Aortenklappenstenose:
Wann eine Behandlung erforderlich ist

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Bei einer schweren Aortenklappenstenose hängt die Entscheidung für einen Klappenersatz nicht von einem einzelnen Wert ab. Wenn die Stenose tatsächlich schwer ist und Symptome wie Atemnot, Brustschmerzen, verminderte Belastbarkeit oder Ohnmacht verursacht, wird bei Patienten, die von der Behandlung profitieren können, in der Regel ein Eingriff empfohlen.
Wichtig ist, dass nicht immer bis zum Auftreten von Symptomen gewartet werden muss. Die ESC/EACTS-Leitlinien 2025 ermöglichen auf Grundlage neuer randomisierter Studien, bei ausgewählten Patienten mit scheinbar asymptomatischer schwerer Stenose und niedrigem Eingriffsrisiko auch eine frühere Behandlung zu erwägen.

Dieser Ratgeber behandelt den Zeitpunkt des Eingriffs. Ursachen, Mechanismen, vollständige Klassifikation und Differenzialdiagnose werden in der Monografie zur Aortenklappenstenose erläutert.

Vor der Entscheidung muss sicher sein, dass die Stenose schwer ist

Die klassische schwere Aortenklappenstenose mit hohem Gradienten weist eine Kombination übereinstimmender Befunde auf: maximale Geschwindigkeit über der Klappe mindestens 4,0 m/s, mittlerer Gradient mindestens 40 mmHg und Klappenöffnungsfläche im Allgemeinen höchstens 1,0 cm². Diese Parameter werden gemeinsam interpretiert und nicht wie drei voneinander unabhängige Tests.
Wenn Klappenfläche, Geschwindigkeit und Gradient nicht übereinstimmen, muss der Kardiologe die Qualität der Messungen, den Blutdruck, die vom Ventrikel ausgeworfene Blutmenge und die Ventrikelfunktion überprüfen. In manchen Fällen sind eine Stressechokardiografie oder eine Computertomografie mit Quantifizierung der Klappenverkalkung erforderlich.

Dieser Schritt ist entscheidend, weil eine invasive Entscheidung nicht auf einer unsicheren Klassifikation beruhen sollte. Die Low-Flow-Low-Gradient-Aortenklappenstenose ist gerade eines der Krankheitsbilder, bei denen die Zusammenführung der Befunde besonders wichtig ist.

Wann Symptome einen Eingriff erforderlich machen

Eine symptomatische schwere Aortenklappenstenose hat unbehandelt eine ungünstige Prognose. Bei geeigneten Patienten sind der Stenose zuzuschreibende Symptome daher eine der stärksten Indikationen für einen Klappenersatz.
Besonders zu beachten sind Atemnot oder verminderte Belastbarkeit, Schmerzen oder Druck in der Brust, Schwindel, Präsynkope oder Synkope. Auch eine schleichende Einschränkung der Alltagsaktivitäten kann ein verdecktes Symptom sein: Manche Menschen sagen nicht „mir geht es schlecht“, sondern hören nach und nach auf, Dinge zu tun, die sie früher getan haben.

Wenn unklar ist, ob eine Person tatsächlich asymptomatisch ist, kann ein Belastungstest hilfreich sein, sofern er klinisch angemessen ist. Das Auftreten von Symptomen unter Belastung oder eine abnorme Blutdruckreaktion kann die Strategie verändern und dazu führen, dass der Patient nicht mehr als wirklich asymptomatisch betrachtet wird.

Schwere Stenose ohne Symptome: Wann bloßes Abwarten nicht sinnvoll ist

In der Vergangenheit war eine aktive Verlaufskontrolle für viele Menschen mit schwerer Stenose und erhaltener Ventrikelfunktion, die keine Symptome angaben, die übliche Strategie. Neuere Evidenz hat diesen Ansatz in Richtung einer stärker individualisierten Beurteilung verschoben.
Ein Eingriff wird empfohlen, wenn die Stenose schwer ist und die linksventrikuläre Ejektionsfraktion unter 50 % liegt, ohne dass eine andere Ursache die Verminderung erklärt. Die Leitlinien 2025 weisen außerdem darauf hin, dass bei Patienten mit niedrigem Eingriffsrisiko ein früher Eingriff auch bei erhaltener Ejektionsfraktion erwogen werden kann.

Einige Faktoren sprechen stärker für eine frühzeitige Behandlung: eine sehr schwere Stenose, rasche Progression, ausgeprägte Klappenverkalkung, deutlich erhöhte BNP- oder NT-proBNP-Werte ohne andere Erklärung und eine Ejektionsfraktion unter 55 %, obwohl sie noch über der traditionellen Schwelle von 50 % liegt. Auch ein anhaltender Blutdruckabfall während eines Belastungstests ist ein relevantes Merkmal.
Diese Faktoren sollten nicht als Checkliste zur Selbstbeurteilung verwendet werden. Sie erklären vielmehr, warum zwei Personen, die beide „keine Symptome“ haben und an einer schweren Stenose leiden, unterschiedliche Empfehlungen erhalten können.

