Die atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT) ist eine der häufigsten supraventrikulären Tachykardien und wird durch das Vorhandensein einer akzessorischen Leitungsbahn zwischen Vorhöfen und Ventrikeln verursacht, die einen Reentry-Kreis ausbildet. Dadurch entstehen plötzliche, regelmäßige Tachykardie-Episoden mit einer Herzfrequenz meist zwischen 150 und 250 bpm. Beginn und Ende sind typischerweise paroxysmal, ohne eine Phase allmählicher Beschleunigung oder Verzögerung.
AVRT kann bei Personen ohne strukturelle Herzerkrankung auftreten, häufig im jungen Erwachsenenalter, kann aber auch mit angeborenen Erkrankungen wie dem Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW) assoziiert sein, bei dem die akzessorische Bahn auch im Sinusrhythmus nachweisbar ist. Die Patienten sind oft komplett asymptomatisch oder berichten über schnelle, regelmäßige Palpitationen, gelegentlich begleitet von Dyspnoe, Schwindel oder Synkope bei schwereren Verläufen.
Die Diagnose basiert auf dem Elektrokardiogramm, das bei Patienten mit manifester akzessorischer Bahn die typische Delta-Welle und ein kurzes PR-Intervall zeigen kann, während bei Patienten mit okkulter akzessorischer Bahn die Diagnose meist nur während einer Tachykardie gestellt werden kann. Die Akuttherapie umfasst vagale Manöver, Antiarrhythmika oder bei instabilen Patienten die elektrische Kardioversion. Bei rezidivierenden oder symptomatischen Episoden ist die Katheterablation die definitive Therapie.
AVRT wird durch das Vorhandensein einer akzessorischen Leitungsbahn verursacht, einer anomalen Struktur, die Vorhöfe und Ventrikel direkt miteinander verbindet und so den AV-Knoten umgeht. Diese Bahnen können manifest sein, im EKG als Delta-Welle im Sinusrhythmus sichtbar, oder okkult, nur während der Tachykardie nachweisbar.
Unter normalen Bedingungen verläuft der elektrische Impuls von den Vorhöfen über den AV-Knoten zu den Ventrikeln, wobei eine physiologische Verzögerung das korrekte Ventrikelfüllen ermöglicht. Bei AVRT ermöglicht die akzessorische Bahn einen Reentry-Kreis, der sich auf zwei Arten ausbilden kann:
Der AV-Reentry wird meist durch eine Vorhof- oder Ventrikulextrasystole ausgelöst, die die akzessorische Bahn aktiviert, während der AV-Knoten refraktär ist. Bei unidirektionaler Leitung kann der Impuls wiederholt zwischen Vorhöfen und Ventrikeln kreisen und so die Tachykardie auslösen.
Faktoren wie erhöhter Sympathikotonus, Stress, körperliche Anstrengung oder Elektrolytstörungen können die Refraktärzeiten von AV-Knoten und akzessorischer Bahn beeinflussen und so das Entstehen und Fortbestehen des Reentry-Kreises erleichtern.
AVRT verläuft im Allgemeinen gutartig, kann jedoch bei Patienten mit Wolff-Parkinson-White-Syndrom oder sehr schnell leitenden akzessorischen Bahnen das Risiko gefährlicher ventrikulärer Arrhythmien erhöhen. Ist die Bahn in der Lage, sehr hohe Frequenzen zu leiten, kann ein Vorhofflimmern in ein Kammerflimmern übergehen und zu einem kardiologischen Notfall werden.
Bei Patienten mit langen Episoden kann die verkürzte Diastole eine Verringerung des Herzzeitvolumens verursachen, mit möglicher Hypotonie und Symptomen einer akuten Herzinsuffizienz bei prädisponierten Personen. Häufige Tachykardien können zudem ein elektrophysiologisches Remodeling des Herzens bewirken und die Anfälligkeit für Rezidive sowie andere supraventrikuläre Arrhythmien erhöhen.
Die AVRT kann anhand des Reentry-Mechanismus und der Leitungsrichtung durch die akzessorische Bahn klassifiziert werden.
Dies ist die häufigste Form und tritt bei Patienten mit retrograd leitender akzessorischer Bahn auf. Der Impuls läuft antegraden Weg über den AV-Knoten zu den Ventrikeln und kehrt retrograd über die akzessorische Bahn zu den Vorhöfen zurück. Das EKG während der Tachykardie zeigt:
Wie oben beschrieben – typisch mit schmalem QRS-Komplex durch Leitung über den AV-Knoten, retrograden P-Wellen (häufig nach QRS sichtbar), langem RP-Intervall, falls die Bahn langsam leitet.
