Кардиомиопатия и спорт:
какая физическая активность допустима

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Кардиомиопатия не означает автоматически, что необходимо отказаться от любой физической активности. Современные рекомендации советуют избегать малоподвижного образа жизни и подбирать упражнения индивидуально, поскольку безопасный уровень активности зависит от типа кардиомиопатии, наличия симптомов, функции сердца, аритмий, возможного фиброза миокарда и реакции на физическую нагрузку.
Для многих клинически стабильных людей возможны аэробные нагрузки лёгкой или умеренной интенсивности, например быстрая ходьба, езда на велосипеде или постепенно наращиваемые упражнения. Интенсивный или соревновательный спорт, напротив, требует специальной оценки, а рекомендации могут существенно различаться при гипертрофической, дилатационной и аритмогенной кардиомиопатии.

Перед выбором физической активности необходимо учитывать:

• точный тип кардиомиопатии и её причину;
• наличие одышки, боли в груди, сердцебиения, головокружения или обмороков;
• функцию желудочков и возможную обструкцию кровотока;
• наличие аритмий в покое или во время физической нагрузки;
• объём и распределение фиброза по данным МРТ сердца, если они доступны;
• генетические варианты, связанные с повышенным аритмическим риском;
• тип, интенсивность, динамический или статический компонент желаемого вида спорта.

Кардиомиопатии не являются одним заболеванием. Поэтому единое правило для всех, например «никакого спорта» или «можно всё, если хорошо себя чувствуешь», было бы неверным. Решение должно основываться на диагнозе и индивидуальной стратификации риска.

Сколько физической нагрузки допустимо при кардиомиопатии

Европейские рекомендации рассматривают регулярную физическую активность как часть благоприятного образа жизни и у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В качестве общего ориентира поддерживается умеренная активность, распределённая в течение недели, не менее 150 минут в неделю у людей, способных её переносить. Однако эта цифра не является автоматическим назначением при кардиомиопатии: для одних пациентов такой объём будет подходящим, другим потребуются меньшая интенсивность или продолжительность, а тщательно отобранные люди смогут выполнять более тяжёлые нагрузки.
Главный принцип заключается в постепенном увеличении объёма и интенсивности без резкого перехода от малоподвижности к высокой нагрузке.

Для многих стабильных людей разумны контролируемые динамические нагрузки, такие как ходьба, велотренажёр, езда на велосипеде по нетрудным маршрутам или любительское плавание, если нет индивидуальных противопоказаний. Силовые упражнения также могут входить в программу, но нагрузка должна быть подходящей и не должна смешиваться с максимальными подъёмами веса или длительными усилиями с задержкой дыхания.
Интенсивность не следует выбирать только по возрасту или общим формулам расчёта частоты сердечных сокращений. Такие препараты, как бета-блокаторы, изменяют реакцию пульса на нагрузку, а у некоторых пациентов наиболее надёжным способом определить тренировочные зоны является нагрузочный тест, при необходимости кардиопульмональный.

Какие обследования нужны перед занятиями спортом

Человеку с кардиомиопатией, который хочет регулярно заниматься физической активностью, особенно интенсивной, следует иметь актуальную оценку состояния. Обычно учитывают анамнез, осмотр, ЭКГ и эхокардиографию; в зависимости от фенотипа могут быть полезны холтеровское мониторирование, МРТ сердца и нагрузочный тест для оценки функциональной способности, артериального давления, появления симптомов и аритмий во время нагрузки.
Нагрузочный тест особенно полезен, поскольку человек может хорошо чувствовать себя в покое, но при увеличении нагрузки у него могут появляться аритмии, обструкция или аномальная реакция артериального давления.

Решение должно учитывать и конкретный вид спорта. Бег, треккинг, поднятие тяжестей, футбол и дайвинг создают для сердца разные типы нагрузки. Кроме того, в дисциплинах, где потеря сознания может привести к тяжёлому несчастному случаю, даже относительно небольшой риск имеет иные последствия, чем при активности в контролируемой среде.
Наличие имплантируемого дефибриллятора не устраняет субстрат, способный вызвать аритмию, и не должно восприниматься как автоматическое разрешение заниматься спортом без ограничений.

Гипертрофическая кардиомиопатия: рекомендации больше не одинаковы для всех

При гипертрофической кардиомиопатии современные рекомендации менее ограничительны, чем раньше. Лёгкие или умеренные любительские физические нагрузки обычно поощряются у клинически стабильных людей, а проспективные исследования показали, что контролируемые программы умеренной активности могут улучшать физическую работоспособность без выявленного увеличения тяжёлых событий в изученных популяциях.
Даже интенсивная физическая активность сегодня не считается автоматически запрещённой для каждого человека с гипертрофической кардиомиопатией. У отобранных пациентов с лёгким фенотипом и благоприятным профилем риска она может обсуждаться после специализированной оценки и совместного принятия решения.

