.

Infine, in una minoranza di casi, l’anomalia di Ebstein viene identificata in modo incidentale durante controlli per soffio o in occasione di screening aritmologici, specie in pazienti con pre-eccitazione ventricolare documentata all’ECG. In questi casi, il quadro può essere clinicamente silente, pur in presenza di anomalie morfologiche significative.

Diagnosi

La diagnosi dell’anomalia di Ebstein si basa sull’integrazione tra quadro clinico, esame obiettivo e imaging cardiaco, con l’ecocardiografia come indagine di prima scelta. Il sospetto viene posto in presenza di cianosi inspiegata, soffi cardiaci anomali, sintomi da scompenso o aritmie, sia in epoca neonatale che nell’adulto giovane.

All’auscultazione, si rileva tipicamente un soffio olosistolico da rigurgito tricuspide, meglio udibile in parasternale inferiore, accentuato durante l’inspirazione. Possono coesistere un secondo tono sdoppiato e un click meso-sistolico da apertura valvolare anomala. La presenza di cianosi centrale con soffio sistolico basso deve sempre far sospettare un’anomalia valvolare associata a shunt atriale.

L’elettrocardiogramma può mostrare numerose alterazioni, tra cui:

• Deviazione assiale destra e ipertrofia atriale destra, con onde P alte e appuntite in DII, DIII e aVF.
• Disturbi della conduzione, come ritardo della conduzione intraventricolare destra.
• Pre-eccitazione ventricolare in circa il 15-20% dei pazienti, con pattern tipico di sindrome di Wolff-Parkinson-White (onda delta, PR corto).

La radiografia del torace può mostrare un ingrandimento dell’atrio destro, con profilo cardiaco globoso e prominenza dell’arco destro. In alcuni casi si osserva una ridotta vascolarizzazione polmonare, compatibile con shunt destro-sinistro a livello atriale.

L’esame fondamentale è l’ecocardiografia transtoracica, che consente di documentare e valutare:

• Dislocazione apicale del lembo settale della valvola tricuspide.
• Estensione della porzione atrializzata del ventricolo destro.
• Grado di rigurgito tricuspide.
• Funzionalità del ventricolo destro residuo
• presenza di shunt atriale

Un criterio diagnostico ecocardiografico comunemente utilizzato è la misura della distanza tra l’inserzione del lembo settale della tricuspide e quella della valvola mitrale sul piano apicale a quattro camere. Un valore superiore a 8 mm/m² di superficie corporea è suggestivo di anomalia di Ebstein.

Nei pazienti con finestra acustica limitata o per una più precisa valutazione volumetrica, è indicata la risonanza magnetica cardiaca (CMR), che fornisce informazioni dettagliate sulla morfologia del ventricolo destro, sul volume rigurgitante e sull’estensione dell’atrializzazione. In casi selezionati, può essere utile anche la tomografia computerizzata, soprattutto in previsione di un intervento chirurgico complesso.

Nei pazienti con aritmie documentate o sospette, è fondamentale un’elettrofisiologia invasiva per localizzare e trattare le vie accessorie mediante ablazione transcatetere, spesso necessaria prima o contestualmente alla correzione chirurgica.

Infine, il cateterismo cardiaco può essere indicato nei casi in cui sia necessaria una precisa valutazione emodinamica, in particolare per misurare la portata cardiaca, stimare lo shunt atriale o valutare la pressione polmonare in vista dell’intervento.

Trattamento e prognosi

La gestione dell’anomalia di Ebstein dipende da molteplici fattori: età del paziente, gravità dell’insufficienza tricuspide, funzionalità del ventricolo destro, presenza di shunt atriali e complicanze aritmiche. Il trattamento può essere conservativo, medico, interventistico o chirurgico, e va personalizzato in base all’evoluzione clinica.

Nei pazienti asintomatici con funzione biventricolare conservata e insufficienza tricuspide lieve, è indicato solo un monitoraggio clinico e strumentale periodico, senza necessità di trattamento attivo.

La terapia medica è riservata ai pazienti con segni di congestione destra o aritmie e puà avvalersi di biuretici per ridurre il sovraccarico di volume e alleviare la congestione venosa; beta-bloccanti o antiaritmici per il controllo delle tachiaritmie atriali o da pre-eccitazione. ed anticoagulanti nei pazienti con fibrillazione atriale o dilatazione atriale marcata, per prevenire tromboembolie.