__STASH_2__Seltener, entsteht bei antegrader Leitung über die akzessorische Bahn und retrograder Leitung über den AV-Knoten. Im EKG findet sich ein breiter QRS-Komplex, da die ventrikuläre Aktivierung außerhalb des normalen Leitungssystems erfolgt.
Bei WPW-Patienten ist die akzessorische Bahn auch im Sinusrhythmus aktiv und verursacht im EKG eine Delta-Welle sowie ein kurzes PR-Intervall. Diese Patienten sind bei Vorhofflimmern mit schneller Leitung über die Bahn gefährdet für lebensbedrohliche ventrikuläre Tachykardien.
Die atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT) ist an das Vorhandensein einer akzessorischen Leitungsbahn gebunden, die den Reentry des elektrischen Impulses zwischen Vorhöfen und Ventrikeln ermöglicht. Die Prädisposition ist meist angeboren, aber die klinische Manifestation hängt von mehreren Faktoren ab. Das Manifestationsalter ist variabel, AVRT tritt jedoch am häufigsten bei jungen Erwachsenen auf. Manche Patienten erfahren das Vorliegen der Bahn zufällig, andere entwickeln schon in der Kindheit symptomatische Tachykardien.
Der Hauptrisikofaktor ist das Vorhandensein einer anomal-elektrischen Verbindung zwischen Vorhof und Ventrikel, im EKG im Sinusrhythmus sichtbar beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW). Aber allein das Vorliegen einer akzessorischen Bahn führt nicht zwingend zu Tachykardie. Das Auslösen der AVRT wird häufig von Stress, intensiver körperlicher Aktivität oder Elektrolytstörungen beeinflusst, die die Refraktärität von AV-Knoten und Bahn verändern und die Entstehung des Reentry-Kreises begünstigen.
Prävention basiert auf der Identifikation und dem Management auslösender Faktoren. Bei Patienten mit seltenen Episoden kann das Vermeiden stimulierender Substanzen wie Koffein, Alkohol und Nikotin die Häufigkeit reduzieren. Bei WPW-Patienten mit schnell leitenden Bahnen ist die primäre Prävention die Risikoabschätzung mittels elektrophysiologischer Untersuchung, ggf. mit Indikation zur Katheterablation zur Verhinderung potentiell gefährlicher Arrhythmien.
AVRT zeigt sich durch Episoden von plötzlicher und regelmäßiger Tachykardie mit einer Frequenz von 150 bis 250 bpm. Der Beginn ist typischerweise paroxysmal, ohne allmähliche Beschleunigung. Patienten berichten häufig von auslösenden Momenten wie körperlicher Anstrengung, starken Emotionen oder schnellen Lagewechseln.
Hauptsymptom sind schnelle, regelmäßige Palpitationen, meist als kräftige, plötzliche Herzschläge empfunden. Bei längeren Episoden kann durch vermindertes Herzzeitvolumen Dyspnoe, Schwäche und Belastungsintoleranz auftreten. Bei Bahnen mit sehr schneller Leitung besteht das Risiko von Hypotonie und Synkope. Bei seltenen, lang anhaltenden Tachykardien kann eine Tachykardiomyopathie mit ventrikulärer Dysfunktion auftreten.
Bei WPW-Patienten kann die Anamnese Episoden mit unregelmäßigem Herzschlag vor der Tachykardie aufdecken, was auf Vorhofflimmern mit anomaler Überleitung hindeutet. Bei WPW kann Vorhofflimmern in eine potentiell tödliche ventrikuläre Tachykardie übergehen.
Während einer AVRT-Episode besteht eine regelmäßige Tachykardie mit schnellem, gut tastbarem Puls. Der Blutdruck ist meist erhalten, kann bei längeren Episoden oder verminderter kardialer Reserve abfallen. Die Auskultation zeigt tachykarde, rhythmische Herztöne ohne die Unregelmäßigkeiten anderer supraventrikulärer Tachykardien.
Bei WPW-Patienten bleibt die körperliche Untersuchung in Ruhe oft unauffällig, während der Tachykardie können Zeichen gesteigerten Sympathikotonus wie Schwitzen und Unruhe auftreten. In schweren Fällen können bei verminderter zerebraler Perfusion transiente neurologische Symptome wie Verwirrtheit oder Präkollaps auftreten.
