Такоцубо или инфаркт:
как их различают и что делать

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Синдром Такоцубо и инфаркт могут проявляться почти неотличимо: боль в груди, одышка, изменения ЭКГ и повышение тропонина возможны при обоих состояниях. Поэтому не существует симптома, который позволил бы дома с уверенностью понять, идёт ли речь о «синдроме разбитого сердца» или об инфаркте.
Если возникает новая или выраженная боль в груди, особенно в сочетании с одышкой, потливостью, тошнотой, слабостью, сердцебиением или потерей сознания, необходимо позвонить по номеру 112 или 118. Диагноз Такоцубо устанавливают после исключения или выявления других неотложных причин, а не до обращения за экстренной помощью.

В больнице различение в основном основывается на:

• характеристиках симптомов и наличии возможных провоцирующих факторов;
• электрокардиограмме и динамике её изменений;
• тропонине и других анализах крови;
• эхокардиографии и распределении нарушений сократимости;
• коронарографии или, у отдельных пациентов, КТ-коронарографии;
• магнитно-резонансной томографии сердца, когда необходимо различить Такоцубо, инфаркт и миокардит;
• восстановлении функции желудочка, документированном при последующем наблюдении.

Синдром Такоцубо представляет собой острое и, как правило, обратимое нарушение функции миокарда. Инфаркт миокарда, напротив, возникает вследствие ишемического повреждения сердечной мышцы, часто вызванного окклюзией или тяжёлым поражением коронарной артерии. Однако в первые часы это патофизиологическое различие нельзя определить только по симптомам.

Почему Такоцубо и инфаркт могут выглядеть одинаково

Наиболее частый симптом при Такоцубо — боль в груди; также может возникать одышка и, реже, обморок. В крупном International Takotsubo Registry боль отмечалась примерно у трёх четвертей пациентов, а одышка — почти у половины. Эти проявления очень похожи на те, которые заставляют подозревать острый коронарный синдром.
ЭКГ также может показывать подъём сегмента ST, инверсию зубцов T, удлинение QT или другие изменения. Однако ни один отдельный электрокардиографический паттерн не обладает достаточной надёжностью, чтобы заранее исключить инфаркт.

Тропонин, биомаркер повреждения миокарда, нередко повышается и при Такоцубо. Во многих случаях его повышение относительно умеренное по сравнению с распространённостью дисфункции, видимой при визуализации, тогда как натрийуретические пептиды могут быть очень высокими. Но и это соотношение является лишь подсказкой, а не диагностическим доказательством.
Поэтому человека с болью в груди, изменённой ЭКГ и положительным тропонином первоначально следует вести как пациента с возможным острым коронарным синдромом, пока обследования не уточнят причину.

Эмоциональный стресс помогает заподозрить синдром, но его недостаточно

Такоцубо известен как «синдром разбитого сердца», поскольку может возникать после утраты близкого, конфликтов, страха или других сильных эмоций. Выраженный эмоциональный стресс перед началом симптомов усиливает подозрение, особенно у женщины после менопаузы, однако его наличие не является обязательным.
В международном регистре физические стрессоры, такие как острые заболевания, медицинские процедуры или другие события, создающие значительную нагрузку на организм, в целом встречались часто; кроме того, более чем у четверти пациентов явного провоцирующего фактора выявлено не было.

Поэтому вопрос «был ли стресс?» не позволяет отличить Такоцубо от инфаркта. Инфаркт может возникнуть после сильной эмоции, а Такоцубо — без какого-либо распознаваемого эмоционального события. Синдром также может развиваться у мужчин и более молодых людей, хотя большинство случаев приходится на женщин в постменопаузе.
Некоторые формы связаны с острыми неврологическими состояниями, феохромоцитомой или значительным физическим стрессом и могут протекать особенно сложно.

Эхокардиография и коронарография: обследования, направляющие диагностику

Эхокардиография может выявить характерное нарушение сократимости. Для классической формы типично так называемое апикальное баллонирование: верхушка и средние сегменты левого желудочка сокращаются слабо или акинетичны, тогда как базальные отделы сокращаются более энергично. Однако существуют среднежелудочковые, базальные и очаговые формы без классического «баллонирующего» вида.
При Такоцубо нарушения сократимости часто распространяются за пределы бассейна одной коронарной артерии, тогда как при инфаркте они обычно соответствуют зоне кровоснабжения поражённого сосуда. Но и это различие имеет исключения и само по себе недостаточно.

