Tetralogia di Fallot

La tetralogia di Fallot è la cardiopatia congenita cianogena più comune, con un’incidenza di circa 3-5 casi ogni 10.000 nati vivi, rappresentando circa il 5-10% delle cardiopatie congenite. È più frequente nei maschi rispetto alle femmine e può presentarsi in forma isolata o associata a sindromi genetiche, come la sindrome di DiGeorge (delezione 22q11), la trisomia 21 (sindrome di Down) e la sindrome di Alagille.

La tetralogia di Fallot si sviluppa a causa di un difetto nella divisione conotroncale del bulbo arterioso durante lo sviluppo cardiaco, tra 4ª-8ª settimana di gestazione.
Questo difetto provoca uno spostamento anteriore e superiore del setto infundibolare che determina le quattro (da cui tetra) anomalie caratteristiche:

• Difetto del setto interventricolare (DIV): comunicazione tra ventricolo destro e sinistro
• Aorta a cavaliere: l’aorta è parzialmente posizionata sopra il difetto interventricolare, ricevendo sangue da entrambi i ventricoli
• Stenosi del tratto di efflusso ventricolare destro: può coinvolgere
  • valvola polmonare (stenosi valvolare)
  • tratto infundibolare (stenosi infundibolare)
  • arteria polmonare (stenosi sopravalvolare)
• Ipertrofia ventricolare destra: si sviluppa in risposta all’aumento del postcarico causato dalla stenosi polmonare.

Questa combinazione di difetti altera il flusso sanguigno polmonare e sistemico: il flusso ematico polmonare risulta ridotto, e parte del sangue venoso deossigenato viene deviato direttamente nella circolazione sistemica attraverso il VSD, causando shunt destro-sinistro, che porta a cianosi e ipossiemia.

La tetralogia di Fallot può presentarsi come forma isolata o essere associata ad altre anomalie congenite, tra cui le più comuni sono l'arteria polmonare principale ipoplasica, la vena cava superiore sinistra persistente e, in alcuni casi, anomalie delle coronarie. È inoltre frequentemente associata a sindromi genetiche, in particolare alla delezione 22q11.2 (sindrome di DiGeorge).

Dal punto di vista clinico, rappresenta una delle cause più tipiche di cianosi neonatale tardiva e una delle principali indicazioni a correzione chirurgica precoce nei primi mesi di vita.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

La tetralogia di Fallot è il risultato di un’alterazione dello sviluppo del setto infundibolo-conale durante l’embriogenesi, in particolare tra la quinta e l’ottava settimana di gestazione. In condizioni normali, la porzione infundibolare si allinea e si fusa correttamente con il setto interventricolare e con i cuscinetti endocardici, consentendo la separazione dei flussi polmonare e sistemico.

Le cause precise del disallineamento infundibolare non sono completamente note, ma in una parte dei pazienti sono state identificate alterazioni genetiche legate allo sviluppo conotruncale, come mutazioni nei geni TBX1, NKX2.5 e JAG1. La tetralogia è inoltre frequentemente associata alla microdelezione 22q11.2, che si riscontra in circa il 15% dei casi.

Nel caso della tetralogia, si verifica uno spostamento anteriore e superiore del setto infundibolare, che determina una malformazione complessa composta da quattro elementi correlati:

• Un ampio difetto del setto interventricolare subaortico, che permette il libero passaggio di sangue tra i due ventricoli.
• Una ostruzione all’efflusso destro dovuta a stenosi valvolare e/o subvalvolare (muscolare) dell’infundibolo.
• Una destroposizione dell’aorta, che cavalca il setto e riceve sangue da entrambi i ventricoli.
• L’ipertrofia del ventricolo destro, secondaria al sovraccarico pressorio cronico.

Dal punto di vista fisiopatologico, il principale elemento determinante è l’ostruzione al tratto di efflusso del ventricolo destro. Quando la stenosi è severa, la pressione del ventricolo destro eguaglia o supera quella del sinistro, favorendo uno shunt destro-sinistro attraverso il VSD e causando ipossiemia sistemica. Viceversa, in caso di ostruzione lieve, il flusso polmonare è aumentato e lo shunt può essere bidirezionale o sinistro-destro, con scarso grado di cianosi ma rischio di sovraccarico polmonare.

