L'angolo del dottorino
Infarto Miocardico con Sopraslivellamento del Tratto ST (STEMI)
L’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) è una condizione cardiaca acuta caratterizzata dalla necrosi miocardica dovuta a un'ischemia prolungata, causata dall’occlusione completa e persistente di un’arteria coronaria. Si tratta di un’emergenza medica che richiede un trattamento immediato per ridurre la mortalità e prevenire complicanze a lungo termine.
Patogenesi e fisiopatologia
Il meccanismo fisiopatologico del STEMI è legato alla rottura o erosione di una placca aterosclerotica instabile, che porta alla formazione di un trombo occlusivo all'interno del vaso coronarico. L’ostruzione totale del flusso sanguigno provoca una sofferenza ischemica del miocardio a valle dell’occlusione, con conseguente necrosi miocitaria.
La cascata ischemica coinvolge diverse fasi:
- Ischemia: riduzione dell'apporto di ossigeno con alterazioni metaboliche e funzionali.
- Lesione miocardica: danno cellulare progressivo con perdita della funzione contrattile.
- Necrosi: morte cellulare irreversibile se la riperfusione non avviene tempestivamente.
L’entità del danno dipende da diversi fattori, tra cui il tempo di occlusione, la presenza di circoli collaterali e la risposta individuale all'ischemia.
Clinica
Il sintomo principale del STEMI è il dolore toracico acuto, spesso descritto come un'oppressione intensa retrosternale, che può irradiarsi al braccio sinistro, alla mandibola, alla schiena o all'addome superiore. Il dolore dura oltre 20 minuti e non si risolve con il riposo o la nitroglicerina.
Altri sintomi associati possono includere:
- Dispnea, sudorazione profusa e pallore.
- Nausea e vomito, più frequenti nei pazienti diabetici e negli anziani.
- Palpitazioni o sincope in caso di aritmie.
- Segni di insufficienza cardiaca acuta nei casi più gravi.
Diagnosi
La diagnosi di STEMI si basa su tre elementi fondamentali:
- Elettrocardiogramma (ECG)
L’ECG rappresenta il primo esame diagnostico e deve essere eseguito entro 10 minuti dall’arrivo in pronto soccorso. Il criterio diagnostico principale è il sopraslivellamento persistente del tratto ST in almeno due derivazioni contigue, che indica un’ostruzione coronarica acuta.
- Biomarcatori cardiaci
Le troponine ad alta sensibilità sono il gold standard per confermare la necrosi miocardica. In fase iniziale, possono essere normali, quindi è necessario ripeterne il dosaggio a distanza di poche ore.
- Imaging cardiaco
L’ecocardiografia è utile per identificare anomalie della cinetica segmentaria, valutare la frazione di eiezione ventricolare e individuare complicanze come il versamento pericardico.
Trattamento
Il trattamento dello STEMI ha l'obiettivo di ripristinare il flusso coronarico il più rapidamente possibile per limitare l’estensione della necrosi miocardica.
1. Rivascolarizzazione miocardica
La strategia terapeutica di scelta è l’angioplastica primaria con impianto di stent, da eseguire idealmente entro 90-120 minuti dall’insorgenza dei sintomi. Se non disponibile, si ricorre alla terapia fibrinolitica, efficace solo nelle prime 12 ore.
2. Terapia farmacologica
La gestione medica include:
- Antiaggreganti piastrinici: aspirina e inibitori del P2Y12.
- Anticoagulanti: eparina non frazionata o enoxaparina.
- Beta-bloccanti: riducono il consumo di ossigeno miocardico.
- ACE-inibitori: migliorano la prognosi riducendo il rimodellamento ventricolare.
- Statine: stabilizzano la placca aterosclerotica.
Complicanze
Il rischio di complicanze post-infartuali è elevato e comprende:
- Aritmie ventricolari (fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare).
- Shock cardiogeno con insufficienza ventricolare acuta.
- Insufficienza cardiaca post-infartuale.
- Rottura di parete miocardica o aneurisma ventricolare.
Prognosi
La prognosi dello STEMI dipende dalla tempestività del trattamento. Nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione precoce, la mortalità intraospedaliera è inferiore al 5%, mentre nei casi non trattati può superare il 20%. La prevenzione secondaria, basata su controllo dei fattori di rischio cardiovascolare e aderenza alla terapia farmacologica, è essenziale per ridurre il rischio di recidive.
- Zeppenfeld K, et al. Linee guida ESC 2022 per la gestione dei pazienti con aritmie ventricolari e la prevenzione della morte cardiaca improvvisa. G Ital Cardiol. 2023;24(3 Suppl. 1):e1-e132.
- Olasveengen TM, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support. Resuscitation. 2021;161:98-114.
- Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Advanced Life Support. Resuscitation. 2021;161:115-151.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599-3726.
- Yusuf S, et al. Effect of early intervention in myocardial infarction: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2009;54(15):1360-1367.
- Goldberg RJ, et al. Early thrombolysis in acute myocardial infarction and its impact on long-term mortality. J Am Coll Cardiol. 2017;70(13):1465-1473.
- Pires LA, et al. STEMI treatment: revascularization and outcomes. Resuscitation. 2015;94:35-39.
- Fuster V, et al. Management of patients with non-ST elevation acute coronary syndromes. Circulation. 2011;123(11):1287-1302.
- Ibanez B, et al. Management of STEMI: a European perspective. Eur Heart J. 2018;39(2):119-177.
- Kim HS, et al. The prognostic impact of infarct size on clinical outcomes after STEMI. Circulation. 2014;129(14):1457-1465.