La spondilite anchilosante è una malattia infiammatoria cronica immuno-mediata appartenente allo spettro delle spondiloartriti assiali, caratterizzata da un’infiammazione persistente delle articolazioni sacro-iliache e del rachide, con progressiva ossificazione e fusione delle strutture articolari che conduce, nei casi avanzati, a una marcata riduzione della mobilità spinale (anchilosi). Il processo patologico interessa principalmente le entesi e le articolazioni assiali, ma può coinvolgere anche articolazioni periferiche, strutture periarticolari e, in forme più estese, organi extra-muscolo-scheletrici come occhio, cuore, polmone e rene.
Dal punto di vista epidemiologico, la prevalenza nella popolazione generale varia dallo 0,1 all’1,4%, con differenze legate al background genetico e alla distribuzione dell’antigene HLA-B27, presente in oltre il 90% dei pazienti di origine caucasica. L’esordio avviene tipicamente nella seconda-terza decade di vita, con un netto predominio maschile e un andamento lentamente progressivo. Il ritardo diagnostico medio, tuttora significativo, deriva spesso dalla somiglianza dei sintomi iniziali con lombalgie meccaniche e da una fase precoce in cui le alterazioni radiografiche possono essere assenti.
Clinicamente, la malattia si manifesta con lombalgia infiammatoria cronica a esordio insidioso, associata a rigidità mattutina e miglioramento con il movimento, accompagnata nel tempo da progressiva limitazione dei movimenti del rachide lombare, dorsale e cervicale. L’infiammazione delle articolazioni sacro-iliache rappresenta la lesione iniziale e più caratteristica, spesso bilaterale e simmetrica; successivamente, il processo coinvolge le articolazioni intervertebrali e i legamenti longitudinali con formazione di sindesmofiti verticali che, fondendo i corpi vertebrali, determinano il tipico aspetto radiografico a “colonna di bambù”. L’interessamento toracico e costosternale riduce l’espansione respiratoria, mentre la entesite diffusa può manifestarsi con dolore calcaneare, trocanterico o rotuleo.
Forme periferiche, più comuni nelle fasi iniziali e nei soggetti HLA-B27 negativi, comprendono artriti asimmetriche degli arti inferiori, soprattutto alle anche e alle ginocchia, che possono contribuire significativamente alla disabilità funzionale. Le manifestazioni extra-articolari comprendono uveite anteriore acuta (nel 20-30% dei casi), a volte recidivante, e più raramente valvulopatie aortiche, fibrosi apicale polmonare o amiloidosi renale nelle forme di lunga durata.
Sul piano patogenetico, la malattia riflette un’interazione tra predisposizione genetica (HLA-B27 e altri loci come ERAP1, IL-23R, TNFSF15) e fattori ambientali che innescano una risposta immunitaria abnorme a livello dell’entesi. L’attivazione delle cellule T e delle vie dell’IL-17/IL-23 e del TNF-α promuove un’infiammazione cronica che, se non controllata, evolve verso la neo-osteogenesi e la fusione articolare.
L’impatto complessivo è rilevante: dolore persistente, rigidità e deformità del rachide compromettono la funzione, la postura e la qualità della vita; l’ansia, la depressione e la riduzione della capacità lavorativa sono frequenti conseguenze del dolore cronico e della disabilità. L’approccio moderno alla spondilite anchilosante richiede una diagnosi precoce, un controllo tempestivo dell’attività infiammatoria mediante terapie mirate alle vie TNF-α e IL-17 e una gestione multidisciplinare integrata che includa riabilitazione e monitoraggio delle comorbidità.
La spondilite anchilosante scaturisce dall’intersezione tra predisposizione genetica, fattori ambientali e stimoli meccanici ripetuti a carico dell’unità anatomo-funzionale entesi-osso-sinovia, dove convergono circuiti dell’immunità innata e adattativa e risposte stromali locali in grado di sostenere infiammazione cronica e rimodellamento tissutale. Ne risulta un continuum patobiologico che collega mucosa intestinale, entesi e strutture articolari assiali, spiegando la coesistenza di entesite, osteite subcondrale, erosione e progressiva neo-osteogenesi con formazione di sindesmofiti.
La genetica è dominata dall’associazione con HLA-B27, che modula la presentazione antigenica e la risposta dell’immunità innata; meccanismi quali misfolding nel reticolo endoplasmatico e omodimerizzazione di HLA-B27 favoriscono la produzione di citochine proinfiammatorie e l’attivazione di cellule dendritiche, NK e T. Sul versante non-HLA, varianti in ERAP1 e ERAP2 influenzano il peptidoma presentato dagli alleli di classe I, mentre loci quali IL23R, RUNX3, PTGER4 e TNFSF15 convergono sull’asse IL-23/IL-17 e sulle vie che regolano l’immunità mucosale e il traffico linfocitario.
Al di là del DNA, programmi epigenetici e trascrizionali contribuiscono alla fissazione di stati cellulari patogeni nel microambiente entesico e sinoviale: modificazioni della cromatina in fibrocondrociti e cellule stromali, rimodulazione di microRNA pro-infiammatori e riorganizzazione del metabolismo cellulare verso la glicolisi aerobica sostengono persistenza dell’attività immune e resistenza all’apoptosi, creando un set-point infiammatorio elevato.
