Mitralklappeninsuffizienz:
Wann eine Behandlung erforderlich ist

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die Antwort hängt zunächst davon ab, warum die Mitralklappe undicht ist. Bei der primären Mitralklappeninsuffizienz liegt das Problem an der Klappe selbst oder an ihrem Halteapparat, zum Beispiel durch einen Prolaps oder einen Sehnenfadenabriss. Bei der sekundären Form kann die Klappe strukturell nahezu normal sein, schließt aber nicht richtig, weil sich Ventrikel oder Vorhof in ihrer Form verändert haben.
Diese Unterscheidung ist entscheidend, weil Zeitpunkt und Art des Eingriffs nicht dieselben sind.

Für Ursachen, Klassifikation und eine vollständige Darstellung der Echokardiografie steht die Monografie zur Mitralklappeninsuffizienz zur Verfügung. Dieser Ratgeber befasst sich dagegen mit der praktischen Frage, wann Kontrollen allein nicht mehr ausreichen.

Erste Frage: primäre oder sekundäre Mitralklappeninsuffizienz?

Bei der primären Mitralklappeninsuffizienz betrifft der Defekt direkt die Segel, Sehnenfäden oder andere Bestandteile des Mitralklappenapparats. Ein degenerativer Prolaps ist in Ländern mit hohem Einkommen eine häufige Ursache. Wenn die Regurgitation schwer wird, besteht das Ziel darin, die Klappe zu korrigieren, bevor das Herz irreversible Schäden erleidet.
Bei der sekundären Mitralklappeninsuffizienz entsteht das Problem dagegen vor allem durch ein Remodeling des Ventrikels oder des Vorhofs. In diesem Fall muss zunächst die Erkrankung behandelt werden, die die Geometrie des Herzens verändert hat.

Die Leitlinien 2025 unterscheiden außerdem die sekundäre ventrikuläre von der atrialen Form, weil sie unterschiedliche Mechanismen und Behandlungsstrategien haben. Es reicht daher nicht aus, im Befund „schwere Mitralklappeninsuffizienz“ zu lesen, um zu wissen, welche Behandlung geeignet ist.

Primäre Mitralklappeninsuffizienz: Wann wird eingegriffen?

Wenn die primäre Mitralklappeninsuffizienz schwer ist und Symptome verursacht, wird bei operablen Patienten im Allgemeinen eine Operation empfohlen. Ist eine dauerhafte Rekonstruktion voraussichtlich möglich, wird die Mitralklappenrekonstruktion dem Klappenersatz vorgezogen, weil sie den Klappenapparat erhält und viele mit einer Prothese verbundene Probleme vermeidet.
Das Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen ist jedoch nicht das einzige Kriterium.

Auch bei asymptomatischen Patienten mit schwerer primärer Mitralklappeninsuffizienz empfehlen die ESC/EACTS-Leitlinien 2025 eine Operation, wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion höchstens 60 % beträgt, der endsystolische Durchmesser mindestens 40 mm oder der indexierte endsystolische Durchmesser mindestens 20 mm/m² beträgt. Diese Schwellenwerte können überraschen, weil eine Ejektionsfraktion von 60 % in anderen Zusammenhängen normal erscheint, doch bei schwerer Mitralklappeninsuffizienz kann ein Abfall auf diesen Wert bereits auf eine beginnende ventrikuläre Dysfunktion hinweisen.

Weitere Faktoren, die die Diskussion über einen Eingriff vorziehen können, sind neu aufgetretenes Vorhofflimmern, ein systolischer pulmonalarterieller Ruhedruck von über 50 mmHg, eine ausgeprägte Erweiterung des linken Vorhofs und eine mindestens mittelgradige sekundäre Trikuspidalklappeninsuffizienz. Die Entscheidung fällt besonders zugunsten eines Eingriffs aus, wenn das Operationsrisiko niedrig und die Wahrscheinlichkeit einer dauerhaften Rekonstruktion in einem erfahrenen Zentrum hoch ist.

Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz: zuerst das Herz behandeln, dann die Klappe neu beurteilen

Bei der sekundären ventrikulären Form ist der erste Schritt die optimale Therapie der Herzinsuffizienz. Dazu gehören, sofern angezeigt und vertragen, die für eine ventrikuläre Dysfunktion empfohlenen Medikamente sowie eine kardiale Resynchronisationstherapie bei Patienten mit entsprechender Indikation.
Dieser Schritt ist keine Formalität: Bei einem Teil der Patienten nimmt die Mitralklappeninsuffizienz nach Optimierung der Therapie und günstigem ventrikulärem Remodeling ab.

