Difetti del setto interatriale

I difetti del setto interatriale (DIA) sono malformazioni congenite caratterizzate dalla presenza di una comunicazione anomala tra l'atrio destro e l'atrio sinistro. Questa anomalia consente il passaggio di sangue ossigenato dall'atrio sinistro all'atrio destro, determinando uno shunt sinistro-destro che provoca sovraccarico di volume delle sezioni destre del cuore e dei polmoni. Sebbene alcuni DIA di piccole dimensioni possano rimanere clinicamente silenti per anni, difetti più ampi possono condurre a complicanze emodinamiche significative se non trattati tempestivamente.

Il difetto del setto interatriale rappresenta circa il 10% delle cardiopatie congenite diagnosticate nell'infanzia e nell'età adulta. La prevalenza stimata è di circa 1 caso ogni 1500 nati vivi. Nei soggetti adulti, il DIA può essere scoperto incidentalmente o manifestarsi attraverso sintomi quali affaticamento, aritmie sopraventricolari e, nei casi più avanzati, scompenso cardiaco destro.

Eziologia

L'eziologia dei difetti del setto interatriale è strettamente legata a perturbazioni dei complessi processi embriogenetici che regolano la formazione del setto interatriale. Durante lo sviluppo fetale, tra la quarta e la sesta settimana di gestazione, il septum primum e il septum secundum devono crescere e fondersi correttamente per separare completamente gli atri. Errori in questi meccanismi possono dar luogo a diverse forme di DIA.

Le principali tipologie di difetti comprendono:

• Difetto del setto primum: localizzato nella parte inferiore del setto interatriale, associato spesso a anomalie delle valvole atrioventricolari. È considerato parte del canale atrioventricolare completo e frequentemente riscontrato nella sindrome di Down.
• Difetto del setto secundum: la forma più comune di DIA, situata in corrispondenza della fossa ovale, dovuta a un riassorbimento eccessivo del septum primum o a uno sviluppo incompleto del septum secundum.
• Difetto del seno venoso: situato in prossimità della giunzione delle vene cave con l'atrio destro, spesso associato a anomalie del ritorno venoso polmonare parziale.
• Difetto del seno coronarico: estremamente raro, dovuto a mancata chiusura del seno coronarico, che consente la comunicazione interatriale attraverso il seno stesso.

In alcuni casi, la presenza di un forame ovale pervio (PFO) può essere interpretata come una forma minore di DIA, sebbene dal punto di vista fisiopatologico si tratti di un difetto funzionale più che anatomico.

Patogenesi e fisiopatologia

Il meccanismo patogenetico principale dei DIA consiste nello shunt sinistro-destro, ovvero nel passaggio anomalo di sangue ossigenato dall'atrio sinistro all'atrio destro. Questo determina un incremento del volume di sangue che raggiunge il ventricolo destro e il circolo polmonare, causando progressivamente dilatazione atriale e ventricolare destra, ipertrofia del ventricolo destro e aumento delle resistenze vascolari polmonari.

Inizialmente, il sovraccarico di volume viene ben tollerato grazie alla compliance del ventricolo destro e della vascolarizzazione polmonare. Tuttavia, con il passare degli anni, il persistere dello shunt provoca alterazioni strutturali e funzionali irreversibili. L'aumento cronico del flusso polmonare può portare allo sviluppo di ipertensione polmonare, con progressiva riduzione del gradiente pressorio tra atrio sinistro e atrio destro. Nei casi più avanzati, può verificarsi una inversione dello shunt (da destro-sinistro), configurando la sindrome di Eisenmenger, una condizione irreversibile con gravi conseguenze emodinamiche e ipossiemiche.

Dal punto di vista emodinamico, la gravità del DIA dipende da:

• Dimensione del difetto: difetti piccoli causano shunt minimi, spesso clinicamente insignificanti; difetti ampi comportano shunt importanti e rischio di complicanze.
• Compliance ventricolare: la ridotta compliance ventricolare sinistra, ad esempio in corso di ipertrofia o cardiopatie restrittive, può esacerbare lo shunt sinistro-destro.
• Resistenze vascolari polmonari: l'aumento delle resistenze riduce progressivamente il flusso attraverso il difetto, ma predispone allo sviluppo di ipertensione polmonare severa.

In condizioni normali, il forame ovale si chiude funzionalmente alla nascita per effetto dell'aumento della pressione atriale sinistra. Tuttavia, nei neonati con disfunzione ventricolare sinistra o ipertensione polmonare persistente, il mantenimento di un flusso destro-sinistro attraverso un PFO può avere un valore protettivo temporaneo. Nel contesto di un vero e proprio DIA, invece, la comunicazione interatriale è patologica e necessita di una correzione definitiva.

Fattori di rischio e prevenzione

I difetti del setto interatriale sono patologie di origine congenita, la cui insorgenza è legata a fattori genetici, ambientali o a eventi embrionali casuali. Nella maggior parte dei casi, il DIA si manifesta sporadicamente senza una causa chiaramente identificabile. Tuttavia, alcune condizioni sono associate a un rischio aumentato di sviluppare la malformazione.

Tra i fattori predisponenti si riconoscono anomalie genetiche specifiche, come mutazioni dei geni NKX2-5 e GATA4, implicati nello sviluppo cardiaco fetale. Anche la presenza di sindromi cromosomiche, in particolare la sindrome di Down, aumenta significativamente il rischio di difetti del setto primum. L'esposizione intrauterina a sostanze teratogene (alcol, farmaci antiepilettici, infezioni virali) e il diabete materno mal controllato rappresentano ulteriori elementi di rischio, benché meno frequentemente correlati.

La prevenzione dei difetti del setto interatriale è complessa. Un controllo ottimale delle patologie materne preesistenti, l'assunzione di acido folico in fase preconcezionale, l'evitamento dell'esposizione a teratogeni noti e una gestione ostetrica adeguata in gravidanza costituiscono le strategie principali per ridurre il rischio, sebbene non garantiscano una prevenzione assoluta.

Manifestazioni Cliniche

La manifestazione clinica dei difetti del setto interatriale è estremamente variabile, dipendendo dalla dimensione del difetto, dal volume dello shunt e dalla capacità di adattamento delle sezioni cardiache destre. I pazienti con DIA di piccole dimensioni possono rimanere asintomatici per tutta la vita, mentre nei casi di shunt significativo i sintomi compaiono generalmente nella giovane età adulta o in età avanzata.

Anamnesi e sintomi

All'anamnesi, i pazienti possono riferire una dispnea da sforzo ingravescente, inizialmente per attività moderate e successivamente anche a riposo. L'affaticabilità precoce rappresenta un sintomo tipico, derivante dalla ridotta efficacia della circolazione polmonare. Le palpitazioni sono frequenti e sono spesso espressione di aritmie atriali secondarie alla dilatazione atriale destra. Nei bambini, la storia di infezioni respiratorie ricorrenti può suggerire un aumento cronico del flusso polmonare. Nei casi più avanzati si osservano sintomi di insufficienza cardiaca destra come edemi declivi e congestione epatica.

Esame obiettivo

L'esame obiettivo fornisce importanti indizi diagnostici. L'auscultazione cardiaca rivela spesso un soffio sistolico eiettivo al secondo spazio intercostale sinistro, associato a un accentuazione e scissione fissa del secondo tono cardiaco. Questo segno è particolarmente patognomonico per uno shunt atriale emodinamicamente significativo, in quanto la scissione del secondo tono non varia con la respirazione.

In presenza di sovraccarico cronico delle sezioni destre si possono rilevare turgore giugulare, epatomegalia dolorosa e edemi declivi. Nei casi di ipertensione polmonare severa, si può apprezzare un secondo tono accentuato alla polmonare e la presenza di un soffio di rigurgito tricuspidalico funzionale.

Diagnosi

Sospetto clinico

Il sospetto di difetto del setto interatriale deve sorgere di fronte a reperti auscultatori suggestivi, a sintomi di scompenso destro in soggetti giovani o alla comparsa di aritmie sopraventricolari senza causa apparente. Anche il riscontro di cardiomegalia destra o di sovraccarico polmonare alla radiografia del torace deve indirizzare verso l'approfondimento diagnostico.

Ecocardiografia transtoracica e transesofagea

L'ecocardiografia transtoracica rappresenta l'esame di primo livello. Essa consente di visualizzare direttamente il difetto, documentare la direzione e l'entità dello shunt mediante Doppler a colori e valutare la dilatazione delle sezioni destre. La presenza di una vena cava inferiore dilatata e di un aumento del flusso polmonare sono ulteriori reperti indiretti.

Nei casi in cui la finestra acustica sia subottimale, l'ecocardiografia transesofagea offre una risoluzione superiore, consentendo una dettagliata caratterizzazione anatomica del difetto e l'identificazione di eventuali anomalie venose associate. La transesofagea è inoltre imprescindibile nella pianificazione di chiusure percutanee mediante device occludenti.