Die klinische Einschätzung hilft, AVRT von anderen supraventrikulären Tachykardien zu unterscheiden. Die Rhythmusregelmäßigkeit, fehlende P-Wellen oder retrograde P-Wellen und die Reaktion auf vagale Manöver sind entscheidende diagnostische Hinweise vor EKG oder elektrophysiologischer Untersuchung.
Die Diagnose der atrioventrikulären Reentry-Tachykardie (AVRT) basiert auf der klinischen Erkennung regelmäßiger Tachykardie-Episoden und dem elektrokardiographischen Nachweis einer akzessorischen Bahn. Der Verdacht entsteht bei Patienten mit plötzlichen, regelmäßigen Palpitationen und paroxysmalen Hochfrequenz-Tachykardien. Bei WPW-Patienten weist das breite QRS bei Tachykardie oder sehr schnelles Vorhofflimmern auf ein erhöhtes Arrhythmierisiko hin.
Während eines AVRT-Anfalls zeigt sich bei der Untersuchung ein regelmäßiger, tachykarder Puls mit typischer Frequenz zwischen 150 und 250 bpm. Bei längeren Attacken kann verkürzte Diastole Hypotonie und selten Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz verursachen. Zwischen Attacken bleibt die Untersuchung meist unauffällig.
Das Elektrokardiogramm (EKG) ist das wichtigste Instrument zur Diagnosestellung und zur Unterscheidung von orthodromer und antidromer AVRT. Während der Tachykardie zeigen sich typische Merkmale:
Bei WPW-Patienten kann das Ruhe-EKG eine Delta-Welle (frühe ventrikuläre Depolarisation) und ein kurzes PR-Intervall zeigen. Dies weist auf eine manifeste akzessorische Bahn hin, die bei Vorhofflimmern das Risiko gefährlicher ventrikulärer Arrhythmien erhöht.
Bei Patienten mit seltenen, nicht im EKG dokumentierbaren Episoden ist ein längeres Monitoring sinnvoll. Je nach Häufigkeit können verwendet werden:
Ist die Diagnose unklar, helfen pharmakologische Tests. Adenosin ist besonders geeignet zur Differenzierung AVRT von anderen supraventrikulären Tachykardien. Es blockiert kurzfristig die AV-Überleitung und beendet die orthodrome AVRT sofort. Bleibt die Tachykardie bestehen, handelt es sich meist um eine nicht-AV-Knoten-abhängige Rhythmusstörung wie Vorhoftachykardie oder Vorhofflattern.
Vagale Manöver (z.B. Valsalva, Karotismassage) können die AV-Überleitung verlangsamen oder unterbrechen und dienen ebenfalls der Diagnostik.
Bei rezidivierenden, schweren Episoden oder ventrikulärem Arrhythmierisiko ist die elektrophysiologische Untersuchung (EPU) das genaueste Verfahren. Sie erlaubt:
Bei Hochrisiko-WPW-Patienten ist die EPU unerlässlich, um vor potentiell tödlichen Arrhythmien eine definitive Therapie einzuleiten.
Das Management der atrioventrikulären Reentry-Tachykardie (AVRT) basiert auf drei Säulen: Beendigung der akuten Episode, Rezidivprophylaxe und – bei häufigen oder risikobehafteten Fällen – der definitiven Therapie mittels Katheterablation. Die Wahl der Behandlung hängt von Symptomschwere, Episodenhäufigkeit und der Präsenz einer Hochrisiko-Bahn ab.
Bei akuter AVRT sind vagale Manöver die erste Option: sie steigern den Parasympathikustonus und verlangsamen die AV-Überleitung. Valsalva-Manöver und Karotismassage können bei stabilen Patienten versucht werden. Ist dies erfolglos, erfolgt die intravenöse Adenosingabe, die in den meisten Fällen die AVRT beendet.
Bei Wirkungslosigkeit oder Kontraindikation von Adenosin können Betablocker oder nicht-dihydropyridin-Calciumantagonisten (Verapamil, Diltiazem) die AV-Überleitung verlangsamen und die Tachykardie terminieren. Die elektrische Kardioversion ist instabilen oder refraktären Patienten vorbehalten.
Bei sporadischen, gut tolerierten Episoden genügt es meist, auslösende Faktoren zu meiden und die klinische Entwicklung zu beobachten. Bei häufigen oder symptomatischen Tachykardien ist eine längerfristige Pharmakotherapie angezeigt, meist mit Betablockern oder nicht-dihydropyridin-Calciumantagonisten, die die AV-Überleitung reduzieren und das Risiko für neue Episoden senken.
