Дилатационная кардиомиопатия:
можно ли вылечиться и может ли сердце восстановиться?

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Да, при дилатационной кардиомиопатии возможно значительное улучшение. При лечении причины и правильной терапии желудочек может уменьшиться в размерах, а фракция выброса — увеличиться, иногда до нормальных значений. Это явление называется обратным ремоделированием.
Однако, когда функция сердца нормализуется, выражение «окончательное излечение» может вводить в заблуждение. У многих пациентов правильнее говорить о ремиссии, поскольку биологический или генетический субстрат может сохраняться, а кардиомиопатия — возникнуть вновь, особенно при отмене терапии или повторном появлении вызвавшего её фактора.

Восстановление зависит прежде всего от:

• причины кардиомиопатии и возможности её устранить;
• длительности и тяжести дисфункции желудочка до начала лечения;
• ответа на терапию сердечной недостаточности;
• наличия фиброза миокарда и аритмий;
• возможного генетического компонента и вовлечённого гена;
• контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений и других факторов, увеличивающих нагрузку на сердце;
• приверженности терапии и регулярному наблюдению.

Дилатационная кардиомиопатия характеризуется расширением желудочка и снижением систолической функции, которые нельзя полностью объяснить только условиями нагрузки или коронарной болезнью, достаточными для формирования такой картины. Возможных причин много, и именно этиология в значительной степени определяет, насколько сердце способно восстановиться.

Что на самом деле означает «сердце снова стало нормальным»

Когда терапия эффективна, эхокардиография может показать уменьшение объёмов желудочка и увеличение фракции выброса. Также могут улучшиться симптомы, переносимость физической нагрузки и уровни натрийуретических пептидов. Если изменения выражены, говорят об обратном ремоделировании; в целом оно связано с лучшим прогнозом по сравнению с сохраняющимися дилатацией и дисфункцией.
У одних пациентов улучшение бывает частичным, у других систолическая функция возвращается в нормальный диапазон. Однако не существует такого порогового значения фракции выброса, которое само по себе доказывало бы исчезновение причины заболевания.

По данным визуализации сердце может снова выглядеть нормальным, сохраняя при этом биологическую уязвимость. Это особенно важно при генетических формах и некоторых кардиомиопатиях, которые вновь проявляются при повторном воздействии провоцирующего фактора. Поэтому рекомендации по сердечной недостаточности всё чаще различают простое улучшение фракции выброса и окончательное излечение.

Какие формы могут восстанавливаться легче

Вероятность восстановления выше, когда имеется выявленная и действительно устранимая причина. Например, при кардиомиопатии, индуцированной тахикардией эффективный контроль аритмии или частоты сердечных сокращений может привести к значительному восстановлению функции желудочка в последующие месяцы. Алкогольная кардиомиопатия также может значительно улучшаться при полном отказе от алкоголя, особенно если повреждение ещё не стало необратимым.
Аналогичный принцип действует при некоторых формах, связанных с веществами или кардиотоксичными видами лечения: прекращение или изменение воздействия, когда это клинически возможно, может способствовать восстановлению вместе с кардиологической терапией.

Однако понятие обратимости не следует превращать в жёсткую классификацию. Даже генетическая дилатационная кардиомиопатия может значительно улучшиться на фоне лечения, тогда как при форме, кажущейся приобретённой, восстановление иногда бывает лишь частичным. У некоторых пациентов генетическая предрасположенность сочетается с факторами окружающей среды, как бывает при части кардиомиопатий, связанных с алкоголем или другими стрессовыми воздействиями на миокард.

Сколько времени требуется, чтобы увидеть улучшение

Обратное ремоделирование происходит не у всех с одинаковой скоростью. Улучшение может начаться в первые месяцы после оптимизации терапии и контроля причины, но функция желудочка способна продолжать изменяться и в последующие месяцы. Поэтому ответ на лечение оценивают с помощью повторных обследований, а не только одной эхокардиографии вскоре после постановки диагноза.
Скорость восстановления зависит и от причины. Кардиомиопатия, преимущественно вызванная тахиаритмией, может восстанавливаться относительно быстро после устойчивого контроля ритма, тогда как при других формах требуется больше времени или полной нормализации не происходит.

Во время последующего наблюдения повторно оценивают симптомы, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, ЭКГ, функцию почек, при показаниях — биомаркеры и эхокардиографию. Магнитно-резонансная томография сердца может дать дополнительную информацию о наличии фиброза и состоянии миокардиального субстрата. Улучшение числовых показателей всегда следует интерпретировать вместе с причиной заболевания и аритмическим риском.

Почему нельзя отменять лекарства после улучшения фракции выброса

Одна из самых распространённых ошибок — считать, что нормализация фракции выброса автоматически делает лекарства ненужными. Исследование TRED-HF показало, что у отобранных пациентов с внешне восстановившейся дилатационной кардиомиопатией постепенная отмена терапии сердечной недостаточности привела к рецидиву примерно у четырёх из десяти человек в течение шести месяцев. Длительное наблюдение за той же когортой показало, что риск рецидива оставался высоким и в последующие годы.
Эти результаты укрепили представление о том, что восстановление часто представляет собой поддерживаемую терапией ремиссию, а не окончательное биологическое излечение.

Поэтому рекомендации советуют не прекращать самостоятельно приём бета-блокаторов, препаратов, действующих на ренин-ангиотензиновую систему, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, ингибиторов SGLT2 и других назначенных средств. Конкретная необходимая схема зависит от клинической ситуации и может быть изменена кардиологом, но сама по себе нормализация функции не является достаточным основанием для прекращения лечения.

Восстановление функции и риск рецидива

У человека с восстановившейся функцией желудочка прогноз в целом лучше, чем у пациента с сохраняющейся тяжёлой дисфункцией, однако риск не обязательно становится таким же, как у человека, никогда не имевшего кардиомиопатии. Возможны повторное снижение фракции выброса, аритмии или возвращение симптомов, иногда в связи с инфекциями, артериальной гипертензией, беременностью, рецидивом аритмии или уменьшением объёма терапии.
При генетических формах аритмический риск также может не полностью совпадать с динамикой фракции выброса: некоторые генотипы связаны со значимым риском аритмий даже тогда, когда систолическая функция снижена незначительно.

Поэтому наблюдение должно продолжаться и после нормализации эхокардиограммы. Новая одышка, снижение физической работоспособности, быстрое увеличение массы тела, отёки ног, стойкие сердцебиения или эпизоды обморока требуют повторной оценки. Выраженная боль в груди, тяжёлая одышка или потеря сознания требуют неотложной помощи.

Частые вопросы о восстановлении при дилатационной кардиомиопатии

Можно ли полностью вылечить дилатационную кардиомиопатию?
Размеры и функция сердца могут значительно нормализоваться, однако часто правильнее говорить о ремиссии или обратном ремоделировании, а не об окончательном излечении.

Сколько времени требуется для улучшения фракции выброса?
Улучшение может начаться в первые месяцы, но сроки сильно различаются, а восстановление может продолжаться в ходе последующего наблюдения.

Если фракция выброса нормализовалась, можно ли отменить лекарства?
Не самостоятельно. Отмена терапии связана со значительным риском рецидива и, если вообще рассматривается, должна оцениваться только специалистом.

Какие формы могут быть более обратимыми?
Формы, при которых устранён исправимый причинный фактор, например стойкая тахиаритмия или воздействие алкоголя, могут демонстрировать значительное восстановление, но индивидуальной гарантии нет.

Может ли генетическая кардиомиопатия улучшиться?
Да. Даже при генетических формах возможно обратное ремоделирование; однако генотип может продолжать влиять на аритмический риск и вероятность рецидива.