Drenaggio Venoso Polmonare Anomalo (TAPVR)

Il drenaggio venoso polmonare anomalo totale (TAPVR) è una cardiopatia congenita rara in cui tutte le vene polmonari drenano anormalmente in una struttura venosa sistemica o nell’atrio destro, invece che nell’atrio sinistro. Questa anomalia impedisce il normale ritorno del sangue ossigenato dai polmoni al cuore sinistro, causando un mescolamento completo tra sangue arterioso e venoso e determinando una circolazione sistemica ipossica.

Il TAPVR rappresenta circa 1-2% di tutte le cardiopatie congenite, con un’incidenza stimata in circa 1 caso ogni 15.000-25.000 nati vivi. Si associa frequentemente a difetti del setto interatriale, la cui presenza è indispensabile alla sopravvivenza, in quanto permette il passaggio del sangue ossigenato dall’atrio destro all’atrio sinistro.

In base alla sede in cui le vene polmonari si connettono anormalmente, il TAPVR si classifica in quattro forme anatomiche principali:

• Forma sovracardiaca: le vene polmonari confluiscono in una vena verticale che drena nel sistema venoso sovra-diaframmatico, solitamente nella vena anonima o nella vena cava superiore. È la forma più frequente.
• Forma cardiaca: il drenaggio anomalo avviene direttamente nell’atrio destro o nel seno coronarico, senza passaggi extracardiaci.
• Forma sottocardiaca: le vene polmonari si connettono a strutture venose subdiaframmatiche, come la vena porta, la vena ombelicale o le vene epatiche. È spesso ostruttiva e associata a prognosi più severa.
• Forma mista: coesistono più vie anomale di drenaggio venoso polmonare, con connessioni che coinvolgono sedi sovra-, intra- e sottocardiche.

La diagnosi precoce e l’intervento chirurgico tempestivo sono fondamentali per prevenire complicanze severe e migliorare la prognosi nei neonati affetti da questa complessa malformazione.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

Il drenaggio venoso polmonare anomalo totale è il risultato di un errore embriologico nella connessione tra le vene polmonari e l’atrio sinistro. Normalmente, durante lo sviluppo fetale, un plesso venoso polmonare primitivo si connette alla parete dell’atrio sinistro, formando il normale sbocco delle vene polmonari. Se questa connessione fallisce, le vene polmonari mantengono le comunicazioni primitive con i sistemi venosi embrionali sistemici (vena cava superiore, vena azygos, seno coronarico, vena porta), originando il TAPVR.

Questa alterazione rappresenta una causa eziologica certa e isolata della malattia. In alcuni casi, tuttavia, il TAPVR è osservato in associazione a anomalie genetiche complesse, come la trisomia 21 o la sindrome di heterotassia, suggerendo il ruolo di fattori predisponenti genetici o epigenetici. Tra i fattori di rischio prevenibili vi sono esposizioni teratogene in gravidanza, come il consumo di alcool, alcuni farmaci antiepilettici o infezioni virali, benché il nesso causale non sia sempre documentato in modo definitivo.

Dal punto di vista fisiopatologico, il TAPVR determina un completo mescolamento tra sangue arterioso e venoso nell’atrio destro o in una vena sistemica, con conseguente ipossiemia sistemica cronica. La sopravvivenza dipende dalla presenza di un difetto interatriale che consenta al sangue ossigenato di attraversare il setto e raggiungere l’atrio sinistro e l’aorta.

La portata dello shunt destro-sinistro è determinata dal grado di ostruzione al deflusso venoso polmonare. Nelle forme non ostruite, l’elevato ritorno venoso polmonare verso l’atrio destro causa sovraccarico volumetrico delle sezioni destre e iperafflusso polmonare, con sviluppo progressivo di insufficienza cardiaca congestizia e ipertensione polmonare. Nelle forme ostruite, tipicamente presenti nel TAPVR sottocardiaco, si verifica invece un aumento acuto della pressione venosa polmonare, con congestione polmonare severa, edema interstiziale e grave ipossia, configurando un quadro di emergenza neonatale.

