Diamond-Blackfan-Anämie

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die Diamond-Blackfan-Anämie ist ein seltenes kongenitales hämatologisches Syndrom aus der Gruppe der Ribosomopathien, gekennzeichnet durch eine selektive Insuffizienz der erythroiden Reihe im Knochenmark. Sie manifestiert sich typischerweise mit schwerer makro- oder normozytärer Anämie mit frühem Beginn, häufig in den ersten Lebensmonaten, verbunden mit ausgeprägter Retikulozytopenie und in den meisten Fällen mit Erhaltung der anderen hämatopoetischen Zellreihen. Ein kennzeichnendes Element der Erkrankung ist das Fehlen von Hämolysezeichen oder gesteigerter peripherer Zerstörung roter Blutkörperchen bei gleichzeitig tief beeinträchtigter erythroider Produktion.

Klinisch geht die Diamond-Blackfan-Anämie häufig mit angeborenen Fehlbildungen unterschiedlichen Ausmaßes einher, die den kraniofazialen Bereich, die Extremitäten, das Herz und das Urogenitalsystem betreffen können. Bei betroffenen Patienten ist außerdem ein erhöhtes Risiko für Neoplasien hämatologischer und solider Art im Laufe des Lebens dokumentiert. Fortschritte im Verständnis der genetischen und molekularen Mechanismen haben es in den letzten Jahren ermöglicht, die Diamond-Blackfan-Anämie als Paradigma der Ribosomopathien zu definieren, Erkrankungen, die durch Veränderungen in Genen ribosomaler Proteine verursacht werden, mit selektivem Einfluss auf die erythroide Reifung und systemischen Folgen in mehreren Organbereichen.

Ätiologie und Risikofaktoren

Die Diamond-Blackfan-Anämie wird durch Keimbahnmutationen verursacht, die Gene betreffen, welche für ribosomale Proteine kodieren, wesentliche Elemente für die Synthese und korrekte Assemblierung zellulärer Ribosomen. Ein Großteil der identifizierten Mutationen wird autosomal-dominant vererbt, doch sind auch sporadische Fälle durch De-novo-Mutationen dokumentiert. Das am häufigsten beteiligte Gen ist RPS19, dessen Mutation etwa ein Viertel aller diagnostizierten Fälle ausmacht. Neben RPS19 wurden zahlreiche weitere Mutationen in Genen wie RPL5, RPL11, RPS24, RPS17 und anderen beschrieben, die ein genetisch heterogenes Bild definieren, das jedoch auf einen gemeinsamen Defekt der ribosomalen Biogenese zurückzuführen ist.

Mutationen von RPL5 und RPL11 sind besonders relevant wegen ihrer Assoziation mit ausgeprägteren angeborenen Fehlbildungen, vor allem kraniofazial und skelettal, sowie mit Herzfehlern. Dennoch zeigt etwa 20-30% der Patienten keine bekannte Mutation unter den bisher identifizierten Genen, was auf die mögliche Beteiligung weiterer noch zu entdeckender ribosomaler Gene oder anderer pathogenetischer Mechanismen hinweist, die noch nicht vollständig geklärt sind.

Die Expressivität der Erkrankung kann selbst zwischen Personen derselben Familie stark variieren, mit Fällen schwerer Anämie schon in den ersten Lebensmonaten und anderen mit abgeschwächter, später oder sogar oligosymptomatischer Präsentation. Diese Variabilität ist sowohl dem spezifischen Mutationstyp als auch genetischen Modifikatoren und noch teilweise unbekannten Umweltinteraktionen zuzuschreiben.

In der großen Mehrzahl der Fälle entwickelt sich die Diamond-Blackfan-Anämie als direkte Folge der genetischen Mutation, ohne dass erworbene Ursachen oder Umweltfaktoren die Erkrankung bei gesunden Personen auslösen könnten. Einige Risikofaktoren können jedoch den Schweregrad der klinischen Präsentation bei Patienten, die bereits Träger der Mutation sind, modulieren. Dazu zählen interkurrente Virusinfektionen (wie Parvovirus B19), metabolischer Stress, chirurgische Eingriffe und andere Bedingungen, welche die erythropoetische Nachfrage erhöhen und akute Anämiekrisen auslösen oder die Retikulozytopenie verschlimmern können.

