Алкогольная кардиомиопатия:
может ли она быть обратимой после отказа от алкоголя?

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Да. Алкогольная кардиомиопатия относится к тем формам дилатационной кардиомиопатии, при которых функция сердца может значительно улучшиться, если прекратить воздействие алкоголя и начать соответствующую кардиологическую терапию. У некоторых пациентов фракция выброса повышается до почти нормальных или нормальных значений, тогда как у других восстановление бывает лишь частичным либо не происходит.
Полное воздержание остаётся основной рекомендацией, поскольку устраняет токсический фактор и улучшает прогноз. Однако восстановление не следует трактовать как доказательство того, что сердце стало невосприимчивым к алкоголю: индивидуальная предрасположенность может сохраняться, а заболевание — возникнуть вновь.

Возможность восстановления зависит от:

• длительности и объёма воздействия алкоголя;
• тяжести дилатации и дисфункции желудочка на момент постановки диагноза;
• наличия фиброза миокарда и аритмий;
• возможной генетической предрасположенности к дилатационной кардиомиопатии;
• воздержания от алкоголя и профилактики рецидивов употребления;
• оптимальной терапии сердечной недостаточности при наличии показаний;
• контроля артериального давления, сердечного ритма и других сопутствующих состояний.

Алкогольная кардиомиопатия — приобретённая форма дилатационной кардиомиопатии, связанная с хроническим высоким употреблением алкоголя при отсутствии другой причины, достаточной для объяснения клинической картины. Традиционно часто приводят воздействие более примерно 80 граммов алкоголя в сутки в течение как минимум пяти лет, однако этот порог является эпидемиологическим ориентиром, а не точной биологической границей: индивидуальная восприимчивость, пол, генетика и другие заболевания изменяют риск.

Почему алкоголь может ослаблять сердечную мышцу

Этанол и его метаболит ацетальдегид могут непосредственно повреждать клетки миокарда посредством окислительного стресса, митохондриальных нарушений, расстройств энергетического обмена и воздействия на сократительные белки. Со временем желудочек может расширяться и терять сократительную силу, формируя картину, сходную с другими формами дилатационной кардиомиопатии.
Однако риск зависит не только от количества алкоголя. Кардиомиопатия развивается не у всех людей с очень высоким потреблением, тогда как некоторые оказываются более уязвимыми. Генетические исследования показали, что у части пациентов с алкоголь-ассоциированной кардиомиопатией имеются варианты, связанные с дилатационной кардиомиопатией, что поддерживает модель, согласно которой алкоголь действует как второй фактор на уже предрасположенное сердце.

Алкоголь также может способствовать развитию артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий и других аритмий, нарушений питания и заболеваний печени, дополнительно осложняющих клиническую картину. Поэтому обследование не ограничивается измерением фракции выброса и включает ЭКГ, эхокардиографию, анализы крови, а при необходимости — МРТ сердца и генетическую оценку.

Насколько сердце может восстановиться после отказа от алкоголя

Восстановление возможно потому, что часть функционального повреждения может предшествовать необратимой потере миокарда. Наблюдательные исследования показали улучшение функции левого желудочка после периодов воздержания продолжительностью примерно от десяти недель до полутора лет. У некоторых пациентов нормализация бывает выраженной, тогда как у других желудочек остаётся расширенным, а функция — сниженной.
Поэтому нельзя предсказать индивидуальный результат только по заявленному количеству алкоголя. Необходимы повторные обследования, чтобы установить, действительно ли размеры и функция сердца улучшаются.

В когорте из 101 пациента, наблюдавшегося в течение нескольких лет, у 42% произошло существенное восстановление фракции выброса. Ни у одного из немногих пациентов, продолжавших употреблять алкоголь в больших количествах, функция не восстановилась. Улучшение фракции выброса также было связано со значительно лучшим прогнозом.
Эти данные показывают клиническую значимость восстановления, но не позволяют обещать, что прекращение употребления алкоголя обязательно приведёт к нормализации сердца.

Полное воздержание или простое уменьшение количества алкоголя?

Полное воздержание является рекомендуемой стратегией. В некоторых когортах улучшение функции желудочка наблюдалось и у людей, сокративших употребление до значительно более низких уровней по сравнению с прежними. Эти результаты интересны с научной точки зрения, но получены в наблюдательных исследованиях и не доказывают существование безопасного количества алкоголя после алкоголь-ассоциированной кардиомиопатии.
Кроме того, у человека, уже продемонстрировавшего восприимчивость миокарда к алкоголю, запас безопасности может отличаться от такового в общей популяции.

Поэтому такие исследования нельзя использовать как обоснование для возобновления употребления алкоголя после улучшения состояния сердца. Если у человека имеется расстройство, связанное с употреблением алкоголя, достижение и поддержание воздержания может требовать медицинской, психологической и фармакологической поддержки.
При выраженной физической зависимости нельзя недооценивать риск синдрома отмены. Тремор, возбуждение, судороги, делирий и вегетативная нестабильность могут быть опасными: при наличии такого риска прекращение употребления следует планировать с медицинской помощью.

Лечение сердца продолжается, даже если причиной является алкоголь

Устранение алкоголя имеет фундаментальное значение, но не заменяет кардиологическую терапию. При наличии сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса алкогольную кардиомиопатию лечат по тем же принципам, что и другие формы сердечной недостаточности, с применением рекомендуемых классов препаратов и диуретиков при необходимости контроля застоя.
Терапия уменьшает нагрузку на сердце и способствует обратному ремоделированию. Артериальное давление, частоту сердечных сокращений, фибрилляцию предсердий и другие аритмии также необходимо лечить соответствующим образом.

Если фракция выброса улучшается, лекарства нельзя отменять самостоятельно. Принцип аналогичен описанному в руководстве о возможности восстановления при дилатационной кардиомиопатии: нормализация функции не обязательно означает устранение субстрата заболевания.
Поэтому наблюдение продолжается с клинической оценкой, ЭКГ и эхокардиографией, а при показаниях — холтеровским мониторированием и магнитно-резонансной томографией сердца.

Как понять, действительно ли сердце восстанавливается

Улучшение симптомов важно, но недостаточно. Человек может чувствовать себя значительно лучше из-за уменьшения застоя, хотя функция желудочка ещё не восстановилась полностью. Эхокардиография позволяет оценивать фракцию выброса, размеры желудочка и динамику ремоделирования.
Уменьшение дилатации и постепенное улучшение функции в последующие месяцы являются благоприятными признаками. Вместе с восстановлением сердца могут также снижаться потребность в диуретиках, улучшаться переносимость физической нагрузки и некоторые биомаркеры.

Стойкое сердцебиение, обмороки, возвращение одышки, отёки ног или быстрое увеличение массы тела требуют повторной оценки. Тяжёлая одышка, выраженная боль в груди или потеря сознания требуют неотложной помощи.
Таким образом, прогноз зависит не только от воздержания, но и от ответа желудочка, наличия аритмий и приверженности терапии в долгосрочной перспективе.

Частые вопросы об обратимости алкогольной кардиомиопатии

Может ли алкогольная кардиомиопатия быть обратимой?
Да. У части пациентов функция желудочка может значительно восстановиться, но такой результат не гарантирован.

Сколько времени требуется сердцу для улучшения?
Улучшение может начаться в первые недели или месяцы и продолжаться много месяцев.

Достаточно ли просто уменьшить употребление алкоголя?
Полное воздержание остаётся рекомендацией. Наблюдательные данные о людях, резко сокративших употребление, не доказывают, что продолжать пить безопасно.

Если сердце восстановилось, можно ли снова пить?
Не следует воспринимать восстановление как разрешение возобновить употребление алкоголя, поскольку восприимчивость и риск рецидива могут сохраняться.

Нужно ли самостоятельно прекращать употребление при зависимости?
Не всегда. Физическая зависимость может привести к опасному синдрому отмены, и прекращение употребления может потребовать медицинского наблюдения.