Anämie bei chronischen Erkrankungen: allgemeine Einordnung

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die Anämie bei chronischen Erkrankungen, auch Anämie bei Entzündung genannt, ist nach der Eisenmangelanämie die zweithäufigste Anämieform und typischerweise mit chronischen entzündlichen, infektiösen, neoplastischen oder systemischen Erkrankungen assoziiert. Es handelt sich um eine multifaktorielle Störung, die durch eine verminderte Eisenverfügbarkeit für die Erythropoese, eine veränderte Bildung oder Wirkung von Erythropoetin, eine direkte Hemmung der erythroiden Proliferation und eine verkürzte Überlebensdauer der roten Blutkörperchen gekennzeichnet ist, obwohl die Eisenspeicher häufig normal oder erhöht sind.

Die Anämie bei chronischen Erkrankungen unterscheidet sich sowohl hinsichtlich ihrer pathogenetischen Mechanismen als auch ihres Labor- und klinischen Profils wesentlich von einer reinen Eisenmangelanämie, obwohl beide bei demselben Patienten gleichzeitig vorliegen können.

Epidemiologie

Die Anämie bei chronischen Erkrankungen macht bei hospitalisierten Erwachsenen und älteren Bevölkerungsgruppen bis zu 30 bis 40 Prozent aller Anämien aus. Ihre Prävalenz variiert je nach Grunderkrankung und erreicht bei Patienten mit fortgeschrittenen Neoplasien, chronischer Nierenerkrankung oder schweren rheumatologischen Erkrankungen bis zu 60 bis 80 Prozent. Ihre Häufigkeit nimmt mit dem Alter und mit der Dauer der zugrunde liegenden chronischen Erkrankung zu.

Ätiologie und assoziierte Erkrankungen

Die Anämie bei chronischen Erkrankungen entsteht im Rahmen zahlreicher chronischer Erkrankungen, denen eine persistierende Entzündung oder systemische Funktionsstörungen mit Einfluss auf die Erythropoese gemeinsam sind. Zu den wichtigsten Kategorien gehören:

• Chronisch entzündliche Erkrankungen: rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Spondyloarthritiden, Vaskulitiden und Kollagenosen.
• Chronische Infektionskrankheiten: Tuberkulose, HIV-Infektion, Endokarditis, Osteomyelitis und chronische Virushepatitiden.
• Neoplasien: solide Tumoren, beispielsweise der Lunge, des Kolons, der Brust oder der Prostata, sowie hämatologische Neoplasien wie Lymphome, Leukämien und multiples Myelom.
• Chronische Nierenerkrankungen: chronische Niereninsuffizienz jeder Ursache.
• Endokrinopathien: Hypothyreose, Hypopituitarismus, dekompensierter Diabetes mellitus und Nebenniereninsuffizienz.
• Weitere Erkrankungen: chronische Herzinsuffizienz, Lebererkrankungen, schwere Adipositas und Syndrome bei längerer Immobilität.

In vielen dieser Situationen entwickelt sich die Anämie allmählich und schleichend und überlagert sich häufig mit weiteren hämatologischen und ernährungsbedingten Störungen.

Pathogenese und Pathophysiologie

Die Anämie bei chronischen Erkrankungen ist eine komplexe Störung, an der zahlreiche, häufig synergistisch und voneinander abhängig wirkende Mechanismen beteiligt sind:

• Eisensequestrierung: Eine chronische Entzündung induziert die hepatische Produktion von Hepcidin, dem wichtigsten Regulator der Eisenhomöostase. Hepcidin blockiert den Eisenexport aus Enterozyten und Makrophagen, verhindert die Freisetzung von Eisen aus den Speichern und vermindert die intestinale Eisenaufnahme. Daraus entsteht ein funktioneller Eisenmangel: Eisen ist in den Speichern vorhanden, steht der Erythropoese jedoch nicht zur Verfügung.
• Verminderte Reaktion auf Erythropoetin: Proinflammatorische Zytokine, insbesondere IL-6, TNF-α und IFN-γ, vermindern die renale Erythropoetinsynthese und hemmen dessen Wirkung auf erythroide Vorläuferzellen im Knochenmark.
• Direkte Hemmung der Erythropoese: Entzündungszytokine fördern die Apoptose und vermindern die Proliferation erythroider Vorläuferzellen, wodurch die Erythrozytenproduktion abnimmt.
• Verkürzte Überlebensdauer der Erythrozyten: Eine chronische Entzündung verkürzt die mittlere Lebensdauer roter Blutkörperchen und steigert deren Abbau in Milz und Knochenmark.

