Insuficiencia cardíaca y marcapasos o desfibrilador:
cuándo pueden ser necesarios

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

El marcapasos, el desfibrilador implantable y la resincronización cardíaca no son lo mismo. Un marcapasos tradicional sirve sobre todo para corregir latidos demasiado lentos o trastornos de la conducción; un ICD reconoce y trata arritmias ventriculares potencialmente mortales; la CRT coordina la contracción de los ventrículos cuando la activación eléctrica es anómala.
En la insuficiencia cardíaca, la elección depende de la fracción de eyección, el ECG, el tipo de cardiopatía, los síntomas, la respuesta al tratamiento y el riesgo de muerte súbita. Una FE baja, por sí sola, no significa automáticamente que deba implantarse un dispositivo.

Las tres funciones principales son:

• marcapasos: impedir frecuencias demasiado bajas y tratar algunos trastornos de la conducción;
• ICD: interrumpir taquicardias o fibrilación ventricular para prevenir la muerte súbita;
• CRT: resincronizar la contracción de los ventrículos cuando la activación eléctrica es disincrónica;
• CRT-D: asociar resincronización y función de desfibrilador en el mismo sistema.

Las indicaciones se establecen después de haber optimizado el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca, salvo en situaciones en las que la estimulación o la resincronización deban planificarse antes.

Marcapasos, ICD y CRT: qué cambia

Un marcapasos convencional envía pequeños impulsos eléctricos cuando el corazón late demasiado lentamente o la conducción entre aurículas y ventrículos está alterada. No se implanta simplemente porque una persona tenga insuficiencia cardíaca: se necesita una indicación relacionada con el ritmo o la conducción.
Sin embargo, en algunos pacientes con función ventricular reducida, una estimulación prolongada únicamente del ventrículo derecho puede empeorar la sincronización de la contracción. Por ello, cuando se prevé una elevada necesidad de estimulación, puede preferirse una estrategia de resincronización.

El ICD tiene un objetivo diferente. Vigila continuamente el ritmo y, si detecta una taquicardia ventricular o una fibrilación ventricular peligrosa, puede administrar estimulación rápida o una descarga para interrumpirla. Su objetivo principal es prevenir la muerte súbita arrítmica, no mejorar directamente la falta de aire o la fuerza de bombeo.
La CRT, en cambio, estimula ambos ventrículos de forma coordinada y puede mejorar la función mecánica en los pacientes en los que una conducción eléctrica enlentecida, especialmente con bloqueo de rama izquierda, provoca disincronía.

Cuándo puede ser necesario un desfibrilador ICD

El ICD está firmemente indicado como prevención secundaria en personas que han sobrevivido a una arritmia ventricular que causó inestabilidad hemodinámica, cuando no existe una causa reversible y hay una expectativa razonable de supervivencia con buen nivel funcional superior a un año.
La prevención primaria se refiere, en cambio, a personas que todavía no han sufrido una arritmia letal pero presentan un riesgo suficientemente elevado.

Según las ESC 2026, el ICD está recomendado en pacientes con HFrEF sintomática en clase NYHA II-III, causa isquémica y FE no superior al 35% a pesar de al menos tres meses de tratamiento fundacional óptimo, siempre que hayan transcurrido al menos 40 días desde un eventual infarto y se prevea una supervivencia superior a un año con buen estado funcional.
En las formas no isquémicas con los mismos criterios debe considerarse el ICD, pero el beneficio medio puede ser menos marcado y la decisión requiere especial atención a la edad, las comorbilidades y el riesgo competitivo de muerte no arrítmica.

Cuándo la resincronización CRT puede mejorar la insuficiencia cardíaca

La CRT es más útil cuando el corazón no solo tiene una función reducida, sino que se contrae de forma disincrónica debido a una anomalía de la conducción eléctrica. El dato central del ECG es la duración del QRS y, sobre todo, la presencia de un bloqueo de rama izquierda.
La indicación ESC 2026 más fuerte se refiere a pacientes sintomáticos con HFrEF, FE no superior al 35%, ritmo sinusal, bloqueo de rama izquierda y QRS de al menos 150 milisegundos a pesar del tratamiento óptimo: en este grupo la CRT mejora los síntomas y reduce los ingresos y la mortalidad.

La CRT también puede considerarse con QRS de 130-149 ms en presencia de bloqueo de rama izquierda y en algunos pacientes con morfología no LBBB, especialmente cuando el QRS es de al menos 150 ms. Por el contrario, no está recomendada en la insuficiencia cardíaca con QRS inferior a 130 ms en ausencia de otra indicación para estimulación.
Las ESC 2026 permiten además, en pacientes seleccionados con HFrEF, LBBB, QRS de al menos 150 ms y FE no superior al 35%, planificar la CRT simultáneamente al inicio del tratamiento fundacional, aunque reevaluando la FE antes del implante.

CRT-P o CRT-D: por qué no todos reciben el mismo dispositivo

La resincronización puede proporcionarse mediante un dispositivo con función exclusivamente de estimulación, CRT-P, o mediante un sistema que integra también un desfibrilador, CRT-D. La elección depende del riesgo de arritmias ventriculares, de la etiología de la cardiopatía, de la edad, de las comorbilidades y de las preferencias del paciente.
Una persona joven con cardiopatía isquémica y alto riesgo de muerte súbita puede tener un balance beneficio-riesgo diferente del de una persona mayor con numerosas comorbilidades y bajo riesgo arrítmico pero clara indicación para resincronización.

También quien ya tiene un marcapasos o un ICD puede, en determinadas circunstancias, ser candidato a un upgrade a CRT. Las ESC 2026 indican que el upgrade debería considerarse en pacientes con FE no superior al 35% que desarrollan empeoramiento de la insuficiencia cardíaca a pesar del tratamiento óptimo y presentan una proporción significativa de estimulación del ventrículo derecho.

Por qué antes del implante se necesita una evaluación completa

Un dispositivo puede ofrecer un beneficio importante, pero también implica un procedimiento invasivo, posibles complicaciones, controles periódicos y, en el caso del ICD, la posibilidad de terapias apropiadas o inapropiadas. Por ello, la decisión no debería reducirse a un umbral de FE leído en el ecocardiograma.
El cardiólogo considera la causa de la insuficiencia cardíaca, la duración del tratamiento óptimo, la probabilidad de que mejore la FE, el ECG, la presencia de cicatrices miocárdicas, arritmias previas, edad, fragilidad, enfermedades concomitantes y expectativas del paciente.

En particular, el ICD para prevención primaria no está recomendado en los primeros 40 días después de un infarto y no está indicado en pacientes en clase NYHA IV con síntomas refractarios que no sean candidatos a CRT, asistencia ventricular o trasplante. En pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, la estrategia debe integrarse por tanto en una evaluación global de los objetivos del tratamiento.

Preguntas frecuentes sobre marcapasos, ICD y CRT

¿Una fracción de eyección del 35% significa que se necesita un desfibrilador?
No automáticamente. Para la prevención primaria, las ESC 2026 consideran también la causa isquémica o no isquémica, los síntomas, al menos tres meses de tratamiento óptimo, el tiempo transcurrido desde un posible infarto, la expectativa de supervivencia con buen nivel funcional y las preferencias del paciente.

¿Qué diferencia hay entre un marcapasos y un desfibrilador?
El marcapasos trata sobre todo frecuencias demasiado bajas o trastornos de la conducción. El ICD reconoce y trata arritmias ventriculares potencialmente mortales. Algunos dispositivos de resincronización pueden incluir también la función de desfibrilador.

¿Qué es la CRT en la insuficiencia cardíaca?
La CRT es la terapia de resincronización cardíaca. Estimula los ventrículos de forma coordinada para corregir una contracción eléctricamente disincrónica y, en pacientes seleccionados, puede mejorar los síntomas y la función cardíaca y reducir los ingresos y la mortalidad.

¿Una persona con bloqueo de rama izquierda puede tener indicación de CRT?
Puede tenerla si también se cumplen otros criterios. En las ESC 2026, la indicación más fuerte se refiere a pacientes sintomáticos con HFrEF, FE no superior al 35%, ritmo sinusal, bloqueo de rama izquierda y QRS de al menos 150 ms a pesar del tratamiento óptimo.

¿El desfibrilador mejora la fuerza de bombeo del corazón?
Un ICD por sí solo sirve principalmente para prevenir la muerte súbita por arritmias ventriculares y no está diseñado para aumentar la función de bombeo. La CRT, en cambio, puede mejorar la sincronización y la función cardíaca en los pacientes adecuados.