Valvulopatie multiple

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Le valvulopatie multiple sono la presenza concomitante di alterazioni clinicamente rilevanti in almeno due valvole cardiache diverse. Non indicano semplicemente due reperti annotati nello stesso ecocardiogramma: ogni lesione modifica flusso, pressioni e geometria delle camere, cambiando l’espressione dell’altra e il rischio complessivo. Una stenosi aortica con insufficienza mitralica secondaria, una doppia malattia reumatica mitro-aortica e una degenerazione aortica associata a un prolasso mitralico sono quindi quadri multivalvolari, ma non equivalenti.

Il termine va distinto dalla valvulopatia aortica mista e dalla valvulopatia mitralica mista, nelle quali stenosi e insufficienza coesistono sulla stessa valvola. Un paziente può avere entrambe le condizioni, per esempio malattia mitralica mista e insufficienza tricuspidale, ma la domanda specifica della malattia multipla è come due valvole differenti interagiscano e quali debbano essere trattate, con quale tecnica e in quale ordine.

La severità non si ottiene sommando etichette. Due lesioni moderate possono produrre importante danno cardiaco, mentre un rigurgito apparentemente severo può essere secondario e ridursi dopo la correzione della valvola dominante. Al contrario, attendersi sempre una regressione spontanea espone a lasciare una malattia ormai autonoma. La distinzione fra lesione organica, nella quale il tessuto valvolare è malato, e lesione secondaria, generata dal rimodellamento, costituisce il primo snodo della strategia.

Le linee guida ESC/EACTS 2025 dedicano alla malattia multipla una valutazione autonoma e raccomandano il confronto in un Heart Valve Centre. La scarsità di trial randomizzati impone di combinare fisiopatologia, imaging multimodale, danno biventricolare, probabilità di reversibilità e rischio di ogni procedura. L’obiettivo non è correggere il maggior numero possibile di valvole, ma rimuovere le cause emodinamiche senza lasciare una lesione prognosticamente rilevante.

Definizione, eziologie e classificazione delle lesioni

Nei Paesi ad alto reddito, l’invecchiamento associa frequentemente calcificazione aortica, degenerazione mitralica, calcificazione dell’anello e insufficienza tricuspidale da rimodellamento. Le valvole possono ammalarsi indipendentemente, oppure una lesione primaria può generare la seconda. Una stenosi aortica eleva pressione ventricolare e atriale, favorendo insufficienza mitralica funzionale e ipertensione polmonare; quest’ultima dilata il ventricolo destro e può causare insufficienza tricuspidale. Le tre anomalie appartengono allora a una stessa cascata, ma solo la prima è necessariamente organica.

La cardiopatia reumatica rimane la causa dominante di malattia multivalvolare in numerose regioni. Fusione commissurale, ispessimento e retrazione colpiscono soprattutto mitrale, poi aortica e tricuspide; stenosi e insufficienza possono coesistere su ciascuna. La componente tricuspidale può essere organica, secondaria all’ipertensione polmonare o mista. Definire il tessuto è decisivo, perché una commissurotomia mitralica non fa regredire una valvola tricuspidale reumatica retratta.

L’endocardite può interessare più valvole contemporaneamente oppure propagarsi per continuità e produrre vegetazioni, perforazioni, ascessi e fistole con rigurgiti acuti. Batteriemia ed embolie contribuiscono a definire l’urgenza, ma una seconda insufficienza può anche essere funzionale per sepsi, ischemia o sovraccarico. La mappa transesofagea deve quindi distinguere la distruzione anatomica dalle conseguenze emodinamiche, perché la chirurgia deve trattare tutto il tessuto infetto rilevante e non inseguire un grado Doppler isolato.

Radioterapia mediastinica può provocare ispessimento e calcificazione di aortica e mitrale, calcificazione dell’aorto-mitral curtain, coronaropatia, pericardiopatia e fibrosi miocardica. Il rischio di chirurgia multipla non dipende soltanto dalle valvole, ma da mediastino, aorta e polmone irradiati. Carcinoide coinvolge prevalentemente tricuspide e polmonare; connettivopatie, farmaci serotoninergici, malattie infiltrative e cardiopatie congenite producono combinazioni più rare che richiedono una strategia eziologica.

La classificazione deve assegnare a ogni valvola quattro attributi: tipo di disfunzione, severità, meccanismo ed eziologia. Scrivere “stenosi aortica severa, insufficienza mitralica moderata secondaria ventricolare e insufficienza tricuspidale severa secondaria mista” è più utile di “tripla valvulopatia”. Vanno inoltre descritti ritmo, pressione polmonare, funzione biventricolare, anelli, shunt, protesi o dispositivi, perché determinano reversibilità e fattibilità procedurale.

