Diagnosi della Patologia Ischemica

Anamnesi

L’anamnesi rappresenta il primo passo nella diagnosi della cardiopatia ischemica.

Il sintomo cardine, comune a tutte le condizioni ischemiche cardiache, è il dolore toracico ischemico, descritto come una sensazione di costrizione, oppressione o peso, spesso localizzato retrosternalmente e irradiato a braccio sinistro, collo o mandibola.

Tuttavia, il dolore ischemico può anche manifestarsi in sedi atipiche, come la regione epigastrica, la schiena o il braccio destro, rendendo più difficile il riconoscimento clinico, soprattutto nei pazienti diabetici e negli anziani.
In alcuni casi, l’ischemia miocardica può presentarsi con sintomi atipici, tra cui dispnea isolata, astenia marcata o episodi sincopali, senza dolore toracico evidente.

Caratteristiche generali del dolore ischemico

• Durata: Il dolore ischemico tipicamente dura tra 2 e 10 minuti nell'angina stabile. Nell'angina instabile, la durata è variabile, con episodi che possono superare i 10-15 minuti, ma senza raggiungere la persistenza tipica dell'infarto. Nell'infarto miocardico, invece, il dolore persiste per oltre 20-30 minuti ed è resistente ai nitrati. Un dolore toracico prolungato oltre 20 minuti suggerisce una possibile necrosi miocardica irreversibile, con danno cellulare irreparabile che inizia generalmente dopo 30-40 minuti di ischemia non trattata.
• Fattori scatenanti: Nelle forme croniche, come l'angina stabile, il dolore è prevedibilmente indotto da sforzo fisico, stress emotivo, esposizione al freddo o pasti abbondanti. Nelle sindromi acute, come l'angina instabile e l'infarto miocardico, il dolore può insorgere spontaneamente, senza fattori precipitanti evidenti.
• Modalità di risoluzione: Nell'angina stabile, il dolore regredisce con il riposo o con la somministrazione di nitrati sublinguali. anche l'angina vasospastica (Prinzmetal), risponde bene ai nitrati. In altre forme acute, come l'angina instabile e l'infarto miocardico, il dolore è più resistente alla terapia e tende a persistere, richiedendo interventi più aggressivi.

Caratteristiche specifiche nelle diverse forme di ischemia

• Angina stabile: Dolore prevedibile, correlato allo sforzo fisico o allo stress emotivo, con remissione a riposo o dopo nitrati. Non determina danno miocardico irreversibile poiché l'ischemia è transitoria e non si prolunga oltre il tempo critico di necrosi cellulare.
• Angina instabile: Dolore improvviso, più intenso e prolungato rispetto all’angina stabile, insorgente anche a riposo o per sforzi minimi. Può rappresentare la fase prodromica di un infarto miocardico e, se non trattata, evolvere in necrosi miocardica. Inoltre, può essere associata a episodi ischemici silenti e aritmie ventricolari.
• Infarto miocardico (STEMI/NSTEMI): Dolore intenso, oppressivo e persistente (>20 minuti), tipicamente non alleviato dai nitrati e associato a sintomi sistemici come sudorazione, nausea, vomito e dispnea. Determina necrosi miocardica irreversibile, con perdita funzionale delle cellule cardiache e conseguente rimodellamento ventricolare.
• Ischemia silente: Assenza di dolore toracico, spesso diagnosticata incidentalmente tramite ECG o test funzionali. Più frequente nei pazienti diabetici a causa della neuropatia autonomica, può comunque causare disfunzione ventricolare progressiva se non riconosciuta e trattata.
• Angina vasospastica (Prinzmetal): Episodi anginosi a riposo, spesso nelle ore notturne o al mattino presto, dovuti a spasmi coronarici transitori. Non è necessariamente associata a stenosi coronariche significative. Può causare ischemia severa con sopraslivellamento transitorio del tratto ST e, in alcuni casi, aritmie ventricolari pericolose.

Esame Obiettivo

L’esame obiettivo è spesso normale nelle fasi iniziali delle patologie ischemiche croniche, ma durante un evento ischemico acuto possono emergere segni indicativi di ridotta perfusione miocardica e risposta neurovegetativa.

Reperti comuni nelle cardiopatie ischemiche

L’esame obiettivo varia tra le fasi intercritiche (a riposo) e gli episodi ischemici acuti.

• In fase intercritica: Spesso l’esame obiettivo è normale, soprattutto nei pazienti con angina stabile o ischemia silente. Tuttavia, nei casi avanzati di cardiopatia ischemica possono essere presenti segni di disfunzione ventricolare come un quarto tono cardiaco (B4) o lieve congestione polmonare.
• Durante un episodio ischemico: Possono manifestarsi segni di attivazione simpatica e ridotta perfusione miocardica:
• Tachicardia o bradicardia: Tachicardia secondaria all'attivazione adrenergica, oppure bradicardia riflessa da stimolazione vagale, più frequente negli infarti inferiori.
• Alterazioni della pressione arteriosa: Ipertensione reattiva nelle prime fasi dell’ischemia o ipotensione nei quadri più severi con ridotta gittata cardiaca.
• Pallore e sudorazione: Manifestazioni dell’attivazione adrenergica e della risposta vasomotoria all’ischemia.
• Dispnea: Segnale di aumentata pressione di riempimento ventricolare sinistra e possibile edema polmonare incipiente.

