Angina Stabile

L’angina stabile è una sindrome clinica caratterizzata da episodi ricorrenti di dolore toracico o fastidio, tipicamente scatenati dall’esercizio fisico o dallo stress emotivo e alleviati dal riposo o dalla somministrazione di nitrati. È causata da una ischemia miocardica transitoria, dovuta a una discrepanza tra la richiesta di ossigeno del miocardio e l’apporto ematico, determinata principalmente da stenosi aterosclerotiche fisse delle arterie coronarie.
Alla base di questa condizione vi è una riduzione progressiva del calibro delle arterie coronarie dovuta alla formazione di placche aterosclerotiche, che limitano il flusso sanguigno in condizioni di aumentata richiesta miocardica. In aggiunta, alterazioni della funzione endoteliale e un aumentato tono vascolare possono contribuire alla ridotta perfusione miocardica, aggravando il quadro ischemico.

Epidemiologia e Fattori di Rischio

L’angina stabile è una delle manifestazioni più comuni della cardiopatia ischemica cronica.
La sua prevalenza aumenta con l’età e con la presenza di fattori di rischio cardiovascolare come ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete mellito, fumo di sigaretta e sedentarietà.
L’ipertensione favorisce la progressione dell’aterosclerosi e aumenta il postcarico ventricolare, mentre la dislipidemia accelera la formazione delle placche aterosclerotiche attraverso l’accumulo di LDL e la riduzione delle HDL.
Il diabete mellito contribuisce alla disfunzione endoteliale e alle alterazioni microvascolari, mentre il fumo di sigaretta amplifica il rischio trombotico e promuove uno stato infiammatorio cronico.
Anche l’obesità e la sedentarietà sono fattori di rischio significativi, in quanto favoriscono lo sviluppo della sindrome metabolica e dell’insulino-resistenza.

Classificazione dell’Angina secondo la Canadian Cardiovascular Society (CCS)

• Classe I: Angina solo con sforzi intensi e prolungati.
• Classe II: Angina con attività moderata, come camminare in salita o su lunghe distanze.
• Classe III: Angina con attività leggere, come camminare per brevi distanze in piano.
• Classe IV: Angina a riposo o con minimi sforzi.

Diagnosi e Indagini Strumentali

La diagnosi si basa su anamnesi, esame obiettivo e test strumentali per confermare la presenza di ischemia miocardica.

L’anamnesi è essenziale per caratterizzare il dolore toracico. Nell’angina stabile, il paziente riferisce un dolore retrosternale oppressivo o costrittivo, con possibile irradiazione al braccio sinistro, al collo o alla mandibola. Il dolore insorge prevedibilmente con lo sforzo o lo stress emotivo e si risolve in pochi minuti con il riposo o con l’assunzione di nitrati.

L’esame obiettivo è solitamente normale, ma in alcuni casi si può riscontrare un quarto tono cardiaco (B4), segno di alterata compliance ventricolare sinistra.

Per la conferma diagnostica si ricorre a test strumentali.
L’ECG basale può essere normale o mostrare alterazioni dell’onda T e sottoslivellamento del tratto ST. Il test da sforzo è positivo in presenza di una depressione del tratto ST ≥1 mm.
L’ECG Holter 24 ore può essere utile nei pazienti con sintomatologia atipica, identificando episodi di ischemia silente o aritmie ischemiche.
L’ecocardiografia da stress valuta la contrattilità miocardica sotto sforzo fisico o farmacologico, rilevando aree di ipocinesia, acinesia o discinesia segmentaria suggestive di ischemia inducibile. La scintigrafia miocardica distingue deficit di perfusione reversibili (ischemia) da quelli fissi (pregresso infarto), mentre la coronarografia è il gold standard per la valutazione della malattia coronarica.
L’RM cardiaca con stress utilizza farmaci vasodilatatori (adenosina, regadenoson, dipiridamolo) o inotropi (dobutamina) per simulare lo stress fisiologico, permettendo di identificare deficit di perfusione miocardica, valutare la funzione ventricolare e rilevare aree di fibrosi con la tecnica del Late Gadolinium Enhancement (LGE).

Trattamento dell’Angina Stabile

Il trattamento mira a ridurre la sintomatologia e prevenire eventi cardiovascolari.

Le modifiche dello stile di vita rivestono un ruolo cruciale nella gestione della malattia. Smettere di fumare riduce significativamente il rischio di eventi ischemici, mentre l’attività fisica regolare migliora la capacità cardiovascolare e il controllo metabolico. Una dieta equilibrata, basata sul modello mediterraneo, contribuisce alla riduzione del colesterolo e al mantenimento di un peso corporeo adeguato.

La terapia farmacologica include beta-bloccanti e calcio-antagonisti per ridurre il consumo di ossigeno miocardico, antiaggreganti piastrinici per la prevenzione degli eventi trombotici, statine per il controllo dell’aterosclerosi e ACE-inibitori o sartani nei pazienti con ipertensione o disfunzione ventricolare sinistra.

La rivascolarizzazione miocardica può essere effettuata mediante angioplastica coronarica percutanea (PCI) nei pazienti con stenosi critiche o attraverso bypass aortocoronarico (CABG) in caso di malattia multivasale.

Prognosi e Complicanze

Se ben trattata, l’angina stabile ha una prognosi favorevole. Tuttavia, se non adeguatamente gestita, può evolvere in sindrome coronarica acuta, aritmie ventricolari o insufficienza cardiaca ischemica

Bibliografia
1. Fihn SD, et al. 2012 ACCF/AHA guideline for stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):2564-603.
2. Montalescot G, et al. 2013 ESC guidelines on stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.
3. Task Force Members. 2019 ESC guidelines for chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477.
4. Patel MR, et al. Appropriate use criteria for diagnostic coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 2012;59(22):1995-2027.
5. Fox K, et al. Management of stable angina. BMJ. 2011;342:d3317.
6. Jneid H, et al. Contemporary medical therapy for chronic stable angina. Curr Atheroscler Rep. 2016;18(4):21.
7. Shah SJ, et al. Microvascular dysfunction and ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2020;75(20):2534-48.
8. O’Donoghue ML, et al. Antiplatelet therapy in stable coronary artery disease. Circ Res. 2020;126(4):492-504.
9. Shah NR, et al. Advances in non-invasive imaging for stable angina. Heart. 2018;104(3):213-222.
10. Greenland P, et al. Coronary artery calcium score and risk classification in asymptomatic adults. JAMA. 2018;319(3):286-295.