L’ipertrofia progressiva del ventricolo destro rappresenta una risposta adattativa al sovraccarico pressorio cronico, ma nel tempo può compromettere la funzione contrattile e la compliance diastolica, aggravando la condizione emodinamica. Inoltre, nei casi non corretti, la cianosi cronica può determinare policitemia, ipercoagulabilità e complicanze vascolari sistemiche.

In presenza di una ostruzione infundibolare lieve, il flusso ematico verso l’arteria polmonare può essere relativamente preservato e lo shunt attraverso il difetto interventricolare mantenersi bidirezionale o prevalentemente sinistro-destro. In questi casi, la saturazione arteriosa rimane nei limiti normali o solo lievemente ridotta, e il neonato può non presentare cianosi clinicamente evidente. Questa condizione è definita come “Fallot rosa” e può ritardare la diagnosi fino all’infanzia o oltre, quando si manifestano segni di iperafflusso polmonare o comparsa di sintomi da scompenso ventricolare.

Manifestazioni Cliniche

La presentazione clinica della tetralogia di Fallot è dominata dalla cianosi, la cui intensità varia in base alla gravità dell’ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro. Nei neonati con stenosi lieve, i sintomi possono essere inizialmente assenti o sfumati, e la diagnosi avviene nel contesto di un soffio sistolico rilevato all'esame obiettivo. In acluni casi, come nel "Fallot rosa", può addirittura mancare. Al contrario, nei casi con ostruzione severa, la cianosi si manifesta precocemente e può essere evidente già nelle prime ore di vita.

La cianosi centrale è tipicamente più marcata durante il pianto, l’alimentazione o lo sforzo, quando l’aumento della resistenza vascolare sistemica accentua lo shunt destro-sinistro. Nei lattanti, il quadro può peggiorare con il tempo, a causa della progressiva ipertrofia dell’infundibolo e del peggioramento della stenosi. In molti pazienti, si osserva un ritardo dell’accrescimento ponderale e staturale, secondario all’ipossiemia cronica e al dispendio energetico aumentato.

Un segno caratteristico è rappresentato dalle “crisi ipossiche” (o “spell di Fallot”), episodi parossistici di desaturazione acuta con respiro affannoso, cianosi intensa, pallore, irritabilità e possibile sincope. Tali crisi compaiono in genere tra i 2 e i 6 mesi di vita, spesso al risveglio o durante il pianto, e sono dovute a un’improvvisa riduzione del flusso polmonare per contrazione dell’infundibolo. Se non trattate rapidamente, possono evolvere in ipossia cerebrale, convulsioni o arresto cardiorespiratorio.

Nei bambini più grandi, la cianosi può essere attenuata da meccanismi di compenso posturale. Un segno clinico tipico è la tendenza ad accovacciarsi dopo lo sforzo: questa posizione aumenta la resistenza vascolare sistemica e riduce lo shunt destro-sinistro, migliorando temporaneamente la saturazione arteriosa. Con il tempo, l’ipossiemia cronica può causare policitemia, clubbing digitale e sintomi di affaticamento cronico.

In alcuni casi, specie in presenza di anomalia coronarica o arteria polmonare ipoplasica, la presentazione può essere più complessa, con episodi di ischemia miocardica, aritmie o ipossia ingravescente anche in età precoce. È inoltre possibile una forma detta “Fallot pink”, caratterizzata da ostruzione minima, scarsa o assente cianosi, ma con significativa iperafflusso polmonare e rischio di scompenso in età infantile.

All’esame obiettivo, oltre al colorito cianotico, il reperto più costante è un soffio sistolico eiettivo lungo il margine esterno sinistro dello sterno, dovuto alla stenosi del tratto di efflusso destro. La sua intensità non sempre correla con la gravità della malformazione: nei casi di ostruzione molto severa, il flusso può essere così ridotto da rendere il soffio paradossalmente attenuato. Il secondo tono è spesso unico o sdoppiato ampiamente, con componente polmonare ridotta o assente.