In assenza di correzione chirurgica, la progressiva compromissione emodinamica e respiratoria conduce a una marcata riduzione dell’output sistemico, con shock ipossico e morte precoce nel primo mese di vita.

Manifestazioni Cliniche

Il quadro clinico del drenaggio venoso polmonare anomalo totale (TAPVR) dipende in larga misura dal tipo anatomico della malformazione e dalla presenza o meno di ostruzione al ritorno venoso polmonare. La presentazione varia da forme gravi con esordio neonatale precoce a forme lievi o subcliniche che si manifestano più tardivamente nel lattante.

La forma ostruita, più frequente nel TAPVR sottocardiaco, costituisce una emergenza neonatale. La compressione del tragitto venoso anomalo da parte di strutture anatomiche (es. diaframma, fegato) determina un impedimento al deflusso ematico dai polmoni, con rapido aumento della pressione capillare e insorgenza di edema polmonare severo.

La forma non ostruita, più tipicamente associata al TAPVR sovracardiaco e cardiaco, permette una sopravvivenza più lunga, ma comporta comunque una progressiva congestione polmonare, insufficienza cardiaca e ritardo della crescita se non trattata.

Durante l’anamnesi, nei neonati e lattanti affetti da TAPVR possono emergere i seguenti elementi:

• Distress respiratorio precoce, soprattutto nei primi giorni di vita, indicativo di edema polmonare e ipossia.
• Scarso incremento ponderale e difficoltà nell’alimentazione, tipici della forma non ostruita.
• Letargia, irritabilità e colorito grigiastro o cianotico, che riflettono la scarsa ossigenazione sistemica.
• Eventi sincopali o apnee nei casi più gravi.

L’esame obiettivo rivela segni indicativi di congestione polmonare e scompenso cardiaco:

• Polipnea e tirage intercostale, segni di difficoltà respiratoria.
• Rumori umidi diffusi all’auscultazione polmonare, espressione di edema interstiziale e alveolare.
• Cianosi centrale, spesso non migliorabile con ossigenoterapia, nei casi ostruiti.
• Epato- e splenomegalia, secondarie a congestione venosa sistemica.
• Polso debole, tachicardico, con segni di bassa portata nei neonati in shock ipossico.

Talvolta, in assenza di una diagnosi precoce, il TAPVR può essere inizialmente confuso con altre condizioni neonatali a esordio respiratorio acuto, come malattie delle membrane ialine, sepsi, cardiopatie cianotiche complesse o ipertensione polmonare persistente del neonato. Tuttavia, la resistenza all’ossigenoterapia e la persistenza di cianosi grave con edema polmonare devono sempre indurre il sospetto di una forma ostruita di TAPVR.

Nei lattanti con TAPVR non ostruito, i sintomi sono più sfumati, ma evolvono progressivamente con tachipnea cronica, sudorazione profusa durante le poppate, ritardo staturo-ponderale e infezioni respiratorie ricorrenti. Questi segni sono espressione di iperafflusso polmonare e insufficienza ventricolare destra.

Una diagnosi precoce basata sull’analisi integrata della storia clinica, dell’obiettività e dell’evoluzione dei sintomi è essenziale per instaurare tempestivamente gli accertamenti e il trattamento appropriato, riducendo la mortalità neonatale associata alla forma ostruita e le complicanze croniche delle forme non ostruite.

Diagnosi

La diagnosi di drenaggio venoso polmonare anomalo totale (TAPVR) si basa sull’integrazione tra dati clinici, rilievi strumentali e conferme morfologiche. Poiché la forma ostruita può evolvere rapidamente verso il decesso neonatale, è essenziale riconoscere precocemente i segni clinici suggestivi e procedere con gli accertamenti più appropriati.