Diese Faktoren sind keine primären Ursachen der Erkrankung, können aber das klinische Bild bei genetisch prädisponierten Personen verschlechtern. In manchen Fällen kann das Anämiebild in Beziehung zu interkurrenten Ereignissen vorübergehend abgeschwächt oder verschlechtert erscheinen und so zur Variabilität des natürlichen Verlaufs beitragen.

Pathogenese und Physiopathologie

Die Pathogenese der Diamond-Blackfan-Anämie ist eng mit der Wirkung der Mutationen ribosomaler Gene auf die Biologie hämatopoetischer Stammzellen, insbesondere erythroider Vorläufer, verbunden. Der Defekt in Synthese oder Assemblierung ribosomaler Proteine verursacht eine verminderte Kapazität der ribosomalen Biogenese und eine tiefgreifende Veränderung der zellulären Proteinsynthese. Dieses Ungleichgewicht wirkt sich vor allem auf erythroblastäre Zellen aus, deren schneller Turnover und intensive Transkriptionsaktivität die erythroide Reihe besonders anfällig für eine funktionelle Depletion von Ribosomen machen.

Der zentrale pathogenetische Mechanismus ist die Aktivierung der zellulären Antwortwege auf ribosomale Schädigung. Der Mangel an ribosomalen Proteinen führt zur Akkumulation unvollständiger oder fehlgebildeter ribosomaler Untereinheiten, die einen Zustand von „ribosomalem Stress“ auslösen und den p53-Signalweg aktivieren, den Hauptregulator der Antwort auf genomische und zelluläre Schädigung. Die Hyperaktivierung von p53 verursacht einen Zellzyklusarrest und eine selektive Apoptose erythroider Progenitoren, mit fortschreitendem Verlust der Fähigkeit zur Differenzierung und Reifung der Zellen der roten Reihe.

Anders als bei anderen Formen der Knochenmarkinsuffizienz ist die Läsion bei Diamond-Blackfan nahezu auf die erythroide Reihe beschränkt: Das Knochenmark erscheint normozellulär oder nur leicht hypozellulär, jedoch mit deutlicher Depletion erythroider Vorläufer, während die granulozytäre und megakaryozytäre Reihe zunächst erhalten sind. Der periphere Ausstrich zeigt eine ausgeprägte Anämie mit schwerer Retikulozytopenie, aber ohne Hämolysezeichen oder ineffektive Hämatopoese, wie sie für Thalassämien oder Myelodysplasien typisch ist.

Ein charakteristischer Aspekt der Physiopathologie der Diamond-Blackfan-Anämie ist ein kompensatorischer Anstieg endogener Erythropoetinspiegel als Antwort auf die chronische Anämie. Dieser Anstieg bleibt jedoch unwirksam, da erythroide Progenitoren wegen des zugrunde liegenden ribosomalen Defekts nicht angemessen auf den proliferativen Stimulus reagieren können.

Die Beeinträchtigung der ribosomalen Biogenese beschränkt sich nicht auf die erythroide Reihe: Bei einem relevanten Anteil der Patienten werden auch Anomalien der somatischen Entwicklung, angeborene Fehlbildungen und erhöhte genomische Instabilität beobachtet. Dies führt langfristig zu einer Prädisposition für Neoplasien, sowohl hämatologische als auch solide, durch Mechanismen, die den Verlust der Fähigkeit zur Aufrechterhaltung der Genomintegrität, die Anfälligkeit für Sekundärmutationen und die Unfähigkeit zur Regulation der Zellproliferation einschließen.

Zusammen erzeugen diese Mechanismen das typische Bild der Diamond-Blackfan-Anämie: eine chronische makro- oder normozytäre, retikulozytopenische Anämie, ohne manifeste Panzytopenie, häufig assoziiert mit Zeichen angeborener Fehlbildungen und langfristig mit einem deutlich erhöhten Neoplasierisiko. Schweregrad der klinischen Präsentation und Progression der Erkrankung hängen vom Ausmaß des ribosomalen Defekts, von der spezifischen Mutation und von noch nicht vollständig geklärten modifizierenden Faktoren ab.

Klinisches Bild

Beginn und klinische Entwicklung der Diamond-Blackfan-Anämie sind stark heterogen und spiegeln die Variabilität der Mutationen und der Expressivität des ribosomalen Defekts wider. In den meisten Fällen manifestiert sich die Erkrankung in den ersten Lebensmonaten, häufig innerhalb des ersten Jahres, mit Symptomen, die einer chronischen und progressiven Anämie zuzuschreiben sind. Die klassische klinische Präsentation umfasst Haut- und Schleimhautblässe unterschiedlichen Grades, zunehmende Asthenie, Gedeihstörung und verminderte Belastbarkeit auch bei Neugeborenen und Säuglingen. Der Beginn kann schleichend sein und bisweilen verkannt werden, besonders bei weniger schweren oder teilweise kompensierten Formen.

Ein typisches Element ist die tiefe Retikulozytopenie, die zur Schwere des Anämiebildes beiträgt und mit klinischen Zeichen der Gewebehypoxie wie Tachykardie, Dyspnoe und in schwereren Fällen High-output-Herzinsuffizienz mit Stauung und profusem Schwitzen einhergeht. Bei Säuglingen können staturo-ponderale Wachstumsverzögerungen und geringe Vitalität zur Diagnose führen. Im Unterschied zu anderen chronischen Anämien fehlen bei der Diamond-Blackfan-Anämie im Allgemeinen Ikterus, Hämolysezeichen oder Blutungsmanifestationen; rezidivierende Infektionen und spontane Blutungen sind selten, da die anderen Knochenmarkreihen relativ erhalten bleiben.

Bei etwa 40-50% der Patienten ist die Erkrankung mit angeborenen extrakardialen Fehlbildungen assoziiert, deren Vorliegen in der diagnostischen Phase ein grundlegender Hinweis sein kann. Die häufigsten Defekte betreffen den kraniofazialen Bereich (Mikrozephalie, antimongoloide Lidachsen, Gaumenspalte), die Hände (dreigliedriger Daumen, Polydaktylie, Hypo-/Aplasie des Daumens), das Herz (Septumdefekte, Aortenisthmusstenose), das urogenitale System (Hypospadie, Nierenagenesie, Duplikationen) und das Längenwachstum. In einigen Fällen können diese Anomalien minimal sein oder fehlen, während sie in anderen Prognose und Lebensqualität stark beeinflussen.

Bei der körperlichen Untersuchung können neben Haut- und Schleimhautblässe funktionelle systolische Geräusche infolge der Anämie, bisweilen Tachykardie und leichte Zeichen einer Herzinsuffizienz bei schwereren Bildern festgestellt werden. Lymphadenopathien, signifikante Hepatosplenomegalie oder Zeichen einer Knochenmarkinfiltration sind normalerweise nicht vorhanden und grenzen Diamond-Blackfan von anderen pädiatrischen hämatologischen Erkrankungen ab.

In selteneren Fällen, vor allem im höheren Alter oder bei verschlechternden Faktoren, können Zeichen einer breiteren Knochenmarkinsuffizienz mit Leukopenie oder Thrombozytopenie auftreten; dies ist jedoch eine Ausnahme vom klassischen Verlauf. Ein klinisch sehr relevantes Element ist die Tendenz einer Minderheit von Patienten zu spontanen partiellen oder vollständigen Remissionen, häufig vorübergehend und gefolgt von Rezidiven auch nach vielen Jahren.

Die Anamnese muss stets das Vorliegen ähnlicher Fälle in der Familie, Episoden schwerer Anämie im Kindesalter, assoziierte Fehlbildungen und die Geschichte von Neoplasien erfassen, Elemente, die sowohl für die Differenzialdiagnose als auch für die langfristige Risikobeurteilung grundlegend sind.

Untersuchungen und Diagnose

Der diagnostische Ablauf der Diamond-Blackfan-Anämie beruht auf einer strengen klinischen und laborchemischen Beurteilung, die das typische Bild erkennen und alle möglichen Alternativdiagnosen einer hyporegenerativen Anämie im Kindesalter ausschließen muss. Das erste verdächtige Element ist das Vorliegen einer makro- oder normozytären Anämie mit frühem Beginn, häufig in den ersten sechs bis zwölf Lebensmonaten, begleitet von einer ausgeprägten Retikulozytopenie und dem Fehlen von Hämolysezeichen oder Defiziten der anderen Zellreihen. Eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung mit besonderer Aufmerksamkeit auf angeborene Fehlbildungen sind entscheidend, um den diagnostischen Weg korrekt zu steuern.

Der erste laborchemische Schritt ist das vollständige Blutbild, das eine isolierte Verminderung der Hämoglobinkonzentration, ein erhöhtes oder normales mittleres korpuskuläres Volumen und eine reduzierte Retikulozytenzahl dokumentiert. Die anderen hämatopoetischen Reihen sind zumindest in der Anfangsphase der Erkrankung meist erhalten. Der periphere Ausstrich zeigt normozytäre oder makrozytäre Erythrozyten ohne relevante Anisopoikilozytose und ohne dysplastische Elemente, mit Fehlen von Schistozyten oder Sphärozyten.

Bei begründetem klinischem Verdacht folgt die Knochenmarkuntersuchung, die für die Bestätigung des selektiven Defizits der erythroiden Reihe grundlegend ist. Aspirat und Knochenmarkbiopsie zeigen gewöhnlich ein normozelluläres oder nur leicht hypozelluläres Knochenmark mit deutlicher Verminderung oder Fehlen reifer Erythroblasten, während die granulozytäre und megakaryozytäre Reihe erhalten sind. Das Vorliegen unreifer erythroider Zellen in verminderter Zahl, ohne Zeichen neoplastischer Infiltration, Fibrose oder Dysplasie, ist hochgradig suggestiv für die Diagnose.

Die Differenzialdiagnose erfordert den Ausschluss aller anderen Ursachen einer hyporegenerativen Anämie des Kindesalters, wie transiente erythroide Aplasie (zum Beispiel durch Parvovirus B19), pädiatrische myelodysplastische Syndrome, schwere Mangelzustände (Vitamin-B12- oder Folatmangel), Fanconi-Anämie und andere kongenitale Knochenmarkinsuffizienzsyndrome. In diesem Verlauf sind die Bestimmung von Vitaminspiegeln, Leber- und Nierenfunktionstests, Hämolyseindizes und die Suche nach rezenten Infektionen, die das Bild imitieren können, wesentlich.

Das Erkennen assoziierter angeborener Fehlbildungen (kraniofaziale Defekte, Extremitätenfehlbildungen, kardiale oder urogenitale Anomalien) ist sehr hilfreich, um die Diagnose auf Diamond-Blackfan-Anämie zu lenken, vor allem wenn das hämatologische Bild abgeschwächt ist. Eine positive Familienanamnese für kindliche Anämie, ähnliche Fehlbildungen oder Neoplasien verstärkt den diagnostischen Verdacht und kann zur genetischen Beratung führen.

Die endgültige Diagnose wird durch molekulargenetische Analyse bestätigt, mit Identifikation einer pathogenen Mutation in einem der bekannten Gene ribosomaler Proteine (RPS19, RPL5, RPL11 usw.). Genetisches Screening wird in allen Verdachtsfällen empfohlen, unabhängig vom Vorliegen einer Familienanamnese, da etwa die Hälfte der Fälle als De-novo-Mutation auftreten kann. Bei Patienten ohne identifizierte Mutation bleibt die Diagnose bei typischem klinischem und laborchemischem Bild dennoch wahrscheinlich.

Weitere nützliche Untersuchungen zur besseren Charakterisierung der Erkrankung und Risikostratifizierung umfassen die Beurteilung der Herz- und Nierenfunktion (Suche nach assoziierten Fehlbildungen), Echokardiogramm, Nierensonografie und in komplexeren Fällen hämatologische Vertiefung mittels Durchflusszytometrie oder zytogenetischer Analyse. Eine sorgfältige klinische und laborchemische Langzeitüberwachung ist unverzichtbar, um den Verlauf der Erkrankung, das Therapieansprechen und das Auftreten möglicher Komplikationen wie Entwicklung zu myelodysplastischen Syndromen oder Neoplasien zu beurteilen.

Behandlung und Prognose

Die Behandlung der Diamond-Blackfan-Anämie stellt eine klinische Herausforderung dar, die eine individualisierte Strategie erfordert, basierend auf Alter des Patienten, Schwere der Anämie, Vorliegen assoziierter Fehlbildungen und Komorbiditäten. Primäres Ziel ist es, eine angemessene Gewebeoxygenierung sicherzustellen, Komplikationen der schweren chronischen Anämie zu verhindern und Nebenwirkungen der Therapien kurz- und langfristig zu minimieren.

Die therapeutische Erstlinie bei symptomatischen Kindern sind Kortikosteroide, die zumindest initial bei etwa 70-80% der Patienten eine wirksame erythropoetische Antwort induzieren können. Prednison wird gewöhnlich in moderater Dosis verabreicht, mit anschließender schrittweiser Reduktion auf die niedrigste wirksame Dosis zur Aufrechterhaltung akzeptabler Hämoglobinwerte. Die langfristige Aufrechterhaltung der Remission mit Kortikosteroiden ist jedoch mit relevanten Nebenwirkungen belastet, darunter Wachstumsverlangsamung, Osteoporose, Hypertonie, Immunsuppression und metabolische Veränderungen, was ihren prolongierten Einsatz besonders bei kleinen Kindern begrenzt.

Bei Patienten ohne Ansprechen auf Kortikosteroide, mit intolerablen Nebenwirkungen oder Verlust der Antwort im Verlauf wird die regelmäßige Transfusion von Erythrozytenkonzentraten notwendig, um ausreichende Hämoglobinwerte zu erhalten. Dieser Ansatz ermöglicht eine gute Symptomkontrolle, setzt aber dem Risiko der Eisenüberladung mit progressiver Eisenablagerung in vitalen Organen aus. Deshalb ist bei transfusionsabhängigen Patienten eine frühe Prophylaxe mit Eisenchelatoren (wie Deferasirox oder Deferoxamin) unverzichtbar, um Leber-, Herz- und endokrine Schäden zu vermeiden.

Die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation stellt die einzige potenziell kurative Therapie der Diamond-Blackfan-Anämie dar und wird bei Patienten mit schwerer Erkrankung, früher Transfusionsabhängigkeit und fehlendem längerfristigem Ansprechen auf Kortikosteroide erwogen. Die besten Ergebnisse werden bei jungen Patienten ohne schwere Komorbiditäten und mit HLA-identischem Familienspender erzielt. Neuere Fallserien berichten über ein Langzeitüberleben von über 75%, auch wenn das Verfahren weiterhin mit Risiken von Abstoßung, Infektionen, immunologischen Komplikationen (Graft-versus-Host-Erkrankung) und Konditionierungstoxizität belastet ist, insbesondere bei Patienten mit Organfehlbildungen.

In den letzten Jahren werden neue therapeutische Optionen geprüft, etwa der Einsatz von Agonisten der Erythropoese, selektiven Inhibitoren des p53-Signalwegs und gezielten Gentherapien, die darauf abzielen, den molekularen Grunddefekt zu korrigieren oder das Überleben erythroider Progenitoren zu stärken. Obwohl die Daten noch begrenzt sind, stellen diese Strategien eine vielversprechende Grenze für Patienten dar, die gegenüber konventionellen Therapien refraktär oder nicht transplantationsfähig sind.

Die Prognose der Diamond-Blackfan-Anämie hat sich in den letzten Jahrzehnten dank der Verbesserung supportiver Therapien und transplantologischer Protokolle deutlich gebessert. Das Langzeitüberleben hängt jedoch von zahlreichen Faktoren ab, darunter Therapieansprechen, Kortikosteroidtoleranz, kumulative Transfusionslast und Vorliegen größerer Fehlbildungen oder Organ-komplikationen. Die wichtigsten negativen Prognosefaktoren sind Transfusionsabhängigkeit, Eisenüberladung, therapiebedingte Komplikationen und das Auftreten von Neoplasien, die im Erwachsenenalter eine der wichtigsten Mortalitätsursachen darstellen.

Ein multidisziplinäres hämatologisches Follow-up ist unverzichtbar, um Knochenmarkfunktion, Therapietoleranz, Wachstum und Entwicklung, Organfunktion und das Auftreten von Komplikationen zu überwachen, mit besonderer Aufmerksamkeit für Prävention und rechtzeitige Behandlung der Eisenüberladung sowie frühe Diagnose assoziierter Neoplasien. Die Therapiewahl muss stets individualisiert und mit Patient und Familie geteilt werden, mit dem Ziel, Lebensqualität zu maximieren und Langzeitrisiken zu minimieren.

Komplikationen

Die Komplikationen der Diamond-Blackfan-Anämie sind ein zentraler Bestandteil des klinischen Managements der Erkrankung, weil sie Prognose und Lebensqualität der Patienten tiefgreifend beeinflussen. Diese Komplikationen ergeben sich sowohl aus dem chronischen Defizit der erythroiden Produktion als auch aus den Langzeiteffekten substitutiver und immunsuppressiver Therapien sowie aus der intrinsischen Prädisposition durch die ribosomale Dysfunktion.

In der Anfangsphase und während der Kindheit liegt das größte Risiko in den Manifestationen der schweren Anämie, mit chronischer Gewebehypoxie, die zu Wachstumsverzögerung, verminderter Belastbarkeit, in den schwersten Fällen High-output-Herzinsuffizienz und Schwierigkeiten der neurokognitiven Entwicklung führen kann. Das Aufrechterhalten angemessener Hämoglobinspiegel durch periodische Transfusionen reduziert das Risiko irreversibler Organschäden, bringt aber zwangsläufig weitere Langzeitkomplikationen mit sich.

Die Eisenüberladung ist eines der Hauptprobleme bei transfusionsabhängigen Patienten. Die progressive Eisenakkumulation führt mangels physiologischer Eliminationswege zu hepatischer Siderose, Kardiomyopathie, endokrinen Funktionsstörungen (Hypogonadismus, Diabetes mellitus, Hypothyreose) und in schweren Fällen zu Organinsuffizienz. Die Eisentoxizität erfordert eine regelmäßige und überwachte Chelation, deren Auswirkungen auf Lebensqualität und Therapietreue relevant sein können.

Kortikosteroide sind zwar häufig wirksam bei der Induktion einer erythropoetischen Antwort, aber mit metabolischen und systemischen Komplikationen wie Wachstumsstillstand, Osteoporose, Hypertonie, Immunsuppression, Stimmungsveränderungen und Diabetes verbunden. Bei kleinen Kindern muss die Dauer der Steroidtherapie ständig gegen das Risiko langfristiger Schäden abgewogen werden, weshalb viele Patienten nach den ersten Lebensjahren alternative Strategien benötigen.