Bleibt der Patient trotz angemessener Behandlung symptomatisch und besteht eine schwere sekundäre ventrikuläre Mitralklappeninsuffizienz mit geeigneter Anatomie, kann die TEER, also die transkathetergestützte Edge-to-Edge-Reparatur, bei sorgfältig ausgewählten Patienten Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz verringern und die Behandlungsergebnisse verbessern. Die Leitlinien 2025 nennen spezifische klinische und echokardiografische Kriterien, um Patienten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für einen Nutzen zu identifizieren.

Operation oder TEER: Warum die Entscheidung nicht allein vom Alter abhängt

Bei schwerer primärer Mitralklappeninsuffizienz bleibt die Operation die Referenzbehandlung, wenn der Patient operabel ist und die Klappe mit hoher Erfolgswahrscheinlichkeit rekonstruiert werden kann. Eine TEER kann bei symptomatischen Patienten mit hohem Operationsrisiko und geeigneter Anatomie erwogen werden.
Bei der sekundären ventrikulären Form hat die TEER dagegen eine zentralere Rolle, jedoch erst nach Optimierung der Herzinsuffizienztherapie und Beurteilung durch das Heart Team.

Die Wahl hängt daher von Mechanismus der Regurgitation, Anatomie, Ventrikelfunktion, Symptomen, weiteren Herzerkrankungen, prozeduralem Risiko und den Zielen des Patienten ab. Das Alter allein reicht nicht aus. Auch eine koronare Herzkrankheit, die einen Bypass erfordert, kann die Strategie in Richtung einer kombinierten Operation verschieben.

Wenn nicht sofort eingegriffen wird: Was kontrolliert werden muss

Die Verlaufskontrolle dient dazu, eine Progression zu erkennen, bevor irreversible Schäden entstehen. Bei asymptomatischer schwerer primärer Mitralklappeninsuffizienz werden Symptome, Ejektionsfraktion, Größe von Ventrikel und Vorhof, pulmonalarterieller Druck, Herzrhythmus und eine mögliche Trikuspidalklappeninsuffizienz kontrolliert.
Wenn Symptome und Echokardiografie nicht übereinstimmen, kann ein Belastungstest oder eine Stressechokardiografie hilfreich sein, um zu klären, ob der Patient tatsächlich asymptomatisch ist.

Die Untersuchung sollte vorgezogen werden, wenn neue Atemnot, verminderte Belastbarkeit, Ödeme, anhaltende Palpitationen oder Vorhofflimmern auftreten. Eine akute schwere Mitralklappeninsuffizienz, zum Beispiel durch Abriss eines Sehnenfadens oder eines Papillarmuskels, ist dagegen eine andere Situation und kann eine dringliche Behandlung erfordern.

Häufige Fragen zur Mitralklappeninsuffizienz

Wann muss behandelt werden?
Bei der schweren primären Form wird vor allem bei Symptomen oder Zeichen einer beginnenden Herzschädigung eingegriffen. Bei der sekundären Form wird zunächst die Therapie der Grunderkrankung optimiert und anschließend die Notwendigkeit eines Eingriffs neu beurteilt.

Muss eine schwere Form ohne Symptome immer operiert werden?
Nein, es gibt jedoch echokardiografische und klinische Kriterien, die einen Eingriff schon vor dem Auftreten von Symptomen anzeigen oder erwägen lassen können.

Ist es besser, die Klappe zu reparieren oder zu ersetzen?
Bei der degenerativen primären Form wird die Rekonstruktion im Allgemeinen bevorzugt, wenn in einem erfahrenen Zentrum mit hoher Wahrscheinlichkeit eine dauerhafte Rekonstruktion möglich ist.

Sind MitraClip und Operation gleichwertig?
Nein. Es handelt sich um Strategien mit unterschiedlichen Indikationen. Die TEER ist besonders wichtig bei ausgewählten Patienten mit sekundärer ventrikulärer Mitralklappeninsuffizienz sowie bei Patienten mit primärer Mitralklappeninsuffizienz und hohem Operationsrisiko.

Können Medikamente die Mitralklappeninsuffizienz verringern?
Bei der sekundären ventrikulären Form ja, weil die Behandlung der Herzinsuffizienz die Geometrie des Ventrikels verbessern und die Regurgitation verringern kann. Bei der primären Form beheben Medikamente den anatomischen Defekt der Klappe nicht.