Difetti del setto interventricolare

I difetti del setto interventricolare (DIV) sono malformazioni congenite caratterizzate dalla presenza di una comunicazione anomala tra il ventricolo destro e il ventricolo sinistro. Questa apertura patologica consente il passaggio di sangue ossigenato dal ventricolo sinistro al ventricolo destro, determinando uno shunt sinistro-destro che provoca sovraccarico di volume e pressione nelle sezioni destre del cuore e nei polmoni. Sebbene alcuni DIV di piccole dimensioni possano rimanere clinicamente silenti, i difetti più ampi possono condurre a gravi complicanze emodinamiche se non trattati tempestivamente.

I difetti del setto interventricolare rappresentano la forma più frequente di cardiopatia congenita, costituendo circa il 20-30% dei casi. La prevalenza è stimata in circa 2-3 casi ogni 1000 nati vivi. Nei soggetti adulti, un DIV non diagnosticato o non corretto può portare a scompenso cardiaco, aritmie ventricolari e, nei casi più severi, sindrome di Eisenmenger.

Eziologia

L'eziologia dei difetti del setto interventricolare è connessa a errori nei complessi meccanismi embriogenetici che presiedono alla formazione del setto interventricolare. Durante lo sviluppo fetale, tra la quarta e l'ottava settimana di gestazione, il setto muscolare e quello membranoso devono formarsi correttamente e fondersi per separare i due ventricoli. Difetti in questi processi possono portare alla formazione di un DIV, la cui localizzazione e dimensione dipendono dal distretto embriologico interessato.

Le principali tipologie anatomiche di difetti sono:

• Difetto del setto membranoso: localizzato nella porzione sottovalvolare del setto interventricolare, è il tipo più comune e può estendersi alla porzione infundibolare o atrioventricolare.
• Difetto del setto muscolare: interessa la parte trabecolata del setto e può essere singolo o multiplo (cosiddetto "setto a formaggio svizzero").
• Difetto del setto infundibolare (o sopraventricolare): situato nella regione sotto l'anello valvolare semilunare polmonare, più frequente nelle popolazioni asiatiche.
• Difetto del setto atrioventricolare: associato a malformazioni del canale atrioventricolare, spesso rilevato nella sindrome di Down.

In molti casi, i DIV si presentano come lesioni isolate, ma possono anche far parte di quadri sindromici complessi, come la tetralogia di Fallot, il truncus arteriosus comune o il difetto atrioventricolare completo.

Patogenesi e fisiopatologia

Il meccanismo patogenetico fondamentale dei DIV consiste nello shunt sinistro-destro, con passaggio di sangue ossigenato dal ventricolo sinistro ad alta pressione al ventricolo destro a pressione inferiore. Questo shunt determina sovraccarico di volume e pressione delle sezioni destre e aumento del flusso polmonare.

Inizialmente, il sovraccarico emodinamico viene compensato dall'adattamento del ventricolo destro e dei polmoni. Tuttavia, il persistere dello shunt porta progressivamente a ipertrofia ventricolare destra, ispessimento delle arterie polmonari e aumento delle resistenze vascolari polmonari.

Quando le resistenze polmonari superano quelle sistemiche, lo shunt può invertirsi, passando da destro-sinistro, con conseguente cianosi (sindrome di Eisenmenger), una condizione irreversibile e altamente invalidante.

I principali fattori che influenzano la gravità clinica del DIV sono:

• Dimensione del difetto: difetti piccoli possono non avere rilevanza emodinamica, mentre difetti larghi causano uno shunt importante e sovraccarico significativo.
• Resistenze vascolari polmonari: determinano l'entità e la direzione del flusso attraverso il difetto.
• Funzione ventricolare: la capacità di compenso del ventricolo destro influenza la tolleranza clinica dello shunt.

Nei neonati con DIV ampio, il quadro clinico si manifesta precocemente con segni di insufficienza cardiaca congestizia. Al contrario, nei DIV di piccole dimensioni, lo shunt può rimanere asintomatico e essere diagnosticato incidentalmente.

Fattori di rischio e prevenzione

I difetti del setto interventricolare sono malformazioni congenite che derivano da errori nella morfogenesi cardiaca, la cui insorgenza è generalmente sporadica. Tuttavia, alcuni fattori genetici e ambientali possono aumentare il rischio di comparsa del difetto.