I fattori ambientali agiscono da amplificatori su terreno predisposto. La disbiosi intestinale altera la barriera mucosale e promuove la produzione di IL-23 da cellule dendritiche residenti, con espansione di linfociti Th17 e popolazioni innate (ILC3, γδ T) produttrici di IL-17A/F e IL-22; questi effettori, esprimendo recettori di homing mucosale, migrano verso le sedi entesiche e ne mantengono l’infiammazione. Fumo di sigaretta, infezioni enteriche o respiratorie e condizioni metaboliche sfavorevoli contribuiscono a potenziare la risposta infiammatoria e a condizionare la storia naturale della malattia.
Il microtrauma meccanico ripetuto nelle entesi del rachide e delle articolazioni sacro-iliache rappresenta un innesco cruciale. L’entesi, organo biomeccanico integrato con osso e sinovia, traduce lo stress in segnali di pericolo che attivano cellule mieloidi residenti e mastociti, con rilascio di IL-23 e successiva amplificazione dell’asse IL-23/IL-17. La vicinanza anatomica tra entesi e osso subcondrale spiega la triade entesite-osteite-sinovite e la precoce comparsa di edema midollare, mentre chemiochine e molecole di adesione endoteliale sostengono il reclutamento e la ritenzione di leucociti.
Nel comparto sinoviale l’endotelio esprime pattern di adesione e chemochine che orchestrano il traffico leucocitario; i fibroblasti acquisiscono fenotipi pro-infiammatori e pro-invasivi con iperplasia, angiogenesi tortuosa e riorganizzazione della matrice. La produzione coordinata di TNF-α, IL-17, IL-6 e IL-1β sostiene il circuito infiammatorio e collega la risposta immune al rimodellamento tissutale, mentre il contributo di neutrofili e mastociti come sorgenti accessorie di IL-17 e proteasi aggrava il danno locale.
Il danno cartilagineo deriva dall’attivazione di condrociti e fibrocondrociti entesici con rilascio di proteasi e mediatori che alterano integrità e funzione del tessuto fibrocartilagineo, mentre lo sbilanciamento dell’asse RANK/RANKL/OPG facilita la riassorbimento osseo nelle fasi iniziali. In parallelo, la progressiva liberazione dei freni fisiologici alla via Wnt e l’attivazione di programmi osteoformativi dipendenti da Wnt/BMP, in un microambiente infiammato, promuovono la neo-osteogenesi con sviluppo di sindesmofiti marginali che, accrescendosi, collegano i corpi vertebrali e avviano il percorso verso l’anchilosi.
Il crosstalk intestino-articolazione è un asse patogenetico cardine: segnali derivati dalla mucosa, cellule T con imprinting mucosale e mediatori circolanti influenzano i comparti entesici e sinoviali, mentre l’infiammazione assiale retroagisce sull’omeostasi sistemica. Questo dialogo bidirezionale aiuta a comprendere l’associazione con malattie infiammatorie intestinali e la parallelizzazione tra attività mucosale e burden assiale.
Fattori metabolici e vascolari completano il quadro, con stress ossidativo, disfunzione endoteliale e coagulazione di basso grado che amplificano la cronicità e si associano a peggior esito funzionale.
In sintesi, nella spondilite anchilosante predisposizione HLA e non-HLA, epigenetica e rimodellamento trascrizionale, trigger ambientali e meccano-infiammazione all’entesi convergono nell’attivazione coordinata delle vie IL-23/IL-17 e TNF-α e dei programmi stromali enteso-sinoviali; la combinazione di queste forze genera la varietà fenotipica osservata e spiega la coesistenza, nella stessa malattia, di danno tissutale e rimodellamento osteoformativo che conduce a sindesmofiti e anchilosi.
L’esordio della spondilite anchilosante è solitamente subdolo, con dolore lombare o gluteo a caratteristiche infiammatorie, più intenso al mattino e dopo il riposo, associato a rigidità mattutina prolungata e miglioramento con il movimento. In alcuni pazienti la presentazione può essere intermittente, con poussée di dolore e rigidità alternate a fasi di relativa remissione, mentre in altri l’andamento è lentamente progressivo, con incremento graduale della limitazione funzionale del rachide.
All’anamnesi il paziente riferisce lombalgia infiammatoria cronica con risvegli notturni, dolore gluteo alternante e sensazione di rigidità assiale persistente, spesso associata a dolore toracico anteriore per coinvolgimento delle articolazioni costo-sternali. L’attività fisica tende a migliorare la sintomatologia, al contrario del riposo prolungato, che la peggiora. Nelle fasi precoci, la malattia può manifestarsi con dolore localizzato alle articolazioni sacro-iliache o con episodi transitori di artrite periferica a carico di anche, ginocchia o caviglie, talora in associazione a entesite del tendine di Achille o della fascia plantare.
All’esame obiettivo la limitazione della mobilità spinale rappresenta il segno clinico più caratteristico. Il test di Schober rivela ridotta flessione lombare; la distanza occipite-parete e l’espansione toracica sono diminuite rispetto ai valori normali; nei casi più avanzati il rachide appare rettilineizzato con perdita delle curve fisiologiche e atteggiamento in flessione del tronco. La dolorabilità è evocabile alla digitopressione delle articolazioni sacro-iliache e lungo i margini paravertebrali; nelle fasi attive è possibile percepire rigidità paraspinale e spasmo muscolare.
