TAVI oder Operation bei Aortenklappenstenose:
Wie die Entscheidung getroffen wird

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

TAVI und der chirurgische Aortenklappenersatz sind beide wirksame Therapien der schweren Aortenklappenstenose, aber nicht bei jedem Patienten gegeneinander austauschbar. Die Wahl hängt von Alter, Lebenserwartung, Operationsrisiko, Anatomie der Klappe und der Gefäße, dem Vorliegen anderer Herzerkrankungen und der Möglichkeit zukünftiger Eingriffe ab.
Nach den ESC/EACTS-Leitlinien 2025 wird in Europa TAVI als primäres Verfahren bei Patienten ab 70 Jahren mit Stenose einer trikuspiden Aortenklappe, geeigneter Anatomie und möglichem transfemoralem Zugang empfohlen. Bei Patienten unter 70 Jahren mit niedrigem Operationsrisiko wird dagegen die Operation bevorzugt. Alle anderen Fälle erfordern eine individualisierte Entscheidung des Heart Teams.

Dieser Ratgeber behandelt die Wahl des Verfahrens, nachdem die Indikation zum Klappenersatz gestellt wurde. Informationen zu Diagnose und Schweregrad finden sich in der Monografie zur Aortenklappenstenose.

Was der Unterschied zwischen TAVI und chirurgischem Klappenersatz ist

Bei der TAVI wird mithilfe eines Katheters eine Bioprothese in die erkrankte Aortenklappe eingesetzt. In den meisten Fällen ist der Zugang über die Femoralarterie der bevorzugte Weg. Der Brustkorb muss nicht durch eine Sternotomie eröffnet werden, und die funktionelle Erholung verläuft häufig schneller als nach einer konventionellen Operation.
Die SAVR, also der chirurgische Aortenklappenersatz, wird durch einen herzchirurgischen Eingriff durchgeführt. Dabei kann die erkrankte Klappe entfernt, gegebenenfalls zwischen biologischen und mechanischen Prothesen gewählt und im selben Eingriff eine weitere Erkrankung behandelt werden, etwa eine koronare Herzkrankheit mit erforderlichem Bypass oder eine Erweiterung der Aorta ascendens.

TAVI ist daher nicht einfach die „bessere Variante, weil sie weniger invasiv ist“, und die Operation ist nicht automatisch eine überholte Wahl. Es handelt sich um unterschiedliche Verfahren mit unterschiedlichen Vorteilen und Grenzen.

Alter: Warum die europäische Grenze 2025 auf 70 Jahre gesenkt wurde

Die früheren europäischen Leitlinien verwendeten eine Altersgrenze von 75 Jahren als Orientierung für die Verfahrenswahl. Die ESC/EACTS-Leitlinien 2025 haben sie aufgrund der zunehmenden randomisierten Evidenz bei Patienten mit niedrigem Risiko und der mittelfristigen Ergebnisse von Transkatheterprothesen auf 70 Jahre gesenkt.
Bei Patienten ab 70 Jahren mit trikuspider Aortenklappe, geeigneter Anatomie und möglichem transfemoralem Zugang wird TAVI empfohlen. Unter 70 Jahren bleibt bei niedrigem Operationsrisiko die Operation die bevorzugte Wahl, weil weniger randomisierte Daten zu jüngeren Patienten vorliegen und die Haltbarkeit der Prothese sowie die Strategie für mögliche spätere Eingriffe eine zentrale Rolle spielen.

Das Alter wird jedoch nicht wie ein automatischer Schalter verwendet. Eine 72-jährige Person mit für TAVI ungünstiger Anatomie kann ein sehr guter Kandidat für eine Operation sein; bei einer jüngeren Person mit hohem Operationsrisiko oder spezifischen Kontraindikationen kann eine andere Abwägung erforderlich sein. Auch Gebrechlichkeit, Begleiterkrankungen, Lebenserwartung und die Präferenzen des Patienten spielen eine Rolle.

Wann Anatomie und andere Erkrankungen für eine Operation sprechen

Eine Operation wird bevorzugt, wenn TAVI nicht sicher über einen transfemoralen Zugang durchgeführt werden kann oder wenn anatomische Merkmale das Komplikationsrisiko erhöhen. Dazu können Anulusgrößen gehören, die mit den verfügbaren Systemen nicht kompatibel sind, besonders ungünstige Verkalkungen oder ein hohes Risiko für eine Koronarobstruktion.
Das Vorliegen einer bikuspiden Aortenklappe erfordert eine spezifische Beurteilung. Bei jüngeren Patienten und besonders bei gleichzeitiger Erweiterung der Aorta ascendens ermöglicht die Operation, Klappe und Aorta gleichzeitig zu behandeln.