Segni specifici per le diverse condizioni ischemiche

• STEMI/NSTEMI: I segni clinici possono variare ampiamente. Alcuni pazienti presentano ipotensione, sudorazione fredda, tachicardia, polipnea e segni di shock cardiogeno nei casi più gravi, mentre altri possono avere un infarto miocardico senza segni clinici evidenti, come avviene nelle forme paucisintomatiche o silenti (più frequenti nei diabetici e negli anziani).
• Angina stabile: Esame obiettivo generalmente normale nel periodo intercritico tra un episodio e l'altro. Durante un episodio anginoso possono manifestarsi tachicardia, aumento della pressione arteriosa e sudorazione, legati all'attivazione simpatica secondaria alla ridotta perfusione miocardica.
• Angina instabile: Durante gli episodi può essere presente iperattivazione adrenergica con tachicardia, sudorazione e pallore, generalmente più marcata rispetto all'angina stabile. Nel periodo intercritico, l'esame obiettivo può risultare normale o mostrare segni di ischemia residua in caso di ridotta perfusione cronica.
• Ischemia silente: Assenza di segni clinici obiettivabili, rendendo necessaria la diagnosi attraverso esami strumentali come ECG, test provocativi o imaging di perfusione miocardica.
• Angina vasospastica: Esame obiettivo generalmente normale nel periodo intercritico tra un episodio e l'altro. Durante il vasospasmo coronarico possono manifestarsi ipertensione transitoria, bradicardia riflessa e aritmie ventricolari, con possibile compromissione acuta della perfusione miocardica.

Reperti di complicanze ischemiche

Nelle fasi avanzate della cardiopatia ischemica o in presenza di danno miocardico strutturale possono emergere segni di insufficienza cardiaca e disfunzione valvolare ischemica:

• Quarto tono cardiaco (B4): Segno di ridotta compliance ventricolare, più frequente nei pazienti con disfunzione diastolica e ipertrofia ventricolare sinistra.
• Soffi sistolici: Possibili in caso di insufficienza mitralica ischemica secondaria a disfunzione dei muscoli papillari.
• Crepitii polmonari: Indicativi di congestione polmonare in presenza di insufficienza ventricolare sinistra avanzata.
• Turgore giugulare ed edemi declivi: Segni di insufficienza cardiaca destra nelle fasi avanzate della malattia.

Indagini Strumentali

La diagnosi della cardiopatia ischemica si avvale di test strumentali che permettono di rilevare ischemia miocardica, valutare la funzionalità cardiaca e identificare eventuali stenosi coronariche.
L’approccio diagnostico prevede un iter graduale, con esami di primo livello seguiti da test avanzati nei casi in cui sia necessaria una caratterizzazione più approfondita.

Test di base

L'elettrocardiogramma valuta l'attività elettrica del cuore che si modifica caratteristicamente nelle condizioni ischemiche Questi test sono utilizzati come primo approccio diagnostico per identificare anomalie elettriche e segni indiretti di ischemia:

• ECG basale: Può risultare normale in fase intercritica. In presenza di ischemia attiva possono comparire onde T invertite e sottoslivellamento del tratto ST, suggestivi di ischemia in corso. La presenza di onde Q patologiche, invece, indica necrosi miocardica pregressa e non è un segno di ischemia acuta.
• ECG Holter 24-48 ore: Identifica episodi ischemici transitori, come sottoslivellamenti ST intermittenti, e aritmie ischemiche, particolarmente utile nei pazienti con sintomi atipici o ischemia silente.
• Test da sforzo: Valuta la risposta cardiaca all’esercizio. È considerato positivo se compare sottoslivellamento ST ≥1 mm, angina o aritmie inducibili. È meno utile nei pazienti con ECG basale già alterato.

Diagnostica avanzata

Questi esami vengono impiegati per confermare la presenza di ischemia, quantificarne l’entità e stratificare il rischio.

• Ecocardiografia da stress: Esame ecografico dinamico che valuta la contrattilità del miocardio sotto sforzo fisico o farmacologico (dobutamina o vasodilatatori). È utile nei pazienti con ECG basale alterato o che non possono eseguire il test da sforzo. Consente di identificare anomalie della cinetica segmentaria (ipocinesia, acinesia, discinesia), indicative di ischemia inducibile.
• Scintigrafia miocardica: Tecnica di imaging nucleare che utilizza radiofarmaci (es. sestamibi-Tc99) per valutare la perfusione miocardica. Permette di distinguere tra ischemia reversibile (riduzione transitoria della perfusione) e necrosi miocardica irreversibile (difetto fisso di perfusione).
• Risonanza Magnetica Cardiaca con stress: Esame di imaging avanzato che, mediante farmaci vasodilatatori o inotropi, simula lo stress sul cuore. La tecnica del Late Gadolinium Enhancement (LGE) consente di distinguere il tessuto vitale da quello fibrotico, permettendo una valutazione accurata della vitalità miocardica e della gravità dell’ischemia.
• Coronarografia: Esame invasivo eseguito mediante cateterismo cardiaco, con iniezione di mezzo di contrasto nelle arterie coronarie per visualizzarne direttamente il lume. È il gold standard per la valutazione dell’anatomia coronarica, consentendo l’identificazione di stenosi critiche e guidando le decisioni terapeutiche sulla rivascolarizzazione (angioplastica o bypass coronarico).