Diagnosi

La diagnosi della tetralogia di Fallot può essere posta in epoca prenatale, neonatale o nel corso dell’infanzia, a seconda del grado di ostruzione al tratto di efflusso del ventricolo destro e della presenza di cianosi. Nei neonati con stenosi lieve, i segni clinici possono essere sfumati, mentre nei casi con ostruzione severa il sospetto emerge precocemente per la comparsa di cianosi centrale persistente.

L’ecografia ostetrica eseguita tra la 18a e la 22a settimana può rilevare elementi suggestivi come il difetto del setto interventricolare, la riduzione del calibro dell’arteria polmonare e la malposizione dell’aorta. In presenza di anomalie extracardiache o sospette sindromi genetiche, l’accuratezza dello screening aumenta sensibilmente.

Nel neonato, la combinazione di cianosi non corretta dall’ossigenoterapia e di un soffio sistolico eiettivo lungo il margine sinistro dello sterno deve indurre a sospettare una cardiopatia congenita cianogena.

L’ecocardiografia transtoracica rappresenta l’esame di prima scelta in epoca post-natale per confermare il sospetto e definire l’anatomia del difetto, permettendo di visualizzare le quattro componenti caratteristiche della tetralogia: difetto del setto interventricolare, ostruzione del tratto di efflusso destro, l’override aortico e l’ipertrofia del ventricolo destro. Inoltre, consente di identificare eventuali anomalie associate come ipoplasia dei rami polmonari o varianti coronariche, elementi fondamentali per la pianificazione dell’intervento chirurgico.

Nei bambini più grandi o negli adulti, la risonanza magnetica cardiaca fornisce informazioni dettagliate sulla morfologia, sulla funzione ventricolare e sulla quantità di rigurgito polmonare nei soggetti già operati. Questo esame è spesso utilizzato nel follow-up a lungo termine.

L’elettrocardiogramma mostra in genere segni di ipertrofia ventricolare destra e asse cardiaco deviato a destra.

La radiografia del torace può evidenziare una silhouette cardiaca a forma di “zoccolo di cavallo” e una ridotta vascolarizzazione polmonare, ma non è sufficiente per una diagnosi definitiva.

Il cateterismo cardiaco ha un ruolo limitato nella diagnosi iniziale, ma può essere indicato in caso di dubbio ecocardiografico, anatomia complessa o per la valutazione dei gradienti pressori e delle resistenze polmonari nei candidati alla chirurgia. È anche utile per lo studio selettivo delle arterie coronarie in previsione dell’intervento correttivo.

La diagnosi si basa su una corretta integrazione tra dati clinici, imaging ecocardiografico e, quando necessario, indagini avanzate. Il riconoscimento tempestivo del quadro è fondamentale per programmare il trattamento nei tempi ottimali e prevenire le complicanze dell’ipossiemia cronica.

Trattamento e Prognosi

La tetralogia di Fallot richiede un trattamento chirurgico correttivo, che costituisce lo standard terapeutico nella grande maggioranza dei casi. L’intervento ha l’obiettivo di ristabilire una normale circolazione univentricolare con flusso polmonare adeguato, chiudendo il difetto interventricolare e rimuovendo l’ostruzione del tratto di efflusso destro. La tempistica, la tecnica e il percorso preoperatorio dipendono dalla presentazione clinica e dalla complessità anatomica del difetto.

Nei neonati sintomatici con cianosi severa e crisi ipossiche ricorrenti, può essere necessario un trattamento palliativo temporaneo prima della correzione definitiva. L’intervento più utilizzato è lo shunt sistemico-polmonare (modificato di Blalock-Taussig), che crea un collegamento tra l’arteria succlavia e la polmonare omolaterale, aumentando il flusso ematico ai polmoni e migliorando la saturazione.

La correzione completa viene eseguita idealmente tra i 3 e i 6 mesi di vita, anche se in molti centri si preferisce un approccio primario precoce già in epoca neonatale nei pazienti stabili. La procedura prevede:

• Chiusura del difetto del setto interventricolare con patch protesico.
• Resezione del tessuto infundibolare ipertrofico e ampliamento del tratto di efflusso destro.
• Eventuale ricostruzione della valvola polmonare o posizionamento di un patch transanulare nei casi con ipoplasia marcata.