Die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation stellt zwar eine potenziell definitive Heilung dar, birgt aber Risiken von Abstoßung, Graft-versus-Host-Erkrankung, schweren Infektionen, Konditionierungstoxizität und Langzeitfolgen auf Wachstum und Organfunktion. Die sorgfältige Auswahl von Kandidaten und Spendern sowie die Durchführung in erfahrenen Zentren sind entscheidend, um diese Risiken zu reduzieren.

Ein weiterer zentraler Aspekt ist das erhöhte onkologische Risiko. Patienten mit Diamond-Blackfan-Anämie haben eine höhere Inzidenz von myelodysplastischen Syndromen, akuter Leukämie und soliden Tumoren, darunter Osteosarkom, kolorektale Tumoren und Neoplasien des Urogenitalsystems. Dieses Risiko macht eine langfristige klinische Überwachung notwendig, die nicht nur auf die Kontrolle der Anämie, sondern auch auf Früherkennung von Tumoren ausgerichtet ist.

Auch angeborene Fehlbildungen können Komplikationen verursachen, besonders wenn Herz, Nieren oder Urogenitaltrakt betroffen sind, und erfordern gezielte fachärztliche Betreuung. Das optimale Management der Diamond-Blackfan-Anämie ist daher zwangsläufig multidisziplinär und muss Hämatologie, Pädiatrie, Genetik, Kardiologie, Nephrologie, Endokrinologie und onkologische Surveillance integrieren.

Das wirksame Management der Komplikationen der Diamond-Blackfan-Anämie erfordert einen multidisziplinären Ansatz und ein proaktives, kontinuierliches Monitoring, das auf Prävention, rechtzeitige Behandlung unerwünschter Ereignisse und Förderung der bestmöglichen langfristigen Lebensqualität ausgerichtet ist.

Bibliografie
1. Lipton JM, Ellis SR. Diamond-Blackfan anemia: diagnosis, treatment, and molecular pathogenesis. Hematol Oncol Clin North Am. 2009;23(2):261–282.
2. Vlachos A, et al. Diagnosis, treatment, and molecular pathogenesis of Diamond-Blackfan anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018;2018(1):313–320.
3. Da Costa L, et al. Diamond-Blackfan anemia: molecular basis and pathophysiology. Best Pract Res Clin Haematol. 2014;27(2):133–142.
4. Ruggero D, Shimamura A. Diamond-Blackfan anemia: ribosomal proteins going rogue. Blood. 2014;124(18):2784–2792.
5. Vlachos A, Ball S, Dahl N, et al. Diagnosing and treating Diamond Blackfan anaemia: results of an international clinical consensus conference. Br J Haematol. 2008;142(6):859–876.
6. Campagnoli MF, Garelli E, Quarello P, et al. Diamond-Blackfan anemia: clinical and genetic heterogeneity. Semin Hematol. 2006;43(2):69–76.
7. Clarke SL, et al. Diamond Blackfan anemia: current management and recent insights. Br J Haematol. 2021;194(4):601–610.
8. Vlachos A, et al. The role of corticosteroids in the management of Diamond-Blackfan anemia. Pediatr Blood Cancer. 2014;61(6):1106–1109.
9. Dokal I, et al. Inherited bone marrow failure syndromes. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017;2017(1):84–94.
10. Vlachos A, et al. Long-term outcome of patients with Diamond-Blackfan anemia: a report from the Diamond Blackfan Anemia Registry. Br J Haematol. 2001;112(3):491–499.
11. Orfali KA, et al. Management of transfusion iron overload in Diamond-Blackfan anemia. Transfus Med Rev. 2019;33(2):96–103.
12. Kaushansky K, et al. Williams Hematology. McGraw-Hill. 10th ed. 2021.
13. Greer JP, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. Wolters Kluwer. 14th ed. 2019.
14. Vlachos A, et al. Current approaches for the management of Diamond-Blackfan anemia. Expert Rev Hematol. 2019;12(3):157–170.
15. Quarello P, Garelli E, Carando A, et al. Diamond-Blackfan anemia: genotype–phenotype correlations. Br J Haematol. 2012;158(4):508–514.