Il primo sospetto si pone in presenza di cianosi centrale resistente all’ossigenoterapia, segni precoci di distress respiratorio e edema polmonare in un neonato con pressione arteriosa relativamente conservata. L’assenza di soffi patologici intensi rende la diagnosi auscultatoria spesso poco informativa.

L’ecocardiografia transtoracica (ETT) rappresenta il cardine diagnostico. Nei neonati con TAPVR, l’ecocardiogramma può evidenziare:

• Agenesia dello sbocco venoso polmonare in atrio sinistro, con atrio morfologicamente vuoto o solo parzialmente riempito tramite forame ovale o difetto interatriale.
• Visualizzazione dei ritorni venosi anomali, soprattutto nei casi sovracardiaci e cardiaci, con mappaggio color Doppler del flusso turbolento.
• Segni indiretti di iperafflusso polmonare, come dilatazione delle cavità destre e del tronco polmonare.
• Flusso venoso polmonare inverso attraverso il setto interatriale nei casi ostruiti, con desaturazione marcata.

In caso di finestra acustica subottimale o quando vi sia la necessità di una visualizzazione dettagliata del decorso venoso anomalo, l’ecocardiografia transesofagea (ETE) o la risonanza magnetica cardiaca (RMN) possono fornire informazioni morfologiche e funzionali più precise.

La tomografia computerizzata cardiaca (TC multislice) con mezzo di contrasto è uno strumento estremamente utile nei pazienti in condizioni stabili, in quanto consente una ricostruzione tridimensionale accurata del ritorno venoso, permettendo di identificare con precisione il tipo anatomico (sovracardiaco, cardiaco, sottocardiaco o misto), la presenza di ostruzioni e la relazione con le strutture toraciche.

L’angiografia, un tempo considerata gold standard, è oggi riservata ai casi selezionati in cui si renda necessario uno studio emodinamico invasivo preoperatorio, o qualora le metodiche non invasive non siano dirimenti.

L’elettrocardiogramma (ECG) nei neonati con TAPVR mostra segni di ipertrofia delle camere destre e deviazione assiale destra, ma non fornisce indicazioni specifiche per la diagnosi. Può essere utile nel follow-up postoperatorio per il monitoraggio del carico pressorio ventricolare.

La radiografia del torace può suggerire la diagnosi nei casi non ostruiti. In questi pazienti si osserva un cuore ingrandito con profili globosi e un aumento diffuso della trama vascolare polmonare. Nella forma sovracardiaca, l’ombra mediastinica può assumere un aspetto caratteristico detto “a pupazzo di neve”, determinato dalla dilatazione della vena innominata e delle vene polmonari anomale a livello del mediastino superiore.

L’emogasanalisi mostra tipicamente ipossiemia refrattaria con o senza acidosi metabolica, a seconda della gravità dell’ostruzione e dell’efficienza del compenso cardiaco.

Infine, la pulsossimetria continua mostra desaturazioni persistenti anche in ossigenoterapia, spesso inferiori all’85%, specialmente nelle forme ostruttive. Questo dato, associato all’assenza di difetti intracardiaci apparenti alla prima valutazione, deve sempre indurre a sospettare una forma di TAPVR.

Una diagnosi tempestiva, soprattutto nella forma ostruita, è essenziale per avviare quanto prima il trattamento chirurgico correttivo e migliorare sensibilmente la prognosi neonatale.

Trattamento

Il trattamento del drenaggio venoso polmonare anomalo totale (TAPVR) è esclusivamente chirurgico e deve essere eseguito con la massima tempestività, soprattutto nelle forme ostruttive, che costituiscono un’emergenza neonatale. La terapia medica può fornire un supporto temporaneo, ma non è mai risolutiva.

In attesa dell’intervento, è fondamentale garantire un adeguato supporto emodinamico e respiratorio, mirato a stabilizzare il neonato:

• Ossigenoterapia ad alti flussi o ventilazione meccanica invasiva nei casi di insufficienza respiratoria grave.
• Correzione dell’acidosi metabolica e supporto inotropo con dopamina o dobutamina per migliorare la gittata cardiaca.
• Prostaglandine E1 nei casi selezionati, per mantenere il dotto arterioso pervio e favorire un’ossigenazione sistemica adeguata in caso di ipossia severa.