Una valvola precedentemente riparata o sostituita può coesistere con malattia nativa di un’altra sede. In tal caso il problema non è più interamente “nativo”: mismatch, trombosi, degenerazione o leak paravalvolare possono alterare il flusso e simulare progressione della valvola restante. Il confronto con l’esame basale postprocedurale impedisce di attribuire a una nuova stenosi mitralica sintomi causati da una bioprotesi aortica ostruita.

La gerarchia etiologica evita due errori opposti. Il primo è operare una insufficienza secondaria potenzialmente reversibile come se fosse una malattia indipendente; il secondo è presumere che ogni rigurgito atrioventricolare regredisca dopo il trattamento della valvola sinistra. Dilatazione anulare marcata, fibrillazione cronica, tethering, disfunzione ventricolare destra, ipertensione polmonare fissa e lesione organica riducono la probabilità di regressione.

Interazioni emodinamiche e gerarchia clinica

Nell’associazione fra stenosi aortica e insufficienza mitralica, il rigurgito sottrae volume alla gittata anterograda. La velocità e il gradiente aortico possono quindi risultare bassi nonostante un orifizio severamente ristretto. Contemporaneamente l’elevata pressione ventricolare aumenta il gradiente sistolico verso l’atrio e può amplificare il jet mitralico. Area del getto e gradiente aortico descrivono così due effetti opposti del medesimo sistema e non possono essere interpretati separatamente.

Una insufficienza mitralica secondaria da afterload e rimodellamento può migliorare dopo sostituzione aortica, mentre prolasso, flail, calcificazione o reumatismo non vengono corretti dalla TAVI. Fibrillazione atriale, grande anello, fibrosi, ipertensione polmonare e ventricolo dilatato favoriscono persistenza. L’aspettativa di regressione è probabilistica: gli studi osservazionali mostrano miglioramento in una quota rilevante, ma il rigurgito residuo continua ad associarsi a prognosi peggiore.

Nella doppia stenosi mitro-aortica, l’ostacolo mitralico limita il riempimento e riduce il flusso attraverso l’aortica, mascherandone gradiente e velocità. La correzione mitralica aumenta improvvisamente il precarico del ventricolo e può svelare una stenosi aortica emodinamicamente più grave; correggere soltanto la mitrale in presenza di ostacolo aortico critico può provocare edema polmonare o bassa portata. Planimetria, calcio aortico e misure poco dipendenti dal flusso acquistano particolare importanza.

Quando coesistono insufficienza aortica e mitralica, il ventricolo sinistro riceve volume sia dall’atrio sia dall’aorta e lo espelle attraverso due vie retrograde. Può quindi diventare enormemente dilatato pur mantenendo una gittata sistemica efficace modesta; per questo la differenza fra stroke volume ventricolare e flussi arteriosi non consente di attribuire automaticamente l’eccesso a una sola valvola. Servono misure indipendenti dei flussi e una quantificazione separata, ricordando che correggere una delle due lesioni modifica immediatamente il carico e l’apparente severità dell’altra.

La malattia mitralica associata a insufficienza tricuspidale collega i due ventricoli attraverso il circolo polmonare. Pressione atriale sinistra e ipertensione polmonare aumentano postcarico destro, tethering e dilatazione anulare. Dopo correzione mitralica, pressione e rigurgito possono ridursi, ma un anello tricuspidale dilatato e la fibrillazione continuano a progredire. Per questo la tricuspide non deve essere giudicata soltanto dal grado ottenuto dopo diuresi o anestesia.

L’insufficienza tricuspidale severa abbassa la portata polmonare e il precarico sinistro, potendo ridurre gradienti mitralici e aortici. Un’apparente stenosi aortica low-flow può riflettere disfunzione destra e non soltanto contrattilità sinistra. A sua volta, la grave congestione altera rene, fegato e risposta ai diuretici, aumentando il rischio di qualunque procedura. La valvola a monte può quindi mascherare il carico della valvola a valle e contemporaneamente determinarne la tollerabilità terapeutica.

Identificare la lesione dominante significa stabilire quale difetto spieghi sintomi, basso flusso e danno e quale sia la causa della cascata. Non coincide sempre con il grado più alto: una stenosi aortica severa low-gradient può dominare un rigurgito tricuspidale colorimetricamente torrenziale, mentre una insufficienza mitralica primaria acuta può essere l’emergenza in un paziente con stenosi aortica cronica stabile. Cronologia, morfologia e conseguenze indirizzano la gerarchia.