In presenza di vie accessorie e tachicardie da rientro, l’ablazione transcatetere rappresenta il trattamento di prima scelta, con elevata efficacia e basso rischio procedurale. In caso di recidiva aritmica, l’ablazione può essere ripetuta o integrata con la correzione chirurgica.

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti sintomatici con insufficienza tricuspide severa, disfunzione ventricolare destra o cianosi da shunt interatriale significativo. L’intervento può consistere in:

• Plastica ricostruttiva della valvola tricuspide, secondo tecniche come la riparazione “cone” (Carpentier), che prevede il rimodellamento e la rotazione dei lembi valvolari per ottenere una valvola competente e fisiologica.
• Sostituzione valvolare con protesi biologica o meccanica, riservata ai casi in cui la plastica non sia tecnicamente realizzabile.
• Chiusura del difetto interatriale in presenza di shunt destro-sinistro con cianosi.
• Ablazione chirurgica delle vie accessorie, quando coesistono tachiaritmie refrattarie o inaccessibili alla via transcatetere.

Nei casi più complessi, con ventricolo destro severamente ipoplasico o disfunzionale, può essere necessario un approccio palliativo con derivazioni cavopolmonari (tipo Glenn o Fontan) o, nei casi terminali, il trapianto cardiaco.

La prognosi dipende dalla gravità anatomico-funzionale del difetto e dalla tempestività del trattamento. I pazienti con forme lievi, ben compensate e senza aritmie significative, presentano una sopravvivenza a lungo termine eccellente e una qualità di vita normale. L’intervento precoce nei casi moderati o severi consente di prevenire la progressione verso insufficienza cardiaca e migliorare la sopravvivenza libera da eventi aritmici.

Tuttavia, anche dopo correzione chirurgica, è possibile che residuino disfunzione ventricolare destra, rigurgito tricuspide residuo o recidive aritmiche, che richiedono un follow-up cardiologico specialistico a lungo termine.

Complicanze

Le complicanze dell’anomalia di Ebstein dipendono dalla severità del difetto anatomico, dalla presenza di shunt atriale, dalla funzione del ventricolo destro e dalla gestione terapeutica adottata. Nelle forme lievi, non trattate, il rischio è contenuto, ma la progressione del rigurgito tricuspide o della dilatazione atriale può determinare un deterioramento emodinamico nel tempo.

Una delle complicanze più frequenti è lo sviluppo di aritmie atriali, in particolare flutter, fibrillazione atriale e tachicardie da rientro associate a vie accessorie. L’incidenza aumenta con l’età e con l’entità della dilatazione dell’atrio destro, e può portare a sincopi, palpitazioni e, raramente, a morte improvvisa, specialmente in caso di pre-eccitazione ventricolare non trattata.

La cianosi, quando presente per shunt destro-sinistro interatriale, può provocare a lungo termine policitemia, clubbing digitale e aumentato rischio di embolie paradosse. Episodi di ictus ischemico o embolia sistemica possono manifestarsi anche in pazienti in ritmo sinusale, in particolare se il difetto interatriale è persistente.

In chi è stato sottoposto a chirurgia correttiva, le complicanze più comuni includono:

• Rigurgito tricuspide residuo, da plastica valvolare parzialmente efficace.
• Disfunzione del ventricolo destro, secondaria a preesistente compromissione morfologica o sovraccarico cronico.
• Blocco atrioventricolare, più frequente dopo interventi estesi sulla valvola o sul setto interatriale.
• Recidive aritmiche, anche dopo ablazione o resezione delle vie accessorie.

In alcuni casi, nonostante una chirurgia tecnicamente ben eseguita, può verificarsi un progressivo peggioramento della funzione cardiaca destra, che evolve verso scompenso congestizio cronico. Nei quadri terminali, può rendersi necessario il trapianto cardiaco.

Nelle forme legate a mutazioni genetiche o associate a cardiomiopatie familiari, è possibile una progressione verso coinvolgimento biventricolare o la comparsa di aritmie ventricolari maligne, con indicazione all’impianto di defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) nei pazienti ad alto rischio.

È fondamentale garantire un follow-up specialistico a lungo termine, con monitoraggio clinico, ecocardiografico e aritmologico, per intercettare precocemente eventuali complicanze strutturali o elettriche e adattare la strategia terapeutica nel tempo.

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