Altre metodiche diagnostiche

La risonanza magnetica cardiaca trova indicazione nei casi complessi o in presenza di controindicazioni ecocardiografiche. Essa fornisce una valutazione precisa dei volumi ventricolari e permette di quantificare lo shunt con il rapporto Qp/Qs. Il cateterismo cardiaco è riservato ai casi in cui sia necessario misurare direttamente le pressioni polmonari o confermare l'indicazione alla chiusura in presenza di ipertensione polmonare.

Sequenza diagnostica

L'approccio diagnostico deve seguire una sequenza logica: la valutazione clinica orienta verso l'esecuzione dell'ecocardiografia transtoracica; in caso di necessità, si procede alla transesofagea per una migliore definizione anatomica; infine, si ricorre a metodiche avanzate come la risonanza o il cateterismo cardiaco solo nei casi complessi o dubbi. La definizione precisa delle dimensioni del difetto, della direzione dello shunt e delle pressioni polmonari è essenziale per una corretta strategia terapeutica.

Trattamento

La gestione terapeutica dei difetti del setto interatriale dipende dalla dimensione del difetto, dall'entità dello shunt e dalla presenza o meno di complicanze associate. Nei pazienti con shunt di entità modesta e senza segni di sovraccarico emodinamico, è possibile adottare un atteggiamento conservativo con follow-up ecocardiografico periodico.

La chiusura del difetto è indicata nei casi in cui il rapporto Qp/Qs superi il valore di 1,5:1 in presenza di dilatazione delle sezioni destre o di sintomi riconducibili allo shunt. L'intervento mira a prevenire la progressione verso ipertensione polmonare, aritmie e insufficienza cardiaca destra.

Chiusura percutanea

La chiusura percutanea con dispositivi occludenti è oggi il trattamento di scelta per la maggior parte dei difetti del setto secundum. Tale procedura viene eseguita sotto guida ecocardiografica e fluoroscopica, con accesso venoso femorale. I dispositivi moderni garantiscono un'elevata percentuale di successo e bassi tassi di complicanze. La chiusura percutanea è controindicata nei difetti troppo ampi, privi di margini adeguati o associati a complesse anomalie anatomiche.

Chirurgia a cuore aperto

La chiusura chirurgica è riservata ai casi in cui la procedura percutanea non sia fattibile o controindicata. L'intervento viene eseguito in circolazione extracorporea, con chiusura diretta del difetto o mediante patch di materiale sintetico o biologico. La mortalità operatoria è molto bassa nei centri specializzati, e i risultati a lungo termine sono eccellenti, con normalizzazione della morfologia e della funzione delle sezioni destre.

Prognosi

La prognosi dei pazienti con difetto del setto interatriale corretto precocemente è generalmente eccellente. La chiusura del difetto, se eseguita prima della comparsa di ipertensione polmonare severa o di disfunzione ventricolare destra significativa, consente un ritorno completo alla normalità emodinamica. I pazienti trattati precocemente mostrano una sopravvivenza simile a quella della popolazione generale.

Nei casi non trattati o diagnosticati tardivamente, il rischio di complicanze a lungo termine è elevato. La dilatazione cronica delle camere destre predispone alla comparsa di aritmie atriali, specialmente fibrillazione atriale e flutter, che possono persistere anche dopo la chiusura del difetto. Inoltre, l'ipertensione polmonare progressiva, se instaurata, può evolvere in sindrome di Eisenmenger, condizione irreversibile con prognosi infausta.

Complicanze

Le principali complicanze associate ai difetti del setto interatriale non trattati comprendono:

• Aritmie atriali: la dilatazione atriale destra favorisce l'insorgenza di fibrillazione atriale, flutter atriale e tachicardie atriali multifocali.
• Ipertensione polmonare: l'aumento cronico del flusso ematico polmonare può portare a un incremento irreversibile delle resistenze vascolari polmonari, con sviluppo di ipertensione severa.
• Insufficienza cardiaca destra: nei casi avanzati, la disfunzione del ventricolo destro conduce a un quadro di scompenso congestizio.
• Embolia paradossa: in presenza di ipertensione polmonare o inversione dello shunt, emboli venosi possono attraversare il difetto e raggiungere il circolo arterioso sistemico, causando ictus o ischemie periferiche.
• Sindrome di Eisenmenger: nei casi di ipertensione polmonare non trattata, lo shunt può invertire direzione, rendendo controindicata la chiusura del difetto e peggiorando drasticamente la prognosi.

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