I sintomi sono condivisi e poco localizzanti. Dispnea può derivare da stenosi, rigurgito, ipertensione polmonare o scompenso; edema riflette cuore destro ma non identifica la causa iniziale; angina e sincope orientano verso stenosi aortica senza escludere bassa portata multivalvolare. Il test cardiopolmonare misura la limitazione complessiva, mentre biomarcatori e segni di danno d’organo indicano lo stadio, non la singola valvola responsabile.

Gerarchia diagnostica e imaging multimodale

L’ecocardiografia transtoracica costituisce il primo livello, ma deve seguire una sequenza. Si definiscono anatomia e meccanismo di ogni valvola, si quantificano stenosi e rigurgiti con metodi multipli, si misura il flusso e infine si valutano camere, pressione polmonare e danno. Un referto che enumera quattro gradi senza dichiarare portata, condizioni di carico e coerenza fisiologica non risolve il quesito multivalvolare.

Gradienti e velocità dipendono dal flusso; pressure half-time dipende da compliance e riempimento; area del jet dipende da pressione e settaggi. L’equazione di continuità è valida soltanto se i volumi confrontati sono realmente uguali: shunt o rigurgito interposto li rendono differenti. Un rigurgito mitralico, per esempio, riduce la gittata che attraversa l’aortica ma non il volume sistolico totale misurato nel ventricolo. L’uso indiscriminato di formule costruite per una singola valvola genera classificazioni impossibili.

Le misure più robuste dipendono dalla combinazione. La planimetria anatomica aiuta nella stenosi mitralica quando il gradiente è alterato dal flusso; il calcio TC sostiene una stenosi aortica vera nel low-flow; vena contracta, morfologia, inversione venosa e area tridimensionale rafforzano i rigurgiti. Nessun parametro è totalmente indipendente dal carico, perciò la concordanza tra anatomia, quantità e risposta delle camere rimane il criterio centrale.

L’ecocardiografia transesofagea tridimensionale chiarisce lesioni organiche, commissure, calcificazione, perforazioni, apparato sottovalvolare e fattibilità di riparazione. È indispensabile nell’endocardite e nella pianificazione mitralica o tricuspidale, ma sedazione e ventilazione modificano pressione e rigurgito. Il grado intraprocedurale non deve cancellare l’esame ambulatoriale eseguito in condizioni fisiologiche; anatomia e carico vanno riportati insieme.

La risonanza cardiaca è particolarmente utile quando più rigurgiti rendono inaffidabile l’assunto che tutti gli stroke volume siano equivalenti. La combinazione dei volumi biventricolari con il phase-contrast in aorta e arteria polmonare permette di separare meglio rigurgiti multipli e shunt, mentre mapping e late enhancement possono mostrare una fibrosi capace di spiegare una disfunzione sproporzionata. Aritmie, getti complessi e scelta del piano richiedono comunque un controllo di qualità rigoroso, soprattutto quando la CMR viene usata per risolvere una discordanza ecocardiografica.

La TC valuta calcio aortico, calcificazione anulare mitralica, aorto-mitral curtain, aorta, coronarie e accessi. Nella strategia transcatetere simula protesi e possibili interferenze: una TAVI può modificare accesso o geometria per una futura procedura mitralica, mentre una TMVR può minacciare il tratto di efflusso. La pianificazione deve riguardare l’intero percorso, non soltanto il primo dispositivo.

Test da sforzo ed ecocardiografia da stress smascherano sintomi, incremento dei gradienti, ipertensione polmonare e riserva biventricolare; non stabiliscono da soli quale valvola trattare. NT-proBNP, bilirubina, albumina, funzione renale e parametri di emolisi o infezione completano lo stadio. Un paziente apparentemente asintomatico con ridotta capacità, pressione polmonare crescente e funzione destra in calo ha già una malattia biologicamente avanzata.

Il cateterismo va riservato alle discordanze clinicamente rilevanti, alla definizione dell’ipertensione polmonare e alla pianificazione coronarica. Le pressioni simultanee possono chiarire stenosi in serie, ma sedazione, diuresi e misure indirette modificano la fisiologia; inoltre, in basso flusso o grave insufficienza tricuspidale, termodiluizione e metodo di Fick con consumo di ossigeno stimato possono essere imprecisi. Anche l’esame invasivo deve quindi superare un controllo di coerenza e non può essere considerato un arbitro infallibile.