Reperti specifici nelle diverse forme di ischemia

Ogni condizione ischemica presenta caratteristiche diagnostiche specifiche ai vari esami strumentali:

• Angina stabile: Ischemia inducibile nei test provocativi, con sottoslivellamento ST e anomalie della perfusione alla scintigrafia. La coronarografia mostra stenosi coronariche ≥50%.
• Angina instabile: Alterazioni ECG transitorie con sottoslivellamento ST e inversione dell’onda T. I test provocativi sono spesso evitati, mentre la coronarografia può evidenziare placche aterosclerotiche instabili.
• STEMI: Sopraslivellamento persistente del tratto ST in ≥2 derivazioni contigue, presenza di onde Q patologiche nelle fasi tardive e alterazioni della perfusione alla scintigrafia.
• NSTEMI: Sottoslivellamento del tratto ST o onde T invertite persistenti, senza sopraslivellamento ST. La risonanza magnetica cardiaca può confermare la presenza di necrosi miocardica senza occlusione coronarica totale.
• Ischemia silente: Assenza di sintomi, ma evidenza di anomalie della perfusione nei test di imaging avanzato (scintigrafia, RM cardiaca) o alterazioni ECG episodiche all’Holter.
• Angina vasospastica: ECG con sopraslivellamento ST transitorio durante gli episodi ischemici, con coronarografia priva di stenosi significative. Il test con ergonovina o acetilcolina può indurre il vasospasmo durante la coronarografia.

Diagnosi Differenziale

La sintomatologia della cardiopatia ischemica, in particolare il dolore toracico, può essere mimata da numerose condizioni cardiovascolari e non cardiovascolari.
La diagnosi differenziale si basa su una valutazione clinica attenta e sull'impiego di esami strumentali specifici.

Condizioni cardiovascolari

• Dissecazione aortica: Dolore toracico acuto, lacerante, irradiato alla schiena, spesso associato a ipertensione e asimmetria dei polsi. La diagnosi si conferma con angio-TC toracica.
• Miocardite: Dolore toracico simil-anginoso, associato a febbre, astenia e alterazioni diffuse all’ECG. Gli enzimi cardiaci possono essere elevati senza evidenza di coronaropatia. La RM cardiaca mostra aree di edema miocardico.
• Pericardite: Dolore toracico pleuritico, esacerbato dall’inspirazione profonda e migliorato dalla posizione seduta in avanti. L’ECG evidenzia un sopraslivellamento diffuso del tratto ST senza reciproco sottoslivellamento.
• Prolasso della valvola mitrale: Dolore toracico atipico, non correlato allo sforzo, talvolta associato a palpitazioni. L’ecocardiografia conferma il prolasso della valvola.

Condizioni polmonari

• Embolia polmonare: Dolore toracico improvviso, dispnea, tachicardia e desaturazione. Può simulare un infarto miocardico, ma l'ECG mostra spesso tachicardia sinusale e deviazione assiale destra. La diagnosi si conferma con angio-TC polmonare.
• Pneumotorace: Dolore toracico unilaterale, acuto, associato a riduzione del murmure vescicolare. La diagnosi si pone con RX torace.
• Pleurite: Dolore toracico pleuritico, peggiora con la respirazione profonda e si accompagna a sfregamenti pericardici all’auscultazione. La diagnosi si conferma con RX torace o ecografia.

Condizioni gastrointestinali

• Reflusso gastroesofageo: Dolore retrosternale bruciante, peggiora in posizione supina e dopo i pasti, migliora con antiacidi. L’EGDS è indicata in caso di sintomi persistenti.
• Spasmo esofageo: Dolore toracico costrittivo che può simulare un’angina, ma non è legato allo sforzo. Può essere provocato da cibi freddi o stress emotivo. La manometria esofagea è l'esame diagnostico di riferimento.
• Pancreatite acuta: Dolore epigastrico irradiato alla schiena, associato a nausea e vomito. La diagnosi si basa sul dosaggio della lipasi e sull'ecografia addominale.

Condizioni muscoloscheletriche

• Costocondrite: Dolore toracico localizzato, esacerbato dalla palpazione dello sterno e dai movimenti. Assente in corso di sforzo.
• Dolore muscolare toracico: Spesso secondario a sforzi fisici o traumi, può essere riprodotto con la palpazione o il movimento del torace.

Conclusione

La diagnosi della cardiopatia ischemica richiede un approccio integrato basato su anamnesi, esame obiettivo e test strumentali. La conferma diagnostica avviene attraverso test provocativi e imaging avanzato, mentre la coronarografia rimane l’esame dirimente nei casi dubbi o ad alto rischio.

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