L’intervento chirurgico consiste nel riposizionamento del ritorno venoso polmonare in atrio sinistro, ricostruendo un collegamento diretto tra la confluenza venosa polmonare e l’atrio sinistro anatomico. La tecnica operatoria varia in base alla tipologia anatomica della malformazione:

• Nelle forme sovracardiache, si seziona il condotto ascendente anomalo e si anastomizza direttamente la confluenza venosa posteriore all’atrio sinistro.
• Nelle forme cardiache, si effettua una correzione intra-atriale con tunnel settale o apertura diretta tra la confluenza e l’atrio sinistro, eventualmente associata alla chiusura del difetto interatriale residuo.
• Nelle forme sottocardiache, la correzione è più complessa e richiede bypass cardiopolmonare con attenta dissezione della confluenza e anastomosi all’atrio sinistro, spesso associata alla resezione di strutture retrocardiache che comprimono il condotto ostruito.

Durante l’intervento, viene generalmente chiuso il difetto interatriale o viene ridotto in modo controllato per garantire una fisiologia normale postoperatoria. È inoltre essenziale assicurare che il flusso venoso polmonare non incontri ostacoli post-anastomotici, condizione che costituirebbe una grave complicanza.

Il postoperatorio richiede monitoraggio intensivo, con particolare attenzione a:

• Funzione ventricolare destra, che può essere compromessa per ipertrofia e sovraccarico cronico.
• Pressione arteriosa polmonare, con rischio di crisi ipertensive postoperatorie, da gestire con ventilazione ottimale e agenti vasodilatatori selettivi (es. ossido nitrico inalatorio).
• Ostruzione del ritorno venoso polmonare all’anastomosi, evenienza che può richiedere reintervento chirurgico precoce o angioplastica con stent.

Nei centri esperti, la mortalità operatoria è oggi contenuta (inferiore al 10% nei casi non ostruiti), ma può salire significativamente nelle forme ostruttive, soprattutto se la diagnosi e l’intervento vengono ritardati. I risultati a lungo termine sono buoni nella maggior parte dei pazienti, anche se è necessaria una sorveglianza cardiologica prolungata per il rischio di stenosi anastomotiche, disfunzione ventricolare o aritmie postoperatorie.

Prognosi

La prognosi del drenaggio venoso polmonare anomalo totale (TAPVR) dipende in modo critico dal tipo anatomico, dalla presenza o meno di ostruzione al ritorno venoso polmonare e dalla tempestività della diagnosi e del trattamento chirurgico.

Nelle forme non ostruttive, la prognosi è generalmente favorevole se l’intervento chirurgico viene eseguito entro le prime settimane di vita. In questi pazienti, la sopravvivenza a lungo termine supera il 90%, e molti raggiungono l’età adulta con una buona qualità di vita e funzione cardiaca soddisfacente. Le principali determinanti prognostiche sono la funzionalità ventricolare destra post-operatoria, l’assenza di complicanze precoci e il mantenimento di un flusso venoso polmonare libero da ostacoli nel tempo.

Al contrario, nelle forme ostruttive, che si presentano in epoca neonatale con grave ipossia e instabilità emodinamica, la prognosi è più severa. In questi casi, il rischio di mortalità perioperatoria è più elevato, soprattutto se la diagnosi e la correzione chirurgica vengono ritardate. Tuttavia, anche nei casi complessi, l’intervento precoce in centri specializzati consente tassi di sopravvivenza superiori al 70-80%.

Le principali complicanze tardive che influenzano l’outcome includono:

• Stenosi dell’anastomosi venosa polmonare, che può comportare ipertensione polmonare progressiva e disfunzione ventricolare destra.
• Dilatazione residua del cuore destro o disfunzione biventricolare, soprattutto nei pazienti operati in condizioni critiche.
• Aritmie atriali o tachicardie sopraventricolari, talvolta correlate alla cicatrizzazione chirurgica del setto interatriale.