Il coinvolgimento assiale è il dominio cardine e può estendersi in senso cranio-caudale a tutto il rachide. La flogosi delle articolazioni intervertebrali e dei legamenti longitudinali porta nel tempo alla formazione di sindesmofiti marginali, con fusione dei corpi vertebrali e comparsa del tipico aspetto radiografico a “colonna di bambù”. Nelle fasi avanzate il torace diviene rigido per calcificazione delle articolazioni costo-vertebrali e sternali, determinando ridotta espansione respiratoria e dispnea da restrizione meccanica.
Il coinvolgimento periferico è più frequente nei giovani e nelle donne e interessa soprattutto anche, ginocchia e caviglie. L’artrite dell’anca ha rilievo prognostico sfavorevole perché contribuisce precocemente alla disabilità; si manifesta con dolore inguinale e riduzione della rotazione interna. L’interessamento delle ginocchia e delle caviglie determina tumefazione, versamento e dolore ai gradi finali di movimento, spesso associato a entesite dei tendini rotulei, achillei o plantari. Le spalle possono essere colpite da sinovite gleno-omerale o borsite subacromiale, con dolore notturno e limitazione dell’elevazione.
L’entesite è una manifestazione tipica e può precedere l’artrite franca. Le sedi più frequentemente coinvolte sono l’inserzione del tendine di Achille, la fascia plantare, i punti rotulei, i gran trocanteri, gli epicondili e le coste. Clinicamente si manifesta con dolore puntorio all’inserzione, calore locale e riduzione della performance motoria (zoppia, difficoltà a spinta o salto). L’entesite è un indicatore di attività sistemica e correla con elevati indici infiammatori e peggior qualità di vita riferita dal paziente.
Tra le manifestazioni extra-articolari, la più frequente è l’uveite anteriore acuta, che interessa fino a un terzo dei pazienti, con esordio improvviso di dolore oculare, fotofobia, lacrimazione e calo visivo monolaterale. Tende a recidivare, spesso in associazione a fasi di riattivazione della malattia assiale. Meno comuni ma clinicamente rilevanti sono le complicanze cardiovascolari (aortite e insufficienza aortica), la fibrosi polmonare apicale e la nefropatia da amiloidosi nei casi di lunga durata.
L’impatto funzionale è significativo: dolore cronico, rigidità e deformità vertebrali compromettono le attività quotidiane e la postura, con difficoltà nella flessione del tronco, nella guida e nella respirazione profonda. La fatica e l’insonnia secondarie al dolore notturno peggiorano la qualità di vita e si accompagnano spesso a sintomi depressivi e ansiosi. Nei pazienti giovani l’evoluzione verso l’anchilosi può determinare disabilità lavorativa precoce e riduzione dell’autonomia personale.
Nel complesso, il decorso clinico della spondilite anchilosante segue un’evoluzione riconoscibile: dalle fasi precoci di lombalgia infiammatoria e sacroileite con dolore gluteo alternante, alla progressiva estensione assiale con entesite e limitazione funzionale, fino alla comparsa di sindesmofiti e anchilosi che determinano la perdita di mobilità del rachide e della gabbia toracica. La tempestiva identificazione dei segni precoci e la valutazione integrata reumatologica e oculistica sono fondamentali per prevenire disabilità e preservare la funzione articolare e respiratoria.
Il percorso diagnostico della spondilite anchilosante si fonda su una sequenza razionale che parte dal sospetto clinico, si consolida attraverso gli esami laboratoristici di base e di supporto genetico-immunologico, e trova conferma definitiva nella documentazione strumentale dell’infiammazione assiale e delle lesioni strutturali tipiche. L’obiettivo è riconoscere precocemente la malattia, individuare l’attività infiammatoria anche in assenza di alterazioni radiografiche e valutare l’estensione assiale e periferica per orientare la strategia treat-to-target.
Gli esami di I livello comprendono VES e PCR, spesso elevate nei periodi di attività ma non specifiche, e l’emocromo, che può mostrare anemia dell’infiammazione o piastrinosi reattiva. La biochimica generale (funzione epatica, renale, profilo lipidico e glicemico) serve alla valutazione dello stato sistemico e alla sicurezza dei trattamenti futuri. L’HLA-B27 è il marcatore genetico di riferimento: non ha valore diagnostico assoluto, ma la sua positività aumenta significativamente la probabilità pre-test nei pazienti con lombalgia infiammatoria e imaging suggestivo. Il suo riscontro, presente in oltre il 90% dei soggetti caucasici affetti, si integra nel ragionamento clinico come elemento di supporto alla diagnosi di spondiloartrite assiale.
La sierologia è utile soprattutto per escludere patologie alternative: fattore reumatoide e anticorpi anti-CCP risultano negativi nella quasi totalità dei casi, mentre la positività per ANA o anticorpi anti-ENA è priva di significato patognomonico, servendo solo a escludere connettiviti sovrapposte. Non esiste un autoanticorpo specifico per la spondilite anchilosante.
In presenza di monoartrite periferica, l’artrocentesi con analisi del liquido sinoviale permette di distinguere tra infiammazione sterile e cause microcristalline o settiche: il liquido è torbido, con leucocitosi neutrofila (10.000–50.000/mm³), assenza di cristalli e colture negative. Nelle sinoviti persistenti o nei casi dubbi, la biopsia sinoviale eco-guidata può offrire informazioni strutturali e immunoistochimiche a fini differenziali.
