Angina Instabile

L’angina instabile è una sindrome coronarica acuta caratterizzata da ischemia miocardica senza necrosi. A differenza dell’infarto miocardico (STEMI e NSTEMI), l’angina instabile non presenta un aumento dei biomarcatori cardiaci, ma si distingue per il peggioramento della sintomatologia rispetto all’angina stabile.

Questa condizione è considerata una fase intermedia tra l'angina stabile e l'infarto miocardico acuto. Rappresenta un’emergenza medica, poiché si associa a un rischio elevato di progressione verso un infarto vero e proprio.

Patogenesi e fisiopatologia

La patogenesi dell'angina instabile è legata alla riduzione critica del flusso sanguigno coronarico, causata principalmente da:

• Rottura parziale o erosione di una placca aterosclerotica, con formazione di un trombo non occlusivo.
• Vasospasmo coronarico, che riduce transitoriamente il flusso ematico.
• Microembolizzazione coronarica, dovuta al distacco di materiale trombotico.
• Squilibrio tra richiesta e offerta di ossigeno, tipico in pazienti con tachicardia, ipertensione o anemia severa.

Il risultato è una ischemia miocardica acuta, che può rimanere transitoria o evolvere in necrosi.

Clinica

I pazienti con angina instabile riferiscono episodi di dolore toracico ingravescente, con caratteristiche che lo distinguono dall’angina stabile:

• Dolore a riposo, senza necessità di sforzo fisico.
• Aumento della frequenza e durata degli episodi, con sintomi più intensi e prolungati rispetto al passato.
• Resistenza alla terapia nitrata, con scarsa risposta alla nitroglicerina sublinguale.
• Irradiazione tipica verso braccio sinistro, mandibola e dorso.

Nei pazienti anziani e diabetici, i sintomi possono essere atipici, con prevalenza di dispnea, nausea e sudorazione profusa.

Diagnosi

La diagnosi di angina instabile si basa su:

1. Elettrocardiogramma (ECG)

   Può mostrare sottoslivellamento del tratto ST o inversione dell’onda T, sebbene in molti casi sia normale.

2. Biomarcatori cardiaci

   Le troponine ad alta sensibilità non risultano elevate, aiutando a distinguere l’angina instabile dall’NSTEMI.

3. Test funzionali e imaging

   Per valutare l’ischemia residua, si possono eseguire:

   • Ecocardiografia da stress: utile per individuare anomalie della contrattilità miocardica.
   • Scintigrafia miocardica: identifica aree di ischemia silente.
   • Coronarografia: indicata nei pazienti ad alto rischio per valutare la necessità di rivascolarizzazione.

Stratificazione del rischio

Per guidare la strategia terapeutica, si utilizzano sistemi di stratificazione del rischio come il GRACE score, che identifica i pazienti a maggior rischio di progressione verso infarto.

Il GRACE score (Global Registry of Acute Coronary Events) è uno strumento prognostico utilizzato per valutare il rischio di eventi avversi nei pazienti con angina instabile e NSTEMI. Si basa su vari parametri clinici e di laboratorio e permette di stratificare i pazienti in tre categorie di rischio:

• Basso rischio: mortalità inferiore al 3% a sei mesi.
• Rischio intermedio: mortalità tra il 3% e il 8% a sei mesi.
• Alto rischio: mortalità superiore all’8% a sei mesi.

I parametri considerati nel calcolo del GRACE score includono:

• Età del paziente.
• Pressione arteriosa sistolica.
• Frequenza cardiaca.
• Livelli di creatinina sierica.
• Classificazione Killip per lo scompenso cardiaco.
• Alterazioni ECG (sottoslivellamento ST o blocco di branca).
• Elevazione dei biomarcatori cardiaci.
• Arresto cardiaco all’ingresso.

Il punteggio finale permette di guidare la strategia terapeutica, identificando i pazienti che possono beneficiare di un approccio invasivo precoce con coronarografia ed eventuale rivascolarizzazione.

Trattamento

L'obiettivo del trattamento è ridurre l'ischemia e prevenire l’evoluzione verso l’infarto miocardico.

1. Terapia farmacologica

Include:

• Antiaggreganti piastrinici: aspirina e inibitori del P2Y12 per ridurre il rischio trombotico.
• Anticoagulanti: eparina a basso peso molecolare o fondaparinux.
• Beta-bloccanti: riducono la frequenza cardiaca e il consumo di ossigeno.
• Nitrati: alleviano i sintomi riducendo il carico di lavoro cardiaco.

2. Strategia invasiva

Nei pazienti ad alto rischio, è indicata una coronarografia precoce, seguita da angioplastica con impianto di stent o bypass aortocoronarico, se necessario.

Complicanze

L'angina instabile, se non trattata adeguatamente, può evolvere in:

• Infarto miocardico acuto, con necrosi miocardica documentata.
• Insufficienza cardiaca acuta, nei pazienti con ischemia prolungata.
• Aritmie ventricolari, dovute all’instabilità elettrica del miocardio ischemico.

Prognosi

La prognosi dipende dalla rapidità dell’intervento e dalla presenza di malattia coronarica avanzata. I pazienti trattati precocemente con terapia medica e/o rivascolarizzazione hanno un rischio ridotto di progressione verso l’infarto miocardico. La prevenzione secondaria, con il controllo dei fattori di rischio cardiovascolari, è essenziale per ridurre le recidive.

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