Если клиническая картина совместима с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST, срочная коронарография остаётся принципиально важной, чтобы определить наличие коронарной окклюзии, требующей реваскуляризации. Если причинного поражения не обнаружено, а визуализация показывает типичный паттерн, вероятность Такоцубо становится очень высокой.
При этом наличие коронарной болезни не исключает Такоцубо: два состояния могут сосуществовать. У стабильных и тщательно отобранных пациентов КТ-коронарография в некоторых ситуациях может использоваться для оценки анатомии коронарных артерий без инвазивного исследования.

МРТ сердца: когда нужно отличить также миокардит

Магнитно-резонансная томография сердца может быть очень полезна, когда коронарография и эхокардиография не полностью проясняют диагноз либо когда необходимо отличить Такоцубо от миокардита или инфаркта без обструктивного поражения коронарных артерий.
При Такоцубо МРТ обычно показывает отёк в вовлечённых участках без характерного паттерна ишемического некроза, наблюдаемого при инфаркте. При миокардите, напротив, может быть другое распределение тканевых изменений. Значение изображений следует интерпретировать в клиническом контексте, а не по одной отдельной последовательности.

Ещё одна важная диагностическая особенность Такоцубо — обратимость. Нарушения сократимости обычно регрессируют, и функция желудочка со временем восстанавливается. Контрольная эхокардиография документирует это восстановление и помогает подтвердить диагноз.
Если изменения сохраняются дольше ожидаемого, диагноз необходимо пересмотреть, а для поиска кардиомиопатии, миокардита или других причин желудочковой дисфункции могут потребоваться дополнительные обследования.

Такоцубо не является инфарктом, но не всегда безобиден

То, что функция желудочка восстанавливается, не означает отсутствия риска в острой фазе. Такоцубо может осложняться острой сердечной недостаточностью, отёком лёгких, кардиогенным шоком, желудочковыми аритмиями, динамической обструкцией выносящего тракта, митральной недостаточностью и внутрисердечными тромбами. В международном регистре общая частота тяжёлых внутрибольничных осложнений была сопоставима с частотой у пациентов с острым коронарным синдромом, использованных для сравнения.
Поэтому выражение «разбитое сердце» не должно создавать впечатление безобидного психологического расстройства или простой эмоциональной реакции.

В настоящее время не существует доказанной специфической терапии, способной немедленно остановить механизм Такоцубо. Лечение адаптируют к функции желудочка и возможным осложнениям. На начальном этапе, пока инфаркт не исключён, ведение неизбежно следует алгоритму коронарной неотложной помощи.
После выписки планируют последующее наблюдение, чтобы документировать восстановление и повторно оценивать симптомы, функцию сердца и возможные осложнения. Рецидивы возможны даже спустя годы.

Что делать при внезапной боли в груди

Не следует пытаться распознать Такоцубо только потому, что боль началась после сильной эмоции. Если симптом совместим с острым сердечным событием, правильные действия те же, что описаны для симптомов инфаркта: позвонить по номеру 112 или 118 и не ехать в отделение неотложной помощи самостоятельно за рулём.
Это особенно важно при боли или давлении в центре груди, которые сохраняются или повторяются, выраженной одышке, потливости, тошноте, боли с иррадиацией в руки, спину, шею или нижнюю челюсть, выраженной слабости или потере сознания.

Перенесённый ранее Такоцубо не позволяет безопасно приписывать новый эпизод той же причине. У человека, который уже перенёс этот синдром, всё равно может развиться инфаркт или другое неотложное сердечно-сосудистое состояние.
Точно так же ранее нормальная коронарография не гарантирует, что новая боль в груди является доброкачественной. Каждый острый эпизод необходимо оценивать исходя из текущей ситуации.

Частые вопросы о Такоцубо и инфаркте

Как понять, Такоцубо это или инфаркт?
Надёжно различить их дома невозможно. Оба состояния могут вызывать боль в груди, одышку, изменения ЭКГ и повышение тропонина.

Такоцубо всегда возникает после эмоционального стресса?
Нет. Он может быть спровоцирован эмоциональным или физическим стрессом и также может возникать без явного провоцирующего фактора.

Повышается ли тропонин при Такоцубо?
Да. Положительный результат указывает на повреждение миокарда, но сам по себе не позволяет установить, является ли причиной Такоцубо или инфаркт.

Всегда ли нужна коронарография?
Она очень часто необходима, особенно когда первоначальная картина заставляет подозревать инфаркт с подъёмом сегмента ST. У отдельных стабильных пациентов могут применяться альтернативные стратегии оценки коронарных артерий.

Такоцубо полностью проходит?
Функция желудочка обычно восстанавливается, однако острая фаза может сопровождаться серьёзными осложнениями, некоторые симптомы могут сохраняться, а также возможны рецидивы. Поэтому последующее наблюдение остаётся необходимым.