Это не означает, что риск одинаков для всех. Подозрительные обмороки, желудочковые аритмии, значимая обструкция выходного тракта, выраженная гипертрофия, сниженная систолическая функция, обширный фиброз или другие маркеры риска могут существенно изменить рекомендацию.
Даже человек с выявленным генетическим вариантом, но без структурных проявлений, должен наблюдаться со временем, поскольку фенотип может появиться позднее. Наличие или отсутствие симптомов во время тренировок само по себе недостаточно для определения пригодности к интенсивным нагрузкам.

Дилатационная кардиомиопатия: физическая активность допустима после стабилизации

При дилатационной кардиомиопатии умеренная аэробная активность может улучшать функциональную способность и качество жизни, если состояние пациента клинически стабильно и терапия оптимизирована. Имеющиеся данные частично получены из исследований сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, где структурированные физические упражнения входят в реабилитацию.
При выраженных симптомах, недавнем ухудшении, сложных аритмиях, резко сниженной функции желудочка или клинической нестабильности нагрузку, напротив, следует уменьшить или временно прекратить до повторной оценки состояния.

Высокоинтенсивный спорт не становится автоматически подходящим даже тогда, когда человек с дилатационной кардиомиопатией хорошо себя чувствует. Рекомендации допускают большую свободу прежде всего у бессимптомных людей с лёгкой дисфункцией, без аритмий, индуцированных нагрузкой, и без значимого фиброза миокарда. Некоторые генотипы, связанные с высоким аритмическим риском, требуют особой осторожности даже при относительно сохранённой функции желудочка.

Аритмогенная кардиомиопатия: почему интенсивные нагрузки требуют особого подхода

Аритмогенная кардиомиопатия является наиболее важным исключением из очень либерального подхода к спорту. При этом заболевании интенсивная нагрузка, особенно на выносливость, может увеличивать механический стресс миокарда, способствовать прогрессированию фенотипа и повышать риск желудочковых аритмий.
Поэтому рекомендации не советуют высокоинтенсивные нагрузки и соревновательный спорт людям с аритмогенным фенотипом. Осторожность распространяется и на некоторых носителей патогенных вариантов без явного заболевания, поскольку высокая тренировочная нагрузка может способствовать проявлению фенотипа.

Это не означает необходимости полного отказа от движения. Лёгкая или умеренная активность может быть возможна у многих людей, но её интенсивность и объём следует обсуждать со специализированным центром. Рекомендация зависит от генотипа, вовлечения правого и левого желудочков, наличия фиброза и индивидуального аритмического анамнеза.

Когда нужно остановиться во время физической активности

Во время нагрузки необходимо прекратить занятия при появлении боли в груди, обморока или предобморочного состояния, стойкого сердцебиения, внезапной или значительно более сильной, чем ожидалось, одышки, выраженной слабости или заметного снижения физической работоспособности. Эти симптомы не обязательно доказывают наличие тяжёлой аритмии, но при кардиомиопатии их нельзя игнорировать.
Если нарушение выражено, сохраняется после прекращения нагрузки или сопровождается потерей сознания, тяжёлым затруднением дыхания либо значительной болью в груди, следует вызвать 112 или 118.

Даже при отсутствии симптомов полезно периодически пересматривать программу тренировок, особенно если повышается уровень активности или меняется вид спорта. Кардиомиопатия может изменяться со временем, и назначение, подходившее несколько лет назад, не обязательно останется правильным навсегда.

Частые вопросы о кардиомиопатии и спорте

Можно ли заниматься физической активностью при кардиомиопатии?
Часто да. В большинстве случаев малоподвижный образ жизни не показан, но активность должна соответствовать фенотипу и индивидуальному риску.

Можно ли ходить пешком?
Для многих стабильных людей лёгкая или умеренная ходьба подходит, а её интенсивность и продолжительность определяют с учётом функциональной способности.

Можно ли посещать тренажёрный зал?
Это может быть возможно, но программа должна различать аэробные нагрузки, умеренные силовые упражнения и максимальные усилия. Последние некоторым пациентам могут быть не рекомендованы.

Допустим ли интенсивный спорт при аритмогенной кардиомиопатии?
В целом нет: интенсивные нагрузки и соревновательный спорт не рекомендуются, поскольку могут повышать аритмический риск и способствовать прогрессированию заболевания.

При каких симптомах нужно остановиться?
Боль в груди, обморок или предобморочное состояние, длительное сердцебиение, внезапная одышка и выраженная слабость требуют прекращения нагрузки и соответствующей оценки.