Tra i principali fattori predisponenti si riconoscono:

• Mutazioni genetiche: alterazioni nei geni coinvolti nello sviluppo cardiaco fetale, come NKX2-5, GATA4 e TBX5.
• Sindromi cromosomiche: in particolare la trisomia 21 (sindrome di Down), la trisomia 13 e la trisomia 18, spesso associate a malformazioni cardiache multiple, incluso il DIV.
• Esposizione a teratogeni: infezioni materne in gravidanza (rosolia, toxoplasmosi), assunzione di farmaci teratogeni (antiepilettici, isotretinoina) o consumo di alcol.
• Diabete mellito materno non controllato, che aumenta il rischio di cardiopatie congenite nel feto.

La prevenzione primaria dei DIV si basa sul controllo rigoroso delle patologie materne preesistenti, sull'adozione di uno stile di vita sano prima e durante la gravidanza, sulla supplementazione con acido folico e sulla riduzione dell'esposizione a fattori teratogeni. Tuttavia, anche in presenza di una gestione ottimale della gravidanza, non sempre è possibile prevenire completamente l'insorgenza di un difetto del setto interventricolare.

Manifestazioni Cliniche

Le manifestazioni cliniche dei difetti del setto interventricolare sono fortemente dipendenti dalla dimensione del difetto e dall'entità dello shunt emodinamico. Mentre i DIV di piccole dimensioni possono rimanere asintomatici e venire scoperti incidentalmente, i difetti ampi tendono a manifestarsi precocemente con segni di scompenso cardiaco.

Anamnesi e sintomi

Nei neonati e nei lattanti con DIV significativo, i sintomi compaiono generalmente entro le prime settimane di vita. L'anamnesi può rivelare:

• Scarso accrescimento ponderale (failure to thrive) dovuto all'aumentato dispendio energetico.
• Dispnea e tachipnea da sforzo minimo o anche a riposo.
• Sudorazione profusa durante la poppata, indicativa di uno stato di scompenso.
• Frequenti infezioni respiratorie, causate dalla congestione polmonare cronica.

Negli adulti non diagnosticati in età pediatrica, i sintomi possono includere dispnea da sforzo, affaticabilità precoce, palpitazioni e, nei casi avanzati, cianosi da sindrome di Eisenmenger.

Esame obiettivo

All'esame obiettivo, il reperto più caratteristico nei DIV emodinamicamente significativi è la presenza di un soffio olosistolico udibile lungo il bordo sternale sinistro inferiore. Il soffio è tipicamente ad alta frequenza e si irradia su tutta l'area precordiale. Nei DIV piccoli, il soffio può essere paradossalmente più intenso rispetto a difetti più ampi, in cui il gradiente pressorio è ridotto.

Ulteriori segni clinici possono includere:

• Polsi periferici ampi e ipercinetici, a causa dell'aumentata gittata cardiaca.
• Epatomegalia e turgore giugulare nei casi avanzati con insufficienza cardiaca destra.
• Cianosi periferica nei casi di shunt invertito.

Diagnosi

Sospetto clinico

Il sospetto di difetto del setto interventricolare deve sorgere di fronte a un soffio olosistolico neonatale, a segni di scompenso cardiaco precoce o a sintomi respiratori ricorrenti senza altra causa apparente. La diagnosi deve essere confermata e dettagliata attraverso metodiche di imaging cardiaco.

Ecocardiografia transtoracica e transesofagea

L'ecocardiografia transtoracica è l'esame di prima linea. Consente la visualizzazione diretta del difetto, la quantificazione dello shunt mediante Doppler color e la valutazione delle dimensioni e della funzione delle camere cardiache. Il rapporto Qp/Qs permette di quantificare l'entità del flusso polmonare rispetto a quello sistemico.

Nei pazienti adulti o nei casi complessi, l'ecocardiografia transesofagea offre una risoluzione superiore, consentendo una migliore caratterizzazione anatomica del difetto, soprattutto per quelli localizzati in posizione membranosa o infundibolare.

Altre metodiche diagnostiche

La risonanza magnetica cardiaca è utile nei casi di anatomia complessa o quando si desidera una stima più precisa del volume di shunt. Il cateterismo cardiaco è indicato nei pazienti con sospetta ipertensione polmonare, per misurare direttamente le pressioni e il gradiente ventricolare, ed è indispensabile per la valutazione preoperatoria nei casi avanzati.

Sequenza diagnostica

La sequenza diagnostica razionale prevede: primo sospetto clinico basato sull'auscultazione e sulla sintomatologia; conferma ecocardiografica transtoracica; eventuale approfondimento con transesofagea o risonanza nei casi dubbi o complessi; cateterismo cardiaco per la caratterizzazione emodinamica e la definizione della strategia terapeutica nei pazienti con ipertensione polmonare sospetta.

Trattamento

Il trattamento dei difetti del setto interventricolare dipende dalla dimensione del difetto, dall'entità dello shunt, dall'impatto emodinamico e dalla presenza di complicanze. I DIV piccoli, senza sovraccarico emodinamico significativo, possono essere monitorati nel tempo, in quanto una chiusura spontanea è possibile soprattutto nei primi anni di vita.

La correzione del difetto è indicata nei pazienti con:

• Shunt significativo con rapporto Qp/Qs ≥ 1,5:1
• Segni di sovraccarico ventricolare destro o sinistro
• Insufficienza cardiaca sintomatica
• Ipertensione polmonare incipiente senza inversione dello shunt

Chiusura chirurgica

La chiusura chirurgica a cuore aperto rappresenta il trattamento standard per la maggior parte dei DIV emodinamicamente significativi. L'intervento viene eseguito in circolazione extracorporea, con sutura diretta del difetto o applicazione di un patch protesico (pericardio autologo o materiale sintetico). La mortalità operatoria è molto bassa nei centri specializzati e i risultati a lungo termine sono eccellenti.

Chiusura percutanea

La chiusura percutanea mediante dispositivi occludenti è riservata a difetti muscolari selezionati o a pazienti con elevato rischio chirurgico. Non tutti i tipi di DIV sono idonei a questo approccio, e la valutazione accurata delle caratteristiche anatomiche è essenziale per il successo della procedura.

Prognosi

La prognosi dei pazienti sottoposti a chiusura precoce del DIV è eccellente, con una sopravvivenza a lungo termine paragonabile a quella della popolazione generale. L'intervento tempestivo consente la regressione della dilatazione ventricolare destra e previene lo sviluppo di ipertensione polmonare e disfunzione cardiaca.

Nei pazienti con DIV non trattato, il rischio di complicanze aumenta con l'età, specialmente se il difetto è di dimensioni moderate o ampie. L'insorgenza di ipertensione polmonare severa, scompenso cardiaco o sindrome di Eisenmenger peggiora significativamente la prognosi e limita le opzioni terapeutiche.

Complicanze

Le principali complicanze associate ai difetti del setto interventricolare comprendono:

• Insufficienza cardiaca congestizia: dovuta al sovraccarico di volume persistente.
• Ipertensione polmonare: che può evolvere fino alla sindrome di Eisenmenger, rendendo il difetto non più correggibile chirurgicamente.
• Aritmie ventricolari: specialmente nei difetti grandi o nei pazienti adulti.
• Endocardite infettiva: rischio aumentato nei difetti non chiusi o parzialmente chiusi.
• Insufficienza aortica: nei DIV perimembranosi con prolasso della cuspide aortica adiacente.

Una chiusura tempestiva e una gestione accurata consentono di minimizzare il rischio di complicanze e di garantire una qualità di vita ottimale ai pazienti.

Bibliografia
1. Anderson RH, Spicer DE. Development and structure of the ventricular septum. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2016;7(6):671-679.
2. Bailliard F, Anderson RH. Isolated ventricular septal defects. Orphanet J Rare Dis. 2009;4:11.
3. Rogers L, Sivarajan VB, Kaza AK. Ventricular septal defects: surgical considerations and outcomes. Curr Opin Cardiol. 2010;25(2):107-112.
4. Brink J, et al. Spontaneous closure of ventricular septal defects in infancy: what factors predict outcome? Pediatr Cardiol. 2017;38(5):936-943.
5. Andrews RE, et al. Long-term outcome following surgical repair of ventricular septal defect in infancy and childhood. Heart. 2006;92(4):584-589.
6. Holzer R, et al. Transcatheter closure of muscular ventricular septal defects using the Amplatzer device. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;61(4):546-553.
7. Butera G, et al. Percutaneous closure of ventricular septal defects. Cardiol Young. 2007;17(3):243-253.
8. Kenny D, Hijazi ZM. Ventricular septal defects in adults: when and how should they be closed? Curr Cardiol Rep. 2011;13(4):322-329.
9. Chessa M, et al. Late complications of percutaneous closure of ventricular septal defects. Am J Cardiol. 2002;90(12):1371-1373.
10. Warnes CA, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease. Circulation. 2008;118(23):e714-e833.