La conclusione diagnostica dovrebbe dichiarare non solo la severità, ma anche il grado di certezza e gli scenari alternativi. Se la stenosi aortica è sicuramente severa mentre il rigurgito mitralico secondario varia con il carico, può essere ragionevole trattare prima l’aorta e rivalutare; quando invece entrambe le lesioni sono organiche e severe, l’incertezza è minore e una correzione combinata diventa più logica. Rendere esplicita l’incertezza consente quindi un sequenziamento razionale, anziché mascherarla con una falsa precisione.

Indicazioni e sequenziamento degli interventi

Una lesione che soddisfa autonomamente i criteri d’intervento viene trattata secondo le raccomandazioni della valvola corrispondente, ma la modalità deve considerare tutto il sistema. Nella malattia multipla con lesioni primarie rilevanti, la chirurgia consente una correzione simultanea e rimane generalmente il riferimento. Le linee guida 2025 raccomandano di trattare contestualmente le lesioni severe e di considerare, durante chirurgia per un’altra valvola, una stenosi aortica moderata o un’insufficienza tricuspidale moderata selezionata.

La decisione su una lesione moderata non è automatica. Si confrontano probabilità di progressione, età, eziologia, anello, riparabilità, durata della procedura e difficoltà di un futuro reintervento. Aggiungere una protesi mitralica a una sostituzione aortica aumenta clampaggio, anticoagulazione e rischio protesico; lasciare una stenosi mitralica reumatica destinata a progredire può però vanificare il beneficio e rendere il secondo intervento molto più rischioso.

Durante chirurgia mitralica, una insufficienza tricuspidale severa primaria o secondaria va trattata contestualmente; una forma moderata viene considerata in base alle raccomandazioni e all’anatomia. Nel trial CTSN, l’annuloplastica aggiunta alla chirurgia della mitrale degenerativa ha ridotto a due anni un composito guidato dalla progressione del rigurgito, ma ha aumentato l’impianto di pacemaker dal 2,5% al 14,1%, senza dimostrare ancora un vantaggio di sopravvivenza. Prevenzione e rischio di conduzione devono essere discussi insieme.

Nell’associazione tra stenosi aortica severa e insufficienza mitralica primaria severa, un paziente operabile è generalmente candidato a sostituzione aortica e riparazione o sostituzione mitralica simultanee. Se il rigurgito è secondario, la correzione dell’afterload può ridurlo e la scelta è più individuale. Meccanismo misto, calcio anulare, coronaropatia, frazione di eiezione e capacità del centro determinano se il vantaggio di una doppia chirurgia superi l’attesa di regressione.

Nei pazienti ad alto rischio, le linee guida 2025 preferiscono una strategia staged transcatetere, iniziando in genere dalla lesione a valle: aortica, poi mitrale e quindi tricuspide. Trattare prima la stenosi aortica rimuove l’ostacolo fisso, modifica postcarico e portata e permette di rivalutare i rigurgiti. Invertire la sequenza può aumentare bruscamente il flusso contro una valvola aortica ancora critica e provocare deterioramento emodinamico.

Dopo TAVI, la mitrale viene rivalutata quando volume e terapia si sono stabilizzati, non soltanto prima della dimissione. Se persiste un rigurgito severo sintomatico con anatomia favorevole, TEER o altra terapia mitralica possono essere considerate secondo eziologia e indicazioni specifiche. Una lesione primaria è meno probabile che regredisca; una secondaria può migliorare, ma l’assenza di regressione identifica una popolazione ad alto rischio che non deve essere abbandonata alla sola osservazione.

Dopo un trattamento mitralico, l’insufficienza tricuspidale deve essere riletta alla luce della nuova funzione destra, della pressione polmonare, dell’anello e della congestione. Una forma secondaria con rimodellamento ancora limitato può ridursi, mentre tethering marcato, fibrillazione atriale, dispositivi, danno ventricolare destro o una lesione organica favoriscono la persistenza. Se il rigurgito rimane severo e sintomatico nonostante la terapia, una procedura tricuspidale può completare il percorso: il successo mitralico non garantisce automaticamente il recupero della tricuspide.

Nella coesistenza di insufficienza mitralica e tricuspidale entrambe secondarie severe, la rivalutazione della valvola a monte dopo circa tre mesi dal primo intervento è un intervallo pragmatico indicato dalle linee guida, non una scadenza per ogni combinazione; viene anticipata in caso di instabilità e può essere differita se il rimodellamento è ancora in evoluzione. L’attesa non è appropriata con edema refrattario o bassa portata. Procedure simultanee sono riservate a pazienti eccezionalmente selezionati e aumentano interazioni tecniche e incertezza sul contributo di ciascuna correzione.

