Medicamentos para la insuficiencia cardíaca:
cuáles son y para qué sirven

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca no consiste en un solo medicamento. Hoy se utilizan varias clases que actúan sobre mecanismos diferentes: algunas reducen el riesgo de ingreso y muerte, otras reducen sobre todo la congestión y los síntomas. La combinación depende del tipo de insuficiencia cardíaca, la fracción de eyección, la presión, la función renal, el potasio, el ritmo cardíaco y las demás enfermedades presentes.
Las ESC 2026 han actualizado de forma importante el tratamiento: los inhibidores de SGLT2 y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides son ahora tratamiento fundacional de la insuficiencia cardíaca sintomática independientemente de la fracción de eyección.

Las principales clases utilizadas son:

• inhibidores de SGLT2, como dapagliflozina y empagliflozina;
• antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, como espironolactona, eplerenona y, en contextos seleccionados, finerenona;
• betabloqueantes con evidencia en la insuficiencia cardíaca;
• inhibidores de la ECA, ARNI o ARA-II en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida;
• diuréticos para controlar la congestión;
• medicamentos adicionales indicados únicamente en subgrupos específicos.

El tratamiento se adapta a cada paciente y no debe modificarse por cuenta propia. La insuficiencia cardíaca es un síndrome heterogéneo y el mismo esquema no es adecuado para todos.

El tratamiento fundacional según las ESC 2026

Las nuevas guías europeas distinguen un tratamiento médico fundacional, es decir, los tratamientos con recomendación fuerte y beneficios demostrados sobre los ingresos y/o la mortalidad. En los pacientes sintomáticos, independientemente de la FE, esta base incluye un inhibidor de SGLT2 y un antagonista de los receptores de mineralocorticoides.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, definida en las ESC 2026 por una FE inferior al 50%, el tratamiento fundacional incluye además un betabloqueante y un fármaco que actúa sobre el sistema renina-angiotensina: inhibidor de la ECA o ARNI, con ARA-II cuando no se toleran el inhibidor de la ECA o el ARNI.

El objetivo no es añadir lentamente una clase solo cuando la anterior haya alcanzado la dosis máxima. Las ESC 2026 indican que los tratamientos fundacionales pueden iniciarse precozmente, con adaptaciones individuales, y titularse generalmente cada una o dos semanas en función de los síntomas, la presión, la frecuencia cardíaca, la función renal y los electrolitos.
Este enfoque requiere controles porque algunos medicamentos pueden reducir la presión, modificar la creatinina o el potasio o necesitar ajustes en presencia de otras enfermedades.

Inhibidores de SGLT2 y antagonistas de los mineralocorticoides

Dapagliflozina y empagliflozina pertenecen a los inhibidores de SGLT2. Desarrollados inicialmente como medicamentos para la diabetes, han demostrado beneficios en la insuficiencia cardíaca también en personas sin diabetes. Reducen sobre todo el riesgo de ingreso por insuficiencia cardíaca y, en el espectro con FE reducida, contribuyen también a reducir el riesgo cardiovascular.
En general no provocan grandes reducciones de la presión y se administran a dosis fija, pero requieren atención a la función renal, las infecciones genitourinarias, la deshidratación y, en determinadas circunstancias, el riesgo de cetoacidosis.

Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides contrarrestan los efectos de la aldosterona. La espironolactona y la eplerenona son MRA esteroideos; la finerenona es un MRA no esteroideo. Las ESC 2026 recomiendan un MRA en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática independientemente de la FE, eligiendo la molécula en función del fenotipo y el contexto clínico.
Estos medicamentos pueden aumentar el potasio e influir en la función renal. Por ello, la potasemia y el eGFR deben controlarse antes y después del inicio o del aumento de la dosis.

Betabloqueantes, inhibidores de la ECA, ARNI y ARA-II en la HFrEF

Los betabloqueantes con evidencia en la insuficiencia cardíaca, entre ellos bisoprolol, carvedilol y metoprolol succinato, reducen la activación adrenérgica y, en pacientes estables con HFrEF, reducen los ingresos y la mortalidad. Generalmente se inician a dosis bajas y se aumentan progresivamente. No deben iniciarse ni aumentarse sin precaución durante una fase de inestabilidad hemodinámica o congestión importante.
La frecuencia cardíaca puede disminuir y algunas personas notan inicialmente cansancio o mareos, pero esto no significa automáticamente que deba suspenderse el medicamento.