Il cardine diagnostico è rappresentato dall’imaging. La radiografia standard delle sacroiliache rimane la prima indagine di riferimento: nei primi stadi può risultare normale o mostrare modeste irregolarità del profilo articolare; successivamente compaiono erosioni subcondrali, sclerosi irregolare e pseudo-allargamento della rima, fino alla fusione ossea bilaterale e simmetrica nelle fasi avanzate. Al rachide, le radiografie mostrano progressivamente sindesmofiti marginali sottili e verticali che, confluendo, determinano la tipica “colonna di bambù”. La RX conserva un ruolo fondamentale per la stadiazione strutturale e il follow-up temporale, ma ha bassa sensibilità nelle fasi precoci.
La risonanza magnetica (RM) è oggi l’esame dirimente per la diagnosi precoce e la valutazione dell’attività infiammatoria. È in grado di rilevare edema midollare osseo subcondrale (bone marrow edema) nelle articolazioni sacro-iliache anche quando la radiografia è ancora normale, con distribuzione tipica bilaterale e simmetrica. Le sequenze STIR o T2-FS mostrano lesioni attive iperintense, mentre le sequenze T1 rivelano alterazioni strutturali croniche come erosioni, back-fill, fat metaplasia e apposizioni ossee. L’identificazione di almeno due lesioni infiammatorie su piani diversi, in sede subcondrale, soddisfa i criteri di positività secondo l’Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS).
Nel rachide la RM può mostrare edema dei corpi vertebrali alle inserzioni dei legamenti longitudinali, infiammazione delle articolazioni zigoapofisarie e entesiti dei legamenti interspinosi. La distribuzione tipica è a livello lombare e dorsale inferiore, con lesioni iperintense in STIR e enhancement post-gadolinio nei segmenti attivi. Queste lesioni hanno valore prognostico: il persistere di edema e infiammazione è correlato allo sviluppo di nuovi sindesmofiti nei controlli successivi.
L’ecografia muscolo-scheletrica ha un ruolo complementare, soprattutto per documentare entesiti periferiche e monitorare l’attività subclinica. In grayscale consente di visualizzare ispessimento e disomogeneità dell’entesi, erosioni corticali focali e calcificazioni, mentre il power Doppler segnala la neoangiogenesi locale come indice di flogosi attiva. Le definizioni e le scale semiquantitative OMERACT (0–3) per entesite e sinovite consentono una valutazione riproducibile e un monitoraggio della risposta terapeutica.
La tomografia computerizzata (TC) delle sacroiliache trova indicazione nei casi in cui RX e RM siano inconclusive o quando serva una definizione strutturale fine delle erosioni e delle apposizioni ossee. È particolarmente utile per distinguere sacroileite da lesioni degenerative o post-traumatiche e per la valutazione prechirurgica di deformità avanzate. Le metodiche di dual-energy CT possono essere impiegate nel differenziale con la deposizione microcristallina, mentre tecniche ad alta risoluzione (HR-pQCT) hanno applicazioni di ricerca nella micro-architettura ossea.
La diagnosi di spondilite anchilosante rientra nello spettro della spondiloartrite assiale e si basa innanzitutto sul riconoscimento di una lombalgia infiammatoria persistente con esordio in età giovane, spesso associata a rigidità mattutina e miglioramento con il movimento. A questo nucleo clinico si affiancano la dimostrazione di sacroileite all’imaging, la positività per HLA-B27, l’innalzamento degli indici di fase acuta e la ricerca sistematica di domini tipici dello spettro spondiloartritico. Una volta documentata una sinovio-entesite assiale non spiegata da altre cause, l’attribuzione nosologica avviene applicando i criteri condivisi a livello internazionale e definendo lo stato radiografico e l’attività di malattia con indici compositi convalidati.
Criteri ASAS 2009 di classificazione per spondiloartrite assiale
La definizione dello stato radiografico e del danno assiale si fonda sulla lettura sistematica di colonna e sacro-iliache. Per le sacro-iliache rimane di riferimento la classificazione di New York modificata, mentre per la colonna l’entità del danno può essere quantificata con sistemi standardizzati che misurano la formazione di sindesmofiti e l’anchilosi dei margini vertebrali.
Criteri di New York modificati (1984) per spondilite anchilosante
Definito lo stato radiografico, la gestione clinica richiede la misura accurata dell’attività di malattia. Gli strumenti cardine sono l’ASDAS e il BASDAI, da interpretare in modo complementare. L’ASDAS integra variabili riferite dal paziente e un indice di fase acuta, restituendo un punteggio continuo con soglie convalidate. Il BASDAI è un indice puramente riferito dal paziente che stima dolore, rigidità e affaticamento, utile nella pratica e nei trial. La disabilità funzionale è descritta dal BASFI, che non è un indice di attività ma un misuratore di funzione e impatto quotidiano.
ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score): è un indice composito che integra variabili cliniche soggettive e dati oggettivi di laboratorio per quantificare l’attività infiammatoria nelle spondiloartriti assiali. Si basa su cinque parametri:
ASDAS-CRP = 0,121 × dolore spinale + 0,110 × durata rigidità mattutina + 0,073 × dolore/tumefazione articolare periferica + 0,058 × valutazione globale del paziente + 0,579 × ln(CRP + 1)
ASDAS-VES = 0,113 × dolore spinale + 0,073 × durata rigidità mattutina + 0,108 × dolore/tumefazione articolare periferica + 0,086 × valutazione globale del paziente + 0,293 × ln(VES + 1)
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index): è un indice autocompilato dal paziente che misura l’attività di malattia basandosi esclusivamente su sintomi soggettivi riferiti negli ultimi sette giorni. Comprende sei domande valutate su scala VAS (0–10):
BASDAI = [(Q1 + Q2 + Q3 + Q4) / 4 + (Q5 + Q6) / 2] / 2
BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index): è un indice che misura la funzione fisica e l’impatto della malattia sulle attività quotidiane. Non valuta l’infiammazione attiva, ma il grado di disabilità secondario al danno strutturale o alla rigidità cronica. È composto da dieci domande, anch’esse valutate su scala VAS 0–10, che esplorano la capacità del paziente di svolgere movimenti e attività tipiche della vita quotidiana:
BASFI = (somma dei 10 punteggi) / 10
In sintesi, gli indici ASDAS, BASDAI e BASFI rappresentano un sistema integrato di misurazione dell’attività e della funzione nella spondilite anchilosante: il primo combina oggettività clinico-laboratoristica, il secondo restituisce la percezione del paziente, il terzo quantifica la funzione residua. L’uso congiunto, raccomandato dalle linee guida ASAS-EULAR 2022, garantisce una valutazione completa del paziente, orientando il clinico verso decisioni terapeutiche tempestive e mirate.
Per definire una remissione stringente orientata al paziente, si impiegano i criteri di remissione parziale ASAS, introdotti per uniformare la valutazione clinica e comparare in modo oggettivo i risultati nei trial e nella pratica. Questo approccio rappresenta l’equivalente funzionale dei criteri Boolean utilizzati nell’artrite reumatoide: un modello “tutto o nulla” che impone il rispetto simultaneo di soglie molto basse in più domini sintomatici.
Il paziente può essere considerato in remissione parziale solo se tutti e quattro i seguenti domini valutati su scala analogica visiva (VAS 0–10) hanno valore ≤2:
Questa impostazione stringente ha l’obiettivo di identificare esclusivamente i pazienti con controllo completo dei sintomi e minimo impatto funzionale, riducendo il rischio di sottostimare un’attività residua di malattia (per esempio rigidità mattutina lieve ma persistente o dolore articolare intermittente).
La remissione parziale ASAS è stata validata in ampi studi multicentrici ed è oggi considerata un endpoint primario in numerosi trial clinici di farmaci biologici anti-TNF e anti-IL17, proprio perché consente di distinguere risposte cliniche parziali da stati di reale remissione.
Nella pratica clinica quotidiana, tuttavia, viene utilizzata meno frequentemente rispetto a indici continui come ASDAS o BASDAI, poiché pochi pazienti riescono a soddisfare simultaneamente tutti i domini entro le soglie previste. Rimane comunque un obiettivo ideale nel paradigma treat-to-target: comunicare al paziente e al clinico quale sia la condizione di “assenza quasi completa di malattia” a cui tendere, e fornire un riferimento condiviso per valutare il successo terapeutico più ambizioso.
In sintesi, i criteri di remissione parziale ASAS rappresentano la forma più rigorosa di controllo clinico della spondilite anchilosante, perché integrano percezione soggettiva, funzione e rigidità in un’unica soglia globale. La loro applicazione, insieme agli indici continui (ASDAS, BASDAI, BASFI), consente una valutazione multilivello dell’attività e del benessere del paziente, con implicazioni dirette sulla strategia terapeutica e sulla definizione del successo clinico reale.
La diagnosi differenziale va sempre considerata, pur in forma essenziale in questa sede: patologie meccanico-degenerative con back pain cronico, spondilodisciti e artriti settiche, osteite condensante dell’ileo, artropatie psoriasiche assiali, entesiti metaboliche o da sovraccarico, condizioni neoplastiche o fratture da fragilità. L’integrazione di anamnesi, esame obiettivo, profilo infiammatorio e imaging mirato permette di evitare sovra- o sotto-attribuzioni diagnostiche.
Infine, l’inquadramento sistemico completo comprende gli accertamenti pre-terapia necessari alla sicurezza dei farmaci e alla valutazione prognostica: screening per TBC latente, infezioni HBV/HCV e, in base al rischio, HIV; rivalutazione vaccinale; eventuale valutazione respiratoria o oculistica in presenza di segni extra-articolari. Questi passaggi non concorrono direttamente alla classificazione, ma sono parte integrante di una gestione corretta e orientata agli esiti.
In sintesi, la diagnosi di spondilite anchilosante è un percorso integrato che collega clinica, criteri ASAS 2009 e New York modificati, radiografia come baseline strutturale e RM per cogliere l’infiammazione attiva delle sacro-iliache, per poi quantificare l’attività con ASDAS e BASDAI e definire target di remissione parziale ASAS. Un impianto metodico e tempestivo massimizza la probabilità di diagnosi nelle fasi iniziali e riduce il rischio di progressione e disabilità a lungo termine.