Diese Mechanismen führen gemeinsam zu einer meist normozytären, normochromen Anämie mit normalem oder erhöhtem Ferritin, niedrigem Serumeisen, verminderter Transferrinsättigung und suboptimalem Ansprechen auf eine orale Eisentherapie.

Klinik und Laborbefunde

Die Anämie bei chronischen Erkrankungen entwickelt sich meist schleichend und fortschreitend. Die spezifischen Anämiesymptome, darunter Asthenie, Blässe, verminderte Belastbarkeit und Belastungsdyspnoe, überlagern sich mit den Symptomen der Grunderkrankung. In schweren Fällen können Zeichen kardiovaskulärer Kompensation oder eine deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität auftreten.

Laborchemisch ist die Anämie bei chronischen Erkrankungen typischerweise gekennzeichnet durch:

• Normozytäre und normochrome Anämie, bei längerem Verlauf ist auch eine mikrozytäre Entwicklung möglich
• Normales oder erhöhtes Ferritin, das sowohl den Eisenspeicher als auch die Entzündungsaktivität widerspiegelt
• Erniedrigtes Serumeisen und verminderte Transferrinsättigung
• Normales oder erniedrigtes Gesamttransferrin
• Erhöhte Entzündungsparameter wie Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein, Fibrinogen sowie Alpha-1- und Alpha-2-Globuline

Ein erhöhtes Ferritin bei funktionellem Eisenmangel und hypoproliferativer Anämie ist ein entscheidender Hinweis für die Abgrenzung von einer reinen Eisenmangelanämie.

Differenzialdiagnose

Die Unterscheidung zwischen einer Anämie bei chronischen Erkrankungen und einer Eisenmangelanämie ist für die Therapieentscheidung entscheidend und beruht auf:

• Dem klinischen Kontext, insbesondere einer bekannten chronischen Erkrankung oder Zeichen einer persistierenden Entzündung
• Dem Laborprofil mit normalem oder erhöhtem Ferritin, niedrigem Transferrin und normozytärer und normochromer Anämie
• Dem fehlenden Ansprechen auf eine orale Eisentherapie
• Der Bestimmung von Hepcidin, das bei der Anämie chronischer Erkrankungen erhöht und bei reinem Eisenmangel erniedrigt ist; dieser Test gehört nicht zur Routine, kann aber in spezialisierten Zentren hilfreich sein
• Der Bestimmung des löslichen Transferrinrezeptors, der bei der Anämie chronischer Erkrankungen meist normal oder nur gering erhöht, bei reinem Eisenmangel hingegen erhöht ist

Das gleichzeitige Vorliegen beider Formen, eine sogenannte Mischanämie, ist bei fortgeschrittenen chronischen Erkrankungen und bei älteren Menschen häufig und erfordert eine integrierte Beurteilung.

Behandlung und therapeutische Grundsätze

Die Behandlung der Anämie bei chronischen Erkrankungen beruht vorrangig auf der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung, insbesondere auf der Kontrolle der Entzündung, der neoplastischen Erkrankung, der Nierenfunktionsstörung oder der endokrinen Störung. Eine Eisentherapie, besonders in oraler Form, ist wegen der hepcidinvermittelten Eisensequestrierung häufig unwirksam. Bei nachgewiesenem gemischtem Eisenmangel kann eine intravenöse Gabe angezeigt sein. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz oder bestimmten Neoplasien kann der Einsatz von rekombinantem Erythropoetin angemessen sein.

Die Behandlungsindikation muss stets individuell gestellt werden. Dabei sind das Risiko von Komplikationen wie Eisenüberladung, Thrombose oder Krankheitsprogression sowie die Auswirkungen auf die Lebensqualität zu berücksichtigen.

Weiterführende Artikel zu den einzelnen Krankheitsbildern

Weitere Einzelheiten zu den wichtigsten klinischen Kontexten der Anämie bei chronischen Erkrankungen finden sich in den entsprechenden Monografien:

• Anämie bei chronischer Entzündung
• Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz
• Anämie bei Endokrinopathien
• Tumorassoziierte Anämie

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