Stenosi mitralica reumatica e stenosi aortica possono essere trattate con commissurotomia percutanea e TAVI se anatomia, rischio e assenza di rigurgito mitralico rilevante lo consentono, ma l’ordine va simulato emodinamicamente. Calcificazione anulare mitralica e stenosi degenerativa sono molto meno favorevoli alla commissurotomia. Nelle insufficienze aortica e mitralica pure, l’assenza di calcio aortico può limitare l’ancoraggio dei dispositivi convenzionali e mantenere la chirurgia come strategia più completa.

Il rischio operatorio formale non cattura interamente una procedura multivalvolare. Fragilità, mediastino irradiato, aorta, funzione destra, pressione polmonare, fegato, rene, coronarie e possibilità di riparare anziché sostituire modificano il bilancio. Il Heart Team deve confrontare non solo mortalità immediata, ma probabilità di lasciare una lesione severa, durabilità, accesso a future procedure e carico antitrombotico dell’intero percorso.

Follow-up, rivalutazione postintervento e prognosi

Prima dell’intervento o durante sorveglianza si adotta almeno l’intervallo richiesto dalla lesione più severa, spesso abbreviandolo per il carico cumulativo. Non esiste una periodicità validata per tutte le combinazioni: severità, sintomi, ritmo, funzione biventricolare, rapidità del rimodellamento e possibilità d’intervento determinano la cadenza. Nei quadri almeno moderati stabili i controlli possono spesso ricadere nell’ordine di sei-dodici mesi, ma valori vicini alle soglie o una traiettoria sfavorevole impongono intervalli più brevi.

Ogni controllo registra attività reale, NYHA, angina, sincope, peso, dose di diuretico, ritmo, pressione, edemi e ascite. Ecocardiografia confronta tutte le valvole, non soltanto quella definita dominante, insieme a volumi, funzione biventricolare, atri e pressione polmonare. NT-proBNP, creatinina, sodio, bilirubina e albumina aiutano a riconoscere una traiettoria sistemica che può precedere il cambiamento di un singolo grado Doppler.

Dopo il primo intervento di una strategia staged è necessario creare un nuovo punto zero. La correzione modifica flussi e condizioni di carico, per cui le misure precedenti non possono essere trasferite meccanicamente al nuovo circuito; un esame precoce documenta il risultato e le complicanze, mentre il controllo che decide l’eventuale secondo intervento viene programmato dopo una stabilizzazione adeguata. Nelle insufficienze atrioventricolari entrambe secondarie questo momento cade spesso intorno a tre mesi, ma un peggioramento clinico impone di anticiparlo.

Il miglioramento di un rigurgito non trattato è un segnale favorevole ma non garantisce stabilità. Meta-analisi dopo sostituzione aortica associano la regressione dell’insufficienza mitralica a migliore sopravvivenza, senza provare che la differenza dipenda interamente dalla valvola: il rigurgito persistente può essere un marcatore di miocardio e circolo polmonare più malati. La decisione di TEER deve quindi dimostrare anatomia, causalità dei sintomi e aspettativa di beneficio.

Anche l’insufficienza tricuspidale non segue una traiettoria uniforme dopo TAVI. In una coorte recente, una quota delle forme almeno moderate è regredita, mentre altre sono rimaste o sono comparse nel follow-up; persistenza e progressione si associavano a più eventi. Pressione polmonare, funzione destra, fibrillazione e anello spiegano parte della variabilità. Sorvegliare soltanto la protesi aortica perderebbe la fase in cui la tricuspide diventa il bersaglio dominante.

Dopo chirurgia multivalvolare, un ecocardiogramma basale documenta riparazioni, protesi, gradienti e rigurgiti residui. Le bioprotesi vengono controllate entro tre mesi, a un anno e poi annualmente secondo le raccomandazioni; le riparazioni richiedono confronto seriale. Un gradiente elevato fin dall’inizio suggerisce mismatch o tecnica, mentre un aumento tardivo orienta verso trombosi o degenerazione. Anticoagulazione e profilassi dell’endocardite dipendono dall’insieme di protesi e indicazioni.

La prognosi peggiora con numero di lesioni, severità cumulativa, disfunzione biventricolare, ipertensione polmonare e danno epatorenale. Nel registro europeo, i pazienti multivalvolari presentavano elevata complessità e venivano spesso sottotrattati; nei registri TAVI, una lesione mitralica o soprattutto tricuspidale severa persistente identifica rischio più alto. Queste associazioni non rendono automaticamente utile ogni procedura, ma rendono inadeguata una strategia priva di rivalutazione.

Un buon esito non coincide con il trