Aortenklappeninsuffizienz:
Wann Kontrollen ausreichen und wann behandelt werden sollte

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Eine leichte oder mittelgradige Aortenklappeninsuffizienz wird häufig im Verlauf kontrolliert, sofern keine anderen kardiologischen Indikationen bestehen. Ist die Regurgitation dagegen schwer, hängt die Entscheidung für eine Behandlung vor allem vom Auftreten von Symptomen, von Funktion und Größe des linken Ventrikels sowie von einer möglichen Erweiterung der Aorta ab.
Es ist daher weder richtig anzunehmen, dass eine undichte Herzklappe immer operiert werden muss, noch in allen Fällen bis zum Auftreten von Symptomen zu warten. Bei schwerer Aortenklappeninsuffizienz kann das Herz über Jahre kompensieren und sich zu erweitern beginnen, bevor die betroffene Person eine deutliche Verschlechterung bemerkt.

Dieser Ratgeber behandelt den Zeitpunkt des Eingriffs. Ursachen, Mechanismen und die vollständige Klassifikation werden in der Monografie zur Aortenklappeninsuffizienz erläutert.

Was eine schwere Aortenklappeninsuffizienz bedeutet

Bei einer Aortenklappeninsuffizienz fließt ein Teil des gerade in die Aorta ausgeworfenen Blutes während der Diastole in den linken Ventrikel zurück, weil die Klappe nicht ausreichend schließt. Im Laufe der Zeit muss der Ventrikel ein größeres Blutvolumen aufnehmen und kann sich zunehmend erweitern.
Der Schweregrad wird nicht anhand eines einzigen Parameters festgelegt. Bei der Echokardiografie werden Merkmale des Regurgitationsjets, die Vena contracta, der Blutfluss in der Aorta, Regurgitationsvolumen und Regurgitationsfraktion sowie die Auswirkungen auf den linken Ventrikel gemeinsam beurteilt. Wenn die Befunde nicht übereinstimmen, können eine kardiale Magnetresonanztomografie oder weitere Untersuchungen hilfreich sein.

Auch die Aortenwurzel und die Aorta ascendens müssen beurteilt werden. Insbesondere kann eine Aortenklappeninsuffizienz mit einer bikuspiden Aortenklappe oder einer Erweiterung der Aorta einhergehen. Bei manchen Patienten bestimmt gerade die Größe der Aorta die Operationsindikation, unabhängig allein vom Schweregrad der Regurgitation.

Wann Symptome für einen Eingriff sprechen

Wenn eine schwere Aortenklappeninsuffizienz Symptome verursacht, die der Herzklappenerkrankung zuzuschreiben sind, wird eine Operation im Allgemeinen empfohlen, sofern das Operationsrisiko nicht prohibitiv hoch ist. Zu den häufigsten Beschwerden gehören Atemnot bei Belastung, eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit und Müdigkeit; in fortgeschritteneren Stadien können Atemnot in Ruhe oder Zeichen einer Herzinsuffizienz auftreten.
Manche Menschen berichten auch über Palpitationen oder ein ausgeprägtes Wahrnehmen des Herzschlags, doch anhand dieser Symptome allein lässt sich der Schweregrad der Herzklappenerkrankung nicht bestimmen.

Ein praktischer Punkt besteht darin zu klären, ob die betroffene Person tatsächlich asymptomatisch ist. Wer sein Aktivitätsniveau langsam reduziert, bemerkt die Veränderung möglicherweise nicht. In Zweifelsfällen kann der Kardiologe, sofern angemessen, einen Belastungstest einsetzen, um die funktionelle Leistungsfähigkeit und das Auftreten von Symptomen zu überprüfen.

Wenn keine Symptome bestehen: Welche Werte des Ventrikels entscheidend sind

Bei asymptomatischer schwerer Aortenklappeninsuffizienz ist die Kontrolle des linken Ventrikels entscheidend. Die ESC/EACTS-Leitlinien 2025 empfehlen eine Operation, wenn die Ejektionsfraktion in Ruhe höchstens 50 % beträgt oder wenn der linksventrikuläre endsystolische Durchmesser 50 mm beziehungsweise nach Indexierung auf die Körperoberfläche 25 mm/m² überschreitet, insbesondere bei Personen mit kleiner Körpergröße.
Diese Schwellenwerte sollen verhindern, dass der Eingriff so lange hinausgezögert wird, bis der Ventrikel einen Schaden erlitten hat, von dem er sich schwerer erholt.

