Infarto Miocardico senza Sopraslivellamento del Tratto ST (NSTEMI)

L’infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) è una forma di sindrome coronarica acuta caratterizzata da necrosi miocardica, documentata dall’elevazione dei biomarcatori cardiaci, ma senza un’elevazione persistente del tratto ST all’elettrocardiogramma. L’occlusione coronarica è solitamente parziale o transitoria, determinando un’ischemia meno estesa rispetto allo STEMI. Nonostante ciò, l’NSTEMI presenta un rischio elevato di eventi avversi, rendendo essenziale una gestione tempestiva.

Patogenesi e fisiopatologia

L’NSTEMI è causato principalmente da un’occlusione parziale o intermittente di un’arteria coronaria, spesso dovuta alla rottura di una placca aterosclerotica con formazione di trombo subocclusivo. A differenza dello STEMI, in cui l’ischemia è transmurale, nell’NSTEMI l’ischemia è subendocardica e, se non trattata, può evolvere in un infarto più esteso.

I principali meccanismi fisiopatologici dell’NSTEMI includono:

• Rottura o erosione di una placca aterosclerotica con formazione di trombo parziale.
• Squilibrio tra domanda e offerta di ossigeno al miocardio, come nell’ischemia da stress o nell’anemia severa.
• Vasospasmo coronarico o disfunzione endoteliale.

Il grado di necrosi miocardica dipende dalla durata dell’ischemia e dalla presenza di circoli collaterali coronarici.

Clinica

I pazienti con NSTEMI presentano generalmente dolore toracico prolungato, simile a quello dello STEMI, ma spesso meno intenso e meno associato a sintomi di shock. Il dolore può essere oppressivo, retrosternale e irradiato al braccio sinistro, alla mandibola o alla schiena, con una durata superiore ai 20 minuti.

Altri sintomi associati possono includere:

• Dispnea, sudorazione e pallore.
• Nausea e vomito, più frequenti negli anziani e nei diabetici.
• Vertigini e ipotensione nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra.

Diagnosi

La diagnosi di NSTEMI si basa su tre elementi principali:

1. Elettrocardiogramma (ECG)

   Nell’NSTEMI, l’ECG può mostrare alterazioni come sottoslivellamento del tratto ST, inversione dell’onda T o anomalie aspecifiche. Tuttavia, l’assenza di anomalie non esclude la diagnosi, rendendo essenziale la valutazione dei biomarcatori cardiaci.

2. Biomarcatori cardiaci

   Le troponine ad alta sensibilità sono fondamentali per confermare la necrosi miocardica. Un loro incremento progressivo differenzia l’NSTEMI dall’angina instabile, in cui i biomarcatori restano nella norma.

3. Imaging cardiaco

   L’ecocardiografia aiuta a individuare anomalie della contrattilità segmentaria, indicative di ischemia, e a escludere altre cause di dolore toracico, come la dissezione aortica.

Stratificazione del rischio

La valutazione del rischio nei pazienti con NSTEMI è fondamentale per decidere l’approccio terapeutico. Score come il GRACE score permettono di identificare i pazienti ad alto rischio di eventi avversi, nei quali è indicata una strategia invasiva precoce.

Trattamento

Il trattamento dell’NSTEMI mira a ridurre il carico ischemico, prevenire la progressione dell’occlusione coronarica e migliorare la prognosi a lungo termine.

1. Terapia anti-ischemica

I pazienti con NSTEMI devono ricevere beta-bloccanti per ridurre il consumo di ossigeno miocardico e nitrati per alleviare il dolore toracico.

2. Terapia antitrombotica

La terapia antitrombotica include:

• Antiaggreganti piastrinici: aspirina associata a un inibitore del P2Y12.
• Anticoagulanti: eparina non frazionata, enoxaparina o fondaparinux.

3. Strategie di rivascolarizzazione

La coronarografia viene eseguita precocemente nei pazienti ad alto rischio per valutare la necessità di un’angioplastica coronarica (PCI) o un bypass aortocoronarico (CABG).

Complicanze

Le complicanze dell’NSTEMI possono includere:

• Progressione verso STEMI.
• Insufficienza cardiaca acuta.
• Aritmie ventricolari.
• Rottura miocardica o trombosi ventricolare.

Prognosi

La prognosi dell’NSTEMI dipende dalla tempestività del trattamento e dalla gravità della malattia coronarica sottostante. La mortalità intraospedaliera è inferiore a quella dello STEMI ma rimane significativa, soprattutto nei pazienti con comorbilità o ritardo nella diagnosi. La prevenzione secondaria, basata sul controllo dei fattori di rischio cardiovascolare e sull’aderenza alla terapia farmacologica, è essenziale per ridurre il rischio di recidive.

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