Was bei Low-Flow-Situationen oder widersprüchlichen Parametern geschieht

Bei einer schweren Low-Flow-Low-Gradient-Aortenklappenstenose wirft der Ventrikel eine geringere Blutmenge aus, sodass der Gradient die für eine Stenose mit hohem Gradienten typischen Werte möglicherweise nicht erreicht. Ist die Ejektionsfraktion vermindert, kann eine Dobutamin-Stressechokardiografie helfen, eine tatsächlich schwere Stenose von einer Klappe zu unterscheiden, die aufgrund des sehr niedrigen Flusses stärker verengt erscheint.
Die Computertomografie mit Kalziumscore der Aortenklappe kann ergänzende Informationen liefern. Die europäischen Leitlinien 2025 nennen Werte von über etwa 2000 Agatston-Einheiten bei Männern und 1200 bei Frauen als starken Hinweis auf eine schwere Stenose, wobei sie stets im klinischen Kontext interpretiert werden müssen.

Wenn die schwere Stenose bestätigt wird und der Patient symptomatisch ist, wird ein Eingriff je nach hämodynamischer Konstellation im Allgemeinen empfohlen oder erwogen. Wenn die Untersuchung dagegen auf eine pseudohochgradige oder mittelgradige Stenose hindeutet, ändert sich die Strategie und die Behandlung richtet sich auf die anderen Ursachen des niedrigen Flusses sowie auf die Verlaufskontrolle.

TAVI oder Operation und Kontrollen, wenn nicht sofort eingegriffen wird

Wenn feststeht, dass die Klappe ersetzt werden muss, bleibt die Wahl zwischen TAVI und chirurgischem Klappenersatz. Die europäischen Leitlinien 2025 empfehlen TAVI bei Patienten ab 70 Jahren mit Stenose einer trikuspiden Aortenklappe, geeigneter Anatomie und möglichem transfemoralem Zugang; bei Patienten unter 70 Jahren und niedrigem Operationsrisiko bleibt die Operation die bevorzugte Wahl. In allen anderen Fällen entscheidet das Heart Team unter Berücksichtigung von Anatomie, Begleiterkrankungen, Lebenserwartung, der Notwendigkeit weiterer Eingriffe und den Präferenzen des Patienten.

Wenn noch keine Indikation für einen Eingriff besteht, muss die Überwachung aktiv erfolgen. Bei asymptomatischer schwerer Stenose empfehlen die Leitlinien erneute Beurteilungen mindestens alle 6 Monate oder früher, wenn Symptome auftreten. Die betroffene Person sollte wissen, welche Veränderungen sie melden soll, ohne bis zur nächsten Kontrolle zu warten: verminderte Belastbarkeit, neu aufgetretene Atemnot, Brustschmerzen, Schwindel oder Synkope.

Häufige Fragen zum Zeitpunkt des Eingriffs bei Aortenklappenstenose

Wann wird eine Aortenklappenstenose behandelt?
Bei symptomatischer schwerer Stenose wird ein Eingriff bei geeigneten Patienten im Allgemeinen empfohlen. Auch bei einigen schweren Formen ohne Symptome kann er abhängig von Ventrikelfunktion, Belastungstest und anderen Risikomerkmalen angezeigt sein oder erwogen werden.

Welche Symptome sind besonders wichtig?
Atemnot oder verminderte körperliche Leistungsfähigkeit, Brustschmerzen, Schwindel, Präsynkope und Ohnmacht sind besonders relevant, wenn die Stenose schwer ist.

Muss eine schwere Stenose ohne Symptome immer nur kontrolliert werden?
Nein. Die Leitlinien 2025 erlauben es, bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Eingriffsrisiko einen frühen Eingriff zu erwägen, auch wenn ein Belastungstest bestätigt, dass keine Symptome bestehen.

Was bedeutet Low Flow und Low Gradient?
Das bedeutet, dass die Blutmenge, die durch die Klappe strömt, vermindert ist und der Gradient niedriger als erwartet ausfallen kann. Ergänzende Untersuchungen sind erforderlich, um festzustellen, ob die Stenose tatsächlich schwer ist.

Bedeutet ein Eingriff immer eine Operation?
Nein. Die Klappe kann chirurgisch oder mittels TAVI ersetzt werden. Die Wahl hängt von den individuellen Merkmalen ab und muss vom Heart Team besprochen werden.