È quindi essenziale un follow-up cardiologico regolare, che includa ecocardiografie seriate, valutazioni della funzione polmonare e, nei casi selezionati, risonanza magnetica cardiaca o cateterismo diagnostico. Nei pazienti con stenosi recidivanti o ipertensione polmonare persistente, può rendersi necessario un approccio terapeutico aggiuntivo, compresa la rinterventistica percutanea o la chirurgia di revisione.

In generale, con un trattamento tempestivo e un follow-up adeguato, la maggior parte dei pazienti con TAPVR operato precocemente può condurre una vita normale, senza limitazioni funzionali significative.

Complicanze

Il drenaggio venoso polmonare anomalo totale (TAPVR), se non trattato, ha un decorso inesorabilmente letale. La principale complicanza delle forme non corrette è la insufficienza cardiaca congestizia associata a ipossiemia grave, soprattutto nei tipi ostruttivi, con rapida evoluzione verso lo shock e la morte nelle prime settimane di vita.

Nei pazienti operati, le complicanze possono essere sia precoci che tardive. Tra le principali complicanze precoci post-operatorie si annoverano:

• Sanguinamento, soprattutto in neonati operati in condizioni critiche.
• Disfunzione ventricolare destra, talvolta transitoria, associata a ipertensione polmonare post-operatoria.
• Instabilità emodinamica legata a difficoltà nel weaning dalla circolazione extracorporea.

Tra le complicanze tardive, le più rilevanti dal punto di vista clinico sono:

• Stenosi della giunzione venosa polmonare, che può ripresentarsi dopo la chirurgia e richiedere reinterventi. È la complicanza più temuta, in quanto può causare ipertensione polmonare progressiva e insufficienza cardiaca destra.
• Disfunzione residua delle cavità destre, soprattutto nei casi con dilatazione significativa preoperatoria o ritardo della correzione.
• Aritmie sopraventricolari, come flutter o tachicardia atriale, correlate a modificazioni del setto interatriale o a cicatrici chirurgiche.
• Endocardite infettiva, rara ma possibile, specie in presenza di residui emodinamici significativi o protesi vascolari.

Una sorveglianza a lungo termine è raccomandata in tutti i pazienti, anche se asintomatici, per individuare tempestivamente eventuali complicanze e prevenire il deterioramento della funzione cardiaca o lo sviluppo di ipertensione polmonare irreversibile.

Bibliografia
1. Craig JM et al. Total anomalous pulmonary venous connection: clinical and surgical considerations. Circulation. 1962;26(1):107-116.
2. Corno AF et al. Surgical management of total anomalous pulmonary venous connection. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2006;9(1):45-52.
3. Yuan SM. Total anomalous pulmonary venous connection: an updated review. Clin Cardiol. 2015;38(11):730-736.
4. Lacour-Gayet F et al. Outcome after surgical repair of total anomalous pulmonary venous connection. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;118(5):867-875.
5. van Son JA et al. Repair of total anomalous pulmonary venous connection in infancy. Ann Thorac Surg. 1995;59(2):526-531.
6. Ravishankar C et al. Survival in neonates with total anomalous pulmonary venous connection and severe pulmonary venous obstruction. Ann Thorac Surg. 2007;84(3):904-910.
7. Gao Y et al. Long-term outcomes of surgical repair for total anomalous pulmonary venous connection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019;28(1):34-40.
8. Lo Rito M et al. Outcomes of repair of total anomalous pulmonary venous connection: a multicenter analysis of the Pediatric Heart Network. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;161(1):314-323.
9. Seale AN et al. Total anomalous pulmonary venous connection: morphology and echocardiographic diagnosis. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(6):643-650.
10. Saxena A et al. Total anomalous pulmonary venous connection: current perspectives. Ann Pediatr Cardiol. 2015;8(1):31-39.