Gli obiettivi del trattamento della spondilite anchilosante coincidono con la soppressione dell’infiammazione, la prevenzione della progressione strutturale e dell’anchilosi, il mantenimento della mobilità spinale e della funzione globale, la riduzione del dolore e della rigidità, la prevenzione delle comorbilità e la conservazione di una qualità di vita sovrapponibile a quella della popolazione generale. Il paradigma operativo è quello del treat-to-target, con definizione di un target clinico (remissione o, in alternativa, bassa attività di malattia), monitoraggio stretto con ASDAS o BASDAI ogni 1-3 mesi nelle fasi attive e aggiustamenti terapeutici sistematici se la risposta non è clinicamente rilevante entro 3 mesi o il target non è raggiunto entro 6 mesi. La scelta delle strategie farmacologiche e non farmacologiche dipende da caratteristiche cliniche (durata e attività della malattia, interessamento assiale e/o periferico, domini extra-articolari), profilo di sicurezza, comorbilità (cardiovascolari, infettive, intestinali, oculari), età e preferenze del paziente, in conformità alle linee guida ASAS-EULAR 2022.
Il primo cardine terapeutico è rappresentato dai FANS, che costituiscono la terapia di prima linea in tutti i pazienti con malattia attiva e dolore infiammatorio, a meno di controindicazioni. L’uso continuativo o “on demand” dipende dal controllo sintomatologico, ma nei pazienti con attività persistente i FANS a dose piena e per cicli prolungati hanno anche un potenziale effetto disease-modifying nel rallentare la progressione radiografica. La scelta della molecola (naprossene, indometacina, celecoxib, diclofenac, ecc.) si basa sul profilo di tollerabilità gastrointestinale e cardiovascolare, con associazione di gastroprotezione (IPP) nei soggetti a rischio. La risposta ai FANS è anche criterio diagnostico e predittore di efficacia dei biologici. Gli analgesici non oppioidi possono essere impiegati per la gestione del dolore residuo, mentre i glucocorticoidi sistemici non sono indicati di routine: si riservano a brevi cicli per riacutizzazioni o a infiltrazioni guidate per entesiti o artriti periferiche isolate.
Nei casi in cui l’attività di malattia rimane elevata nonostante l’uso ottimale di FANS, si passa alla terapia con DMARDs avanzati. I csDMARDs (come metotressato o sulfasalazina) hanno efficacia limitata sulla componente assiale e sono indicati solo in presenza di artrite periferica concomitante. Il trattamento di riferimento nelle forme assiali refrattarie ai FANS è rappresentato dai bDMARDs (biologic DMARDs), che costituiscono oggi il cardine della strategia terapeutica.
Le classi biologiche con efficacia consolidata comprendono:
La strategia di monitoraggio prevede valutazioni periodiche di ASDAS, BASDAI, indici di fase acuta (VES, CRP) e funzione (BASFI), con rivalutazione ogni 1-3 mesi nelle fasi di induzione e ogni 6-12 mesi in stabilità. L’efficacia si valuta come riduzione clinicamente significativa di ASDAS (≥1,1 per risposta maggiore; ≥2,0 per risposta molto importante). La mancata risposta entro 6 mesi o la perdita di efficacia secondaria comportano il passaggio a un biologico di diversa classe o a un JAK-inibitore.
Il monitoraggio della sicurezza è essenziale: prima di avviare qualsiasi terapia biologica o mirata, è obbligatorio lo screening per TBC latente (IGRA e RX torace), HBV/HCV e, se indicato, HIV. Durante il trattamento si monitorano emocromo, transaminasi, profilo lipidico (soprattutto con JAK-inibitori) e segni di infezione. È raccomandato l’aggiornamento vaccinale (influenza annuale, pneumococco, zoster ricombinante non vivo) ed evitare i vaccini vivi attenuati. In caso di infezione severa i biologici e i JAK-inibitori vanno temporaneamente sospesi e ripresi solo dopo completa risoluzione. Prima di interventi chirurgici elettivi, i biologici si sospendono per almeno un intervallo pari alla loro emivita e i JAK-inibitori 3-5 giorni prima, con ripresa a guarigione avvenuta.
La riabilitazione e la gestione non farmacologica sono parte integrante del piano terapeutico. L’esercizio fisico quotidiano è considerato un intervento cardine: programmi personalizzati di stretching, mobilizzazione spinale, rinforzo posturale e respiratorio preservano la mobilità e contrastano la cifosi. La fisioterapia in acqua, il nuoto, la postura corretta durante il sonno e le attività lavorative sono raccomandati. Nei casi avanzati con deformità, l’uso di ortesi o supporti ergonomici può migliorare la funzione e ridurre il dolore. La cessazione del fumo è fondamentale perché il tabagismo accelera la progressione radiografica e riduce la risposta ai biologici; il mantenimento di un peso corporeo adeguato e un pattern dietetico mediterraneo favoriscono outcome migliori.
Le manifestazioni extra-articolari richiedono un approccio multidisciplinare: le uveiti si trattano con corticosteroidi topici o sistemici e, nei casi ricorrenti, con anti-TNF monoclonali; la malattia infiammatoria intestinale associata impone coordinamento con gastroenterologo e l’uso di farmaci compatibili (escludendo gli IL-17); le manifestazioni cutanee psoriasiche rispondono bene agli IL-17. Nelle forme periferiche con artrite predominante, la combinazione di csDMARDs (es. sulfasalazina) con biologici può migliorare il controllo articolare.
Nei gruppi speciali, la gestione deve essere adattata: in gravidanza e allattamento gli anti-TNF sono i più sicuri (in particolare certolizumab pegol per minimo trasferimento placentare); gli IL-17 e i JAK-inibitori sono controindicati. Negli anziani, il piano terapeutico deve bilanciare efficacia e rischio infettivo, preferendo biologici con profilo di sicurezza consolidato. Nelle comorbilità cardiovascolari o metaboliche si monitorano attentamente lipidi e pressione, mentre in caso di patologie polmonari croniche si evitano farmaci che possono accentuare infezioni respiratorie.
Il de-escalation terapeutico può essere considerato dopo remissione sostenuta (ASDAS <1,3 o BASDAI <4 mantenuti per almeno 6-12 mesi): si può ridurre la dose o prolungare gli intervalli di somministrazione di bDMARDs, mantenendo monitoraggio clinico e laboratoristico stretto. La sospensione completa aumenta il rischio di flare e va riservata a casi selezionati. L’obiettivo è mantenere la remissione con la minima intensità terapeutica efficace.
La prognosi della spondilite anchilosante è migliorata in modo sostanziale con l’introduzione dei biologici e dei JAK-inibitori: la maggioranza dei pazienti ottiene remissione o bassa attività stabile, con riduzione del dolore e della rigidità e mantenimento della funzione. I principali fattori prognostici negativi sono l’esordio precoce con attività persistente, l’elevata infiammazione sistemica (CRP elevata), la presenza di uveite o IBD concomitante, il fumo e la diagnosi tardiva. Il controllo tempestivo dell’infiammazione riduce la progressione radiografica, le deformità vertebrali e il rischio di invalidità. L’aderenza al trattamento e alla fisioterapia, insieme alla gestione proattiva delle comorbilità e alla prevenzione infettivologica, consente oggi di trasformare la storia naturale della malattia, garantendo a molti pazienti una vita attiva e una prognosi funzionale favorevole.
In sintesi, la strategia moderna per la spondilite anchilosante è precoce, intensiva e dinamica: FANS come prima linea, rapida introduzione di biologici o mirati nei non responder, monitoraggio strutturato con ASDAS/BASDAI, riabilitazione costante e controllo rigoroso delle comorbilità. Questo approccio integrato, personalizzato e centrato sul paziente permette di raggiungere remissioni durature, preservare la colonna e migliorare significativamente la qualità e l’aspettativa di vita.
Nel contesto della spondilite anchilosante le complicanze rappresentano esiti locali e sistemici che amplificano la morbilità e determinano peggioramento funzionale, dolore cronico e rischio di disabilità. A livello scheletrico-assiale, la flogosi cronica induce osteoproliferazione e formazione di sindesmofiti che progressivamente pontano gli spazi intervertebrali, portando all’anchilosi completa con perdita della fisiologica lordosi lombare e cifosi toracica. L’ossificazione dei legamenti interspinosi e del legamento longitudinale anteriore trasforma la colonna in un “bamboo spine”, caratterizzata da estrema rigidità e vulnerabilità meccanica. Anche traumi minori possono provocare fratture vertebrali instabili, spesso attraversanti tutto il rachide (lesioni tipo “chalk-stick”) e associate a rischio elevato di lesione midollare. Il monitoraggio radiografico e la prevenzione posturale sono fondamentali per evitare complicanze neurologiche.
La progressiva rigidità del rachide altera il baricentro corporeo, riduce la capacità toracica e determina limitazione respiratoria restrittiva per ossificazione delle articolazioni costo-vertebrali e sternocostali. L’interessamento toracico può condurre a atelettasie basali e predisporre a infezioni respiratorie; la fisioterapia respiratoria e l’attività fisica regolare costituiscono misure preventive essenziali. L’anchilosi della colonna cervicale e il coinvolgimento delle articolazioni temporo-mandibolari complicano le procedure anestesiologiche e le intubazioni, rendendo obbligatoria una pianificazione preoperatoria accurata con tecniche che minimizzino la flessione forzata del collo.
Le fratture vertebrali in colonna anchilosata rappresentano una delle complicanze più temibili: spesso incomplete o misconosciute, possono evolvere rapidamente in mielopatia acuta con deficit neurologici. Le sedi più esposte sono il tratto cervicale e la giunzione cervico-toracica; il dolore improvviso o la comparsa di parestesie impongono indagini tempestive (TC o RM con ricostruzioni multiplanari). La prevenzione include educazione del paziente ai movimenti sicuri, protezione meccanica e adeguamento della terapia osteoprotettiva per contrastare la concomitante osteoporosi indotta da inattività, infiammazione cronica e corticosteroidi.
A livello articolare periferico, l’infiammazione cronica può generare entesopatie strutturate e calcificazioni dei tendini, con limitazioni funzionali marcate; nei distretti inferiori si osservano frequenti rotture del tendine d’Achille o microfratture dell’inserzione calcaneare. La flogosi recidivante delle articolazioni coxo-femorali può condurre ad anchilosi dell’anca, complicanza altamente invalidante che talora richiede artroprotesi bilaterale.
Le manifestazioni extra-articolari costituiscono un importante gruppo di complicanze sistemiche. L’uveite anteriore acuta è la più frequente, con dolore oculare, fotofobia e visione offuscata; tende a recidivare e può esitare in sinechie, cataratta o glaucoma se non trattata tempestivamente. La co-gestione con l’oculista e la profilassi con anti-TNF monoclonali riducono recidive e complicanze visive. Il cuore può essere interessato da aortite con insufficienza aortica o disturbi di conduzione sino-atriali e atrioventricolari, in genere in malattia di lunga durata; il controllo dell’attività infiammatoria e il monitoraggio ECG-ecocardiografico sono fondamentali. Nei soggetti con flogosi cronica sistemica è documentato un aumento del rischio cardiovascolare globale (disfunzione endoteliale, aterosclerosi precoce), aggravato da sedentarietà e fumo.
Il polmone può essere sede di fibrosi apicale, tipicamente bilaterale e asimmetrica, che evolve in cavitazioni predisponenti a infezioni micotiche o batteriche. Le modificazioni toraciche e la cifosi contribuiscono a restrizione ventilatoria e aumentano la suscettibilità a infezioni respiratorie, specialmente in corso di terapie immunosoppressive. L’interessamento renale è raro ma possibile: amiloidosi AA secondaria a infiammazione cronica non controllata può determinare proteinuria e insufficienza renale progressiva, mentre nefropatie interstiziali da FANS o vasculiti associate a ANCA sono evenienze iatrogene o correlate al trattamento.
Nel comparto neurologico, oltre al danno midollare da fratture, si segnalano compressioni radicolari da osteofiti o da sublussazioni tardive. L’anchilosi occipito-atlantoidea può ridurre i movimenti cranio-cervicali e compromettere la deglutizione o la ventilazione in posizione supina. L’osteoporosi da inattività e la ridotta percezione dolorosa secondaria alla rigidità cronica aumentano la vulnerabilità a microtraumi e deformità progressive.
Le complicanze infettive sono strettamente legate all’immunosoppressione farmacologica: i biologici anti-TNF e gli JAK-inibitori aumentano il rischio di infezioni batteriche e virali, in particolare tubercolosi latente riattivata, infezioni respiratorie e Herpes zoster. È indispensabile lo screening pre-terapia (TBC, HBV/HCV, HIV), la profilassi vaccinale (influenza, pneumococco, zoster ricombinante non vivo) e la sospensione temporanea del farmaco in caso di infezione severa. L’infezione cronica può favorire peggioramento della rigidità, dolore diffuso e riattivazione infiammatoria.
Sul piano iatrogeno, i FANS a lungo termine espongono a ulcera peptica, sanguinamento e nefropatia da analgesici; i corticosteroidi sistemici prolungati favoriscono osteoporosi, cataratta e sindrome metabolica; i biologici e i JAK-inibitori aumentano il rischio tromboembolico venoso in soggetti predisposti e richiedono monitoraggio individualizzato. La gestione integrata con medicina interna e cardiologia è cruciale per contenere tali rischi.
Nel sistema muscolo-scheletrico periferico possono manifestarsi complicanze biomeccaniche secondarie: alterazioni della postura e rigidità globale compromettono equilibrio e coordinazione, aumentando il rischio di cadute e fratture. La perdita di mobilità e la postura cifotica alterano la biomeccanica dell’anca e del ginocchio, favorendo degenerazioni secondarie. La fisioterapia continua, la prevenzione delle cadute e il supporto ergonomico riducono l’impatto funzionale.
Le complicanze gravidiche e di età avanzata meritano attenzione specifica: in gravidanza la spondilite non trattata può favorire rigidità pelvica e parto difficile; l’uso di certolizumab pegol è considerato sicuro, mentre gli altri biologici e JAK-inibitori sono controindicati. Negli anziani la rigidità e la fragilità ossea amplificano il rischio di fratture e infezioni; la scelta terapeutica deve privilegiare molecole con profilo di sicurezza favorevole e basso rischio cardiovascolare.
Il coinvolgimento psicologico è un aspetto spesso sottostimato ma rilevante: dolore cronico, perdita di autonomia e alterazioni posturali possono condurre a depressione e disturbi d’ansia, che aggravano la percezione del dolore e la qualità di vita; la gestione multidisciplinare con supporto psicologico e programmi di attività adattata è parte integrante della cura.
Le complicanze chirurgiche non sono rare nei pazienti sottoposti ad artroprotesi o osteotomie correttive. L’osso anchilosato è fragile e poco elastico, con rischio di fratture intraoperatorie; l’anestesia è complessa per la limitata mobilità cervicale. La pianificazione accurata e il coinvolgimento di team esperti riducono la morbilità perioperatoria.
L’impatto prognostico complessivo delle complicanze dipende dal controllo precoce dell’infiammazione e dall’aderenza terapeutica. La riduzione sostenuta dell’attività con strategie treat-to-target riduce la progressione strutturale, le complicanze cardiopolmonari e il rischio di fratture; la prevenzione secondaria con bone health (vitamina D, calcio, bisfosfonati o denosumab), vaccinazioni e gestione multidisciplinare costituisce lo strumento più efficace per contenere la morbilità a lungo termine. In sintesi, il successo nella spondilite anchilosante dipende dalla capacità di integrare terapia farmacologica, riabilitazione, prevenzione e sorveglianza clinica sistematica, trasformando una malattia potenzialmente invalidante in una condizione cronica compatibile con una vita attiva e produttiva.