Los inhibidores de la ECA, los ARA-II y los ARNI actúan sobre el sistema renina-angiotensina. El ARNI sacubitrilo/valsartán combina un antagonista del receptor de angiotensina con la inhibición de la neprilisina. En la HFrEF sintomática, las ESC 2026 recomiendan un inhibidor de la ECA o un ARNI y recomiendan el cambio de un inhibidor de la ECA o ARA-II a un ARNI cuando sea apropiado; un ARA-II representa una alternativa cuando no se toleran el inhibidor de la ECA o el ARNI.
La presión, la función renal y el potasio guían la introducción y la titulación. El inhibidor de la ECA y el ARNI no deben tomarse simultáneamente y el cambio requiere un intervalo adecuado para reducir el riesgo de angioedema.

Diuréticos: por qué hacen sentirse mejor pero no sustituyen el tratamiento fundacional

Los diuréticos del asa, como furosemida y torasemida, se utilizan cuando existen congestión, edema o acumulación de líquidos en los pulmones. Al aumentar la eliminación de sodio y agua pueden reducir rápidamente la hinchazón y la falta de aire.
Las ESC 2026 recomiendan una dosis dinámica e individualizada según el estado de volumen. El objetivo es utilizar la dosis mínima necesaria para mantener la euvolemia, porque un exceso de diurético puede favorecer deshidratación, hipotensión, alteraciones de los electrolitos y empeoramiento de la función renal.

Por tanto, los diuréticos son esenciales para controlar los síntomas, pero no deben confundirse con los tratamientos que modifican la evolución de la enfermedad. Si el tratamiento fundacional funciona bien y disminuye la congestión, la necesidad de diurético puede reducirse con el tiempo.
La adición crónica de diuréticos tiazídicos no es rutinaria en pacientes estables; las combinaciones más intensas se utilizan sobre todo en caso de resistencia diurética y requieren una vigilancia estrecha.

Otros medicamentos que pueden añadirse en casos seleccionados

Algunos pacientes necesitan tratamientos adicionales. La ivabradina puede considerarse en HFrEF con FE muy reducida, ritmo sinusal y frecuencia todavía elevada a pesar de un betabloqueante a la dosis tolerada. La digoxina o digitoxina pueden considerarse en algunos pacientes sintomáticos para reducir el riesgo de ingreso. El vericiguat puede utilizarse en determinados pacientes con empeoramiento reciente o persistente a pesar del tratamiento optimizado.
La combinación hidralazina-dinitrato de isosorbida tiene indicaciones específicas, entre ellas algunos pacientes que no toleran inhibidores de la ECA, ARNI o ARA-II y determinados subgrupos con HFrEF.

La presencia de fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, diabetes, obesidad, enfermedad renal o valvulopatías puede requerir otros medicamentos que no son "medicamentos para la insuficiencia cardíaca" en sentido estricto, pero son esenciales para tratar sus causas y comorbilidades.
Por la misma razón, es importante comunicar al médico también los medicamentos de venta libre, suplementos y productos de herbolario: algunos pueden empeorar la retención de líquidos, la presión o la función renal. Estos aspectos se profundizan en la guía sobre los medicamentos que deben evitarse o utilizarse con precaución en la insuficiencia cardíaca.

Preguntas frecuentes sobre los medicamentos para la insuficiencia cardíaca

¿Cuáles son los principales medicamentos para la insuficiencia cardíaca?
En las ESC 2026, los inhibidores de SGLT2 y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides forman parte del tratamiento fundacional de la insuficiencia cardíaca sintomática independientemente de la fracción de eyección. En la HFrEF, el tratamiento fundacional incluye además betabloqueantes y un inhibidor de la ECA, ARNI o ARA-II.

¿Los diuréticos curan la insuficiencia cardíaca?
Los diuréticos son fundamentales para reducir la congestión, el edema y la falta de aire cuando existe retención de líquidos. Su función principal es controlar los síntomas y el estado de volumen; no sustituyen a los medicamentos que modifican la evolución de la enfermedad.

¿Los inhibidores de SGLT2 sirven también si no se tiene diabetes?
Sí. Dapagliflozina y empagliflozina han demostrado beneficios en la insuficiencia cardíaca independientemente de la presencia de diabetes y en las ESC 2026 están recomendadas en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática a lo largo de todo el espectro de la fracción de eyección.

¿Por qué se utilizan varios medicamentos juntos en la insuficiencia cardíaca?
Porque actúan sobre mecanismos diferentes y sus beneficios se suman. En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, la combinación precoz de las diferentes clases fundacionales reduce el riesgo de ingreso y muerte más que una única terapia aislada.

Si mejora la fracción de eyección, ¿se pueden suspender los medicamentos?
En general, no. Las ESC 2026 recomiendan continuar el tratamiento fundacional a las dosis más altas toleradas incluso en los pacientes que se vuelven asintomáticos o muestran mejoría de la fracción de eyección, salvo situaciones seleccionadas valoradas por el especialista.