Dieselben Leitlinien erkennen an, dass bei ausgewählten asymptomatischen Patienten mit niedrigem Operationsrisiko ein noch früherer Eingriff besprochen werden kann, wenn die Ejektionsfraktion höchstens 55 % beträgt, der indexierte endsystolische Durchmesser 22 mm/m² überschreitet oder das indexierte endsystolische Volumen 45 mL/m² überschreitet. Dabei handelt es sich um eine individuell zu treffende Entscheidung und nicht um Schwellenwerte, die eigenständig zur Interpretation eines Befunds verwendet werden sollten.

Wann Kontrollen ausreichen und wie häufig sie wiederholt werden sollten

Wenn die Aortenklappeninsuffizienz nicht schwer ist oder trotz schwerer Ausprägung keine Kriterien für einen Eingriff vorliegen, dient die Verlaufskontrolle dazu, ein Fortschreiten zu erkennen, bevor es klinisch offensichtlich wird. Die Häufigkeit hängt vom Schweregrad, von Größe und Funktion des Ventrikels, von der Aorta und davon ab, wie schnell sich die Parameter im Verlauf verändern.
Bei asymptomatischer schwerer Aortenklappeninsuffizienz mit erhaltener Ventrikelfunktion müssen die Kontrollen engmaschig erfolgen, im Allgemeinen mindestens jährlich und häufiger, wenn sich die Werte den Schwellen für einen Eingriff nähern oder eine Progression zeigen.

Bei der Verlaufskontrolle zählt nicht nur die Echokardiografie. Das Auftreten von neuer Atemnot, verminderter Belastbarkeit, Ödemen oder einer raschen Verschlechterung sollte mitgeteilt werden. Eine akute schwere Aortenklappeninsuffizienz unterscheidet sich dagegen von der chronischen Form und kann eine dringliche Beurteilung und Behandlung erfordern.

Medikamente, Operation und Möglichkeiten einer Transkatheterbehandlung

Medikamente reparieren keine undichte Aortenklappe. Sie können zur Behandlung von Hypertonie, Herzinsuffizienz oder anderen Begleiterkrankungen erforderlich sein, es ist jedoch nicht nachgewiesen, dass ACE-Hemmer oder Kalziumantagonisten eine Operation sicher hinauszögern können, wenn bereits eine Indikation für den Eingriff besteht.
Wenn ein Eingriff erforderlich ist, kann die Strategie einen Klappenersatz oder bei ausgewählten Patienten und in erfahrenen Zentren eine Klappenrekonstruktion beziehungsweise klappenerhaltende Verfahren im Rahmen einer Operation an der Aortenwurzel umfassen.

Die TAVI ist bei der Aortenklappenstenose sehr etabliert, während die Situation bei reiner Aortenklappeninsuffizienz anders ist, weil häufig die Verkalkung fehlt, die zur Verankerung herkömmlicher Systeme beiträgt. Nach den Leitlinien 2025 kann eine Transkatheterbehandlung bei ausgewählten Patienten mit symptomatischer schwerer Aortenklappeninsuffizienz erwogen werden, die nicht operiert werden können, sofern Anatomie und verfügbare Technologie geeignet sind. Die Entscheidung muss von einem Heart Team getroffen werden.

Häufige Fragen zur Aortenklappeninsuffizienz

Wann muss eine Aortenklappeninsuffizienz operiert werden?
Wenn die Regurgitation schwer ist und Symptome verursacht oder wenn der linke Ventrikel bestimmte Schwellenwerte für Funktion oder Erweiterung erreicht. Auch eine erhebliche Erweiterung der Aorta kann die Operationsindikation bestimmen.

Muss eine mittelgradige Aortenklappeninsuffizienz operiert werden?
In der Regel nicht. Wenn keine anderen herzchirurgischen Indikationen vorliegen, wird sie im Allgemeinen im Verlauf kontrolliert.

Kann eine schwere Form ohne Symptome bestehen?
Ja. Der Ventrikel kann lange kompensieren, deshalb ist die echokardiografische Verlaufskontrolle auch dann wichtig, wenn man sich gut fühlt.

Können Medikamente eine Operation vermeiden?
Es gibt keine nachgewiesene medikamentöse Therapie, die eine Operation ersetzen kann, wenn bereits eine Indikation für den Eingriff besteht. Medikamente werden bei Begleiterkrankungen oder zur Symptomkontrolle bei Personen eingesetzt, die nicht operiert werden können.

Wird TAVI auch bei Aortenklappeninsuffizienz eingesetzt?
Sie kann bei ausgewählten nicht operablen Patienten oder Patienten mit hohem Risiko erwogen werden, stellt aber nicht einfach denselben Behandlungspfad dar wie bei der Aortenklappenstenose.