Bei unzureichender Wirksamkeit können Antiarrhythmika der Klasse IC wie Flecainid oder Propafenon erwogen werden, wobei diese bei struktureller Herzerkrankung wegen proarrhythmischer Effekte vermieden werden sollten. Bei WPW mit schnell leitender Bahn reicht die medikamentöse Therapie oft nicht, sodass eine Katheterablation erforderlich wird.
Bei häufigen Episoden, schweren Symptomen oder hohem Arrhythmierisiko ist die Katheterablation mit Radiofrequenz Mittel der Wahl. Sie wird während der EPU durchgeführt, entfernt die ursächliche Bahn und hat eine Erfolgsrate von über 95%. Die Ablation ist besonders bei WPW mit antegrader Leitung angezeigt, da in diesen Fällen die Bahn den Übergang von Vorhofflimmern in Kammerflimmern erleichtern kann.
Das Komplikationsrisiko der Ablation ist gering. In seltenen Fällen kann eine Schädigung des normalen Leitungssystems einen permanenten Schrittmacher erforderlich machen. Die Prozedur sollte daher von erfahrenen Operateuren nach sorgfältiger Beurteilung der Bahn durchgeführt werden.
Die Prognose der AVRT ist im Allgemeinen günstig, besonders bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung. Bei erfolgreicher medikamentöser oder nicht-medikamentöser Akuttherapie ist häufig keine weitere Intervention notwendig. Bei sehr häufigen oder schweren Attacken kann die Lebensqualität jedoch eingeschränkt sein und eine aggressivere Strategie erforderlich machen.
Nach Katheterablation ist die Rate der vollständigen Arrhythmieheilung sehr hoch; die meisten Patienten benötigen keine Dauermedikation mehr. Rezidive treten selten und meist in den ersten Monaten nach der Prozedur auf. Bei WPW mit schnell leitender Bahn senkt die Ablation das Risiko potentiell tödlicher ventrikulärer Arrhythmien signifikant und verbessert die Langzeitprognose.
Unbehandelt und bei sehr häufigen Episoden kann sich eine Tachykardiomyopathie entwickeln, d.h. eine reversible ventrikuläre Dysfunktion durch chronisch erhöhte Herzfrequenz. Deshalb ist bei rezidivierenden Tachykardien eine frühzeitige Abklärung und Therapieempfehlung sinnvoll.
Die atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT) gilt als meist benigne Rhythmusstörung, kann aber in bestimmten Fällen Komplikationen verursachen, die die Lebensqualität beeinträchtigen oder in seltenen Situationen sogar die hämodynamische Stabilität gefährden. Die Schwere hängt von der Dauer, Frequenz, dem Vorliegen einer schnell leitenden Bahn und einer Grunderkrankung ab.
Bei sehr häufigen oder langanhaltenden Tachykardien kann die chronisch erhöhte Herzfrequenz zu einer Überlastung des linken Ventrikels mit fortschreitender kontraktiler Dysfunktion führen. Diese sogenannte Tachykardiomyopathie ist bei Kontrolle der Arrhythmie potenziell reversibel, in fortgeschrittenen Stadien kann jedoch eine gezielte Therapie zur Wiederherstellung der Myokardfunktion erforderlich sein.
Bei struktureller Herzerkrankung oder eingeschränkter kardialer Reserve kann eine prolongierte AVRT das Ventrikelfüllen reduzieren und Hypotonie mit Synkope oder Präkollaps auslösen. Dieses Risiko ist bei sehr schnell leitenden Bahnen besonders hoch, da eine Hochfrequenz-Tachykardie die Koronarperfusion und das Herzzeitvolumen gefährden kann.
Vor allem bei häufigen AVRT-Episoden kann die wiederholte Vorhofstimulation die Entwicklung von Vorhofflimmern begünstigen. Beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom erhöht eine antegrade leitende Bahn das Risiko für Vorhofflimmern mit sehr schneller ventrikulärer Überleitung, was lebensbedrohlich werden kann und zu Kammerflimmern führen kann.
Die Katheterablation gilt als definitive Therapie mit hoher Erfolgs- und niedriger Komplikationsrate. In wenigen Fällen kann es zu einer Schädigung des normalen Leitungssystems kommen, was einen kompletten AV-Block und die Notwendigkeit eines permanenten Schrittmachers nach sich zieht. Diese Komplikation ist selten (<1 %), aber die wichtigste Ablationsnebenwirkung.