Auch eine komplexe koronare Herzkrankheit mit Bypassbedarf, die Erkrankung einer weiteren Herzklappe, die chirurgisch korrigiert werden muss, oder ein Problem der Aorta ascendens können die Entscheidung in Richtung SAVR verschieben. Umgekehrt können eine frühere komplexe Thoraxoperation, ein hohes Operationsrisiko oder andere Erkrankungen einen Transkatheteransatz besonders vorteilhaft machen.

Erholung, Risiken und Haltbarkeit der Prothese: Was sich tatsächlich unterscheidet

Nach TAVI sind Mobilisation und Entlassung bei komplikationslosem Verlauf häufig schneller möglich, weil die Heilung einer Sternotomie nicht abgewartet werden muss. Die Operation erfordert eine längere Erholungszeit, bietet aber den Vorteil eines direkten Zugangs, über den mehrere Herzprobleme im selben Eingriff behandelt werden können.
Die Komplikationsprofile unterscheiden sich. In modernen randomisierten Studien hat TAVI sehr gute Ergebnisse gezeigt, kann aber bei einigen Systemen häufiger mit Reizleitungsstörungen und Schrittmacherimplantation sowie mit paravalvulärer Regurgitation verbunden sein. Die Operation ist invasiver und kann je nach Patient und Art des Eingriffs zunächst stärkere Auswirkungen auf Blutungen, Vorhofrhythmus, Nierenfunktion und körperliche Erholung haben.

Die Haltbarkeit ist besonders bei jüngeren Menschen wichtig. Randomisierte Daten sind inzwischen bis zu 7 Jahren für PARTNER 3 und bis zu 10 Jahren in der NOTION-Studie beruhigend, die untersuchten Populationen weisen jedoch spezifische Alters- und Patientenmerkmale auf. Bei einer Person, die möglicherweise noch mehrere Jahrzehnte lebt, muss weiterhin geplant werden, was geschieht, wenn die erste Bioprothese degeneriert.
Dieses Konzept des Lifetime Management umfasst die Möglichkeit einer späteren Valve-in-Valve-Behandlung, den Koronarzugang nach TAVI, die Größe der Prothese und die Durchführbarkeit möglicher Reinterventionen. Dies ist einer der Gründe, warum die Entscheidung nicht auf den bloßen Vergleich zwischen kürzerem Krankenhausaufenthalt und invasiverem Eingriff reduziert werden sollte.

Häufige Fragen zu TAVI und Operation

Ist nach dem 70. Lebensjahr TAVI immer besser?
Nein. Die Leitlinien 2025 sprechen bei Patienten ab 70 Jahren mit Stenose einer trikuspiden Aortenklappe, geeigneter Anatomie und möglichem transfemoralem Zugang für TAVI, einige anatomische oder kardiale Bedingungen machen jedoch eine Operation vorzugswürdig.

Kann TAVI auch unter 70 Jahren durchgeführt werden?
In ausgewählten Situationen kann sie erwogen werden, bei Patienten unter 70 Jahren mit niedrigem Operationsrisiko bevorzugen die europäischen Leitlinien jedoch die Operation.

Ist TAVI weniger riskant als eine Operation?
Darauf gibt es keine für alle gültige Antwort. Die beiden Verfahren haben unterschiedliche Risikoprofile, und die Wahl hängt von den individuellen Merkmalen ab.

Verändert eine bikuspide Aortenklappe die Wahl?
Ja. Bikuspidie, Klappenanatomie und Größe der Aorta müssen besonders sorgfältig beurteilt werden, vor allem bei jüngeren Patienten.

Wie lange hält eine TAVI im Vergleich zu einer chirurgischen Klappe?
Die verfügbaren Daten zeigen in ausgewählten Populationen eine gute Haltbarkeit im mittleren und längeren Verlauf, bei sehr jungen Patienten kann die Lebenserwartung jedoch über den Zeitraum hinausgehen, der heute durch randomisierte Studien dokumentiert ist. Deshalb ist die lebenslange Behandlungsstrategie ein wesentlicher Bestandteil der Entscheidung.