Nei pazienti con coronaria anomala a decorso anteriore sull’infundibolo, si adotta una tecnica alternativa per evitare danni ischemici, come la creazione di un condotto extracardiaco tra ventricolo destro e arteria polmonare.

La prognosi dopo correzione completa è molto favorevole. Nei centri specializzati, la sopravvivenza a lungo termine supera il 90%, con buona qualità della vita. Tuttavia, un follow-up cardiologico a lungo termine è essenziale, poiché la chirurgia non è priva di conseguenze. Le principali sequele includono rigurgito polmonare cronico, dilatazione progressiva del ventricolo destro, disfunzione ventricolare e aritmie ventricolari, soprattutto nei pazienti operati tardivamente o con più interventi.

Il monitoraggio a distanza si basa su controlli clinici periodici, imaging morfo-funzionale (ecocardiografia, risonanza magnetica) e test da sforzo. Nei casi con rigurgito polmonare severo e deterioramento funzionale, è indicato il reintervento chirurgico o percutaneo per la sostituzione della valvola polmonare, che oggi può avvenire anche con tecniche transcatetere.

Nei pazienti trattati precocemente e seguiti regolarmente, l’aspettativa di vita si avvicina sempre più a quella della popolazione generale. Tuttavia, l’età della correzione, la presenza di anomalie residue e la funzione del ventricolo destro rappresentano i principali determinanti della prognosi a lungo termine.

Complicanze

Nonostante l’elevato successo della correzione chirurgica nella tetralogia di Fallot, esistono complicanze a breve e lungo termine che richiedono un attento follow-up. La natura e la frequenza di queste complicanze dipendono da molteplici fattori, tra cui l’età alla correzione, la tecnica chirurgica utilizzata, l’anatomia iniziale e la presenza di anomalie associate.

La complicanza più frequente a lungo termine è il rigurgito polmonare, soprattutto nei pazienti sottoposti a patch transanulare. Questa condizione, inizialmente ben tollerata, può condurre nel tempo a dilatazione e disfunzione del ventricolo destro, ridotta tolleranza allo sforzo, aritmie e, nei casi più avanzati, a scompenso cardiaco.

Un’altra complicanza comune è rappresentata dalle aritmie ventricolari, che possono insorgere a distanza di anni dall’intervento. La loro genesi è multifattoriale: cicatrici chirurgiche, dilatazione ventricolare, ipertrofia residua e alterazioni del sistema di conduzione sono tutti fattori predisponenti. Nei casi più gravi, può manifestarsi tachicardia ventricolare sostenuta, con rischio di morte improvvisa. Il monitoraggio periodico e, se necessario, l’impianto di defibrillatore automatico rappresentano misure preventive cruciali.

Nei pazienti operati tardivamente o con anatomia complessa, può persistere un certo grado di ostruzione del tratto di efflusso destro o un difetto interventricolare residuo, che possono richiedere reintervento. Anche la dilatazione progressiva dell’aorta ascendente è stata osservata in alcune casistiche, probabilmente legata a fattori emodinamici e strutturali.

In età adulta, alcuni pazienti possono sviluppare disfunzione del ventricolo sinistro secondaria alla cronica interazione ventricolare, soprattutto nei casi con dilatazione severa del ventricolo destro. La compromissione biventricolare comporta un peggioramento della prognosi e richiede un’attenta gestione terapeutica.

Va infine considerato il rischio di endocardite infettiva, che permane nel tempo, soprattutto nei pazienti con materiali protesici o shunt residui. È raccomandata una profilassi appropriata nei contesti a rischio.

Il follow-up deve essere strutturato e multidisciplinare, con rivalutazioni periodiche della funzione cardiaca, dello stato valvolare, del ritmo e della capacità funzionale. L’identificazione precoce delle complicanze consente interventi mirati e migliora significativamente la sopravvivenza e la qualità della vita nei pazienti con tetralogia di Fallot corretta.

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