Strategie di Rivascolarizzazione nella Cardiopatia Ischemica

Introduzione

La rivascolarizzazione coronarica è una strategia terapeutica fondamentale nei pazienti con cardiopatia ischemica. L'obiettivo principale è ripristinare il flusso ematico nelle arterie coronarie stenotiche, migliorando la perfusione miocardica e riducendo il rischio di eventi ischemici acuti.

Le due principali tecniche di rivascolarizzazione sono:

Angioplastica coronarica percutanea (PCI): Procedura mini-invasiva che prevede la dilatazione della stenosi con un palloncino e l'impianto di uno stent per mantenere il vaso aperto.
Bypass aortocoronarico (CABG): Intervento chirurgico che crea un ponte vascolare (graft) per aggirare le stenosi coronariche, utilizzando arterie o vene prelevate dal paziente.

Indicazioni alla Rivascolarizzazione

La decisione sulla strategia di rivascolarizzazione dipende da diversi fattori, tra cui l'estensione della malattia coronarica, la funzione ventricolare sinistra e la presenza di sintomi refrattari alla terapia medica.

Le principali indicazioni includono:

Sindrome coronarica acuta (STEMI/NSTEMI): PCI primaria o rivascolarizzazione precoce in base alla stratificazione del rischio.
Angina stabile sintomatica: Rivascolarizzazione indicata nei pazienti con sintomi persistenti nonostante terapia ottimale.
Malattia coronarica multivasale: CABG preferibile nei pazienti con coinvolgimento del tronco comune sinistro o disfunzione ventricolare.
Ischemia severa documentata: Necessità di rivascolarizzazione in pazienti con evidenza di ischemia inducibile su ampie aree miocardiche.

Angioplastica Coronarica Percutanea (PCI)

L’angioplastica coronarica percutanea è una tecnica mini-invasiva che permette di trattare le stenosi coronariche mediante l’utilizzo di un catetere a palloncino e l'impianto di uno stent.

Procedura

Accesso vascolare: Generalmente attraverso l’arteria radiale o femorale.
Dilatazione con palloncino: Espansione della stenosi mediante gonfiaggio controllato.
Impianto di stent: Posizionamento di uno stent metallico per mantenere il vaso aperto.

Tipologie di stent

Stent Metallici (BMS - Bare Metal Stents)
- 🛠 Materiale: Acciaio inossidabile, cromo-cobalto o platino-cromo.
- ✅ Vantaggi: Minore necessità di terapia antiaggregante prolungata, utile in pazienti con alto rischio di sanguinamento.
- ❌ Svantaggi: Alto rischio di restenosi (10-30%) per proliferazione della neointima; oggi meno utilizzati rispetto ai DES.
Stent Medicati (DES - Drug-Eluting Stents)
- 🛠 Materiale: Struttura metallica (cromo-cobalto o platino-cromo) con rivestimento polimerico contenente farmaci antiproliferativi (sirolimus, everolimus, zotarolimus, paclitaxel).
- ✅ Vantaggi: Riducono significativamente il rischio di restenosi rispetto ai BMS, disponibili in diverse generazioni con farmaci e polimeri migliorati.
- ❌ Svantaggi: Necessità di doppia terapia antiaggregante per almeno 6-12 mesi, possibile rischio di trombosi tardiva (ridotto nei DES di ultima generazione).
Stent Bioassorbibili (BRS - Bioresorbable Scaffolds)
- 🛠 Materiale: Polimeri biodegradabili (acido polilattico - PLLA) o leghe metalliche bioassorbibili (magnesio).
- ✅ Vantaggi: Si dissolvono nel tempo, lasciando l’arteria libera da strutture permanenti, potenzialmente minore rischio di complicanze a lungo termine.
- ❌ Svantaggi: Maggiore ingombro strutturale iniziale, rischio di trombosi più elevato rispetto ai DES attuali, utilizzo limitato a causa di problematiche con le prime generazioni.
Stent con Polimeri Biodegradabili
- 🛠 Materiale: Struttura metallica (cromo-cobalto o platino-cromo) con polimero biodegradabile che rilascia il farmaco e si dissolve nel tempo.
- ✅ Vantaggi: Dopo il rilascio del farmaco, il polimero si degrada, riducendo l’infiammazione e il rischio di trombosi tardiva.
- ❌ Svantaggi: Maggiore costo rispetto ai DES tradizionali, utilizzo non ancora diffuso come i DES di ultima generazione.
Stent senza Polimero (Polymer-Free DES)
- 🛠 Materiale: Struttura metallica (cromo-cobalto o platino-cromo) con farmaco antiproliferativo incorporato direttamente nel metallo.
- ✅ Vantaggi: Eliminano il problema dell’infiammazione cronica legata ai polimeri, possibile riduzione del rischio di trombosi tardiva.
- ❌ Svantaggi: Farmaco rilasciato in modo meno controllato rispetto ai DES con polimero, studi ancora in corso per valutarne l’efficacia a lungo termine.
Stent con Polimeri Biocompatibili Permanenti
- 🛠 Materiale: Struttura metallica (cromo-cobalto o platino-cromo) con polimero biocompatibile che non si degrada, ma minimizza l’infiammazione.
- ✅ Vantaggi: Il polimero rimane sulla struttura metallica senza causare eccessiva infiammazione, migliore gestione del rilascio del farmaco.
- ❌ Svantaggi: Possibile rischio minimo di infiammazione cronica rispetto ai polimeri degradabili, non elimina completamente il rischio di trombosi tardiva.
Stent Autorigeneranti (in fase di studio)
- 🛠 Materiale: Leghe metalliche innovative con proprietà pro-rigenerative, o biomateriali che favoriscono la guarigione dell’endotelio.
- ✅ Vantaggi: Materiali innovativi che promuovono la rigenerazione dell’endotelio, potenziale riduzione della restenosi e delle complicanze trombotiche.
- ❌ Svantaggi: Ancora in fase sperimentale, costi elevati e necessità di studi a lungo termine.

Gli stent medicati con polimeri biodegradabili rappresentano attualmente la scelta più utilizzata per il miglior bilanciamento tra sicurezza ed efficacia. Tuttavia, nuove soluzioni come gli stent bioassorbibili migliorati e gli stent senza polimero potrebbero avere un ruolo crescente in futuro.

Vantaggi e svantaggi

Vantaggi: Minore invasività, tempi di recupero brevi, procedura eseguibile in emergenza.
Svantaggi: Rischio di restenosi (soprattutto con BMS), necessità di doppia antiaggregazione per almeno 6-12 mesi.

Bypass Aortocoronarico (CABG)

Il bypass aortocoronarico è un intervento chirurgico che prevede la creazione di un nuovo flusso sanguigno per aggirare le ostruzioni coronariche.

Procedura

Prelievo del graft: Solitamente viene utilizzata l’arteria mammaria interna, l’arteria radiale o la vena safena.
Anastomosi: Il graft viene collegato all’aorta e distalmente alla coronaria oltre la stenosi.
Circolazione extracorporea: Può essere utilizzata per supportare il cuore durante l’intervento.

Indicazioni preferenziali per CABG

Malattia coronarica trivasale con coinvolgimento del ventricolo sinistro.
Stenosi critica del tronco comune della coronaria sinistra.
Fallimento della PCI o restenosi recidivante.

Vantaggi e svantaggi

Vantaggi: Minore rischio di ristenosi, migliore sopravvivenza nei pazienti con malattia estesa.
Svantaggi: Procedura invasiva, ricovero prolungato, rischio di complicanze perioperatorie.

Follow-up post-rivascolarizzazione

Dopo la rivascolarizzazione, è essenziale un follow-up adeguato per ridurre il rischio di restenosi, trombosi dello stent (nel caso di PCI) o occlusione dei graft (nel caso di CABG), oltre a prevenire nuovi eventi ischemici.

Monitoraggio e terapia farmacologica

Doppia terapia antiaggregante (DAPT): Dopo PCI, Clopidogrel, Ticagrelor o Prasugrel + Aspirina per almeno 6-12 mesi, in base al rischio di trombosi o sanguinamento. Dopo CABG, l'aspirina è generalmente sufficiente, ma in alcuni casi può essere associata a Clopidogrel per 12 mesi.
Controllo dei fattori di rischio: Monitoraggio e gestione di colesterolo, pressione arteriosa, glicemia e stile di vita per ridurre il rischio di nuove lesioni coronariche.
Riabilitazione cardiologica: Programmi strutturati di esercizio fisico supervisionato, supporto nutrizionale e educazione sanitaria per migliorare la prognosi e la qualità di vita.
Follow-up specialistico: Visite cardiologiche periodiche con ECG, ecocardiogramma e test da sforzo per monitorare la funzionalità cardiaca e l’efficacia della terapia.

Confronto tra PCI e CABG

Caratteristica	PCI (Angioplastica)	CABG (Bypass)
Invasività	Minimamente invasiva (accesso percutaneo)	Chirurgia maggiore (sternotomia o minitoracotomia)
Durata procedura	30-90 minuti	3-6 ore
Anestesia	Locale + sedazione	Generale
Ricovero ospedaliero	1-3 giorni	5-10 giorni
Recupero	Rapido (giorni)	Più lungo (settimane-mesi)
Indicazioni principali	Lesioni coronariche singole o non troppo estese	Malattia multi-vasale, diabetici, disfunzione ventricolare
Terapia post-procedura	Doppia antiaggregazione per 1-12 mesi	Aspirina a lungo termine (+ DAPT per 1 anno in alcuni casi)
Durata beneficio	Rischio di restenosi nel tempo, soprattutto con stent medicati	Più duraturo, specialmente con innesti arteriosi
Possibile necessità di ripetizione	Elevata nei pazienti con coronaropatia diffusa	Più rara, ma possibile nel lungo termine
Complicanze principali	Trombosi dello stent, dissezione, sanguinamento	Infezione, ictus, scompenso cardiaco, occlusione dei graft
Mortalità perioperatoria	<1% nelle procedure elettive	1-3% (più alta in urgenza o alto rischio)
Beneficio sulla sopravvivenza	Simile al CABG nei casi meno complessi	Miglior sopravvivenza nei pazienti ad alto rischio
Approccio in emergenza (IMA/STEMI)	Prima scelta per rivascolarizzazione rapida	Riservato a casi selezionati (fallimento PCI, shock)

Conclusione

La scelta tra PCI e CABG deve essere personalizzata in base alle caratteristiche cliniche del paziente e alla severità della malattia coronarica. Entrambe le strategie giocano un ruolo cruciale nella gestione della cardiopatia ischemica e devono essere integrate con un trattamento medico ottimale per ottenere i migliori risultati a lungo termine.

Bibliografia

Vrints C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2024;45(36):3415-3526.
Neumann FJ, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019;40(2):87-165.
Patel MR, et al. Appropriate use criteria for coronary revascularization. J Am Coll Cardiol. 2021;78(7):813-834.
Park SJ, et al. PCI versus CABG in left main coronary artery disease. NEJM. 2020;382(2):139-148.
Stone GW, et al. Five-year outcomes with PCI versus CABG in multivessel coronary disease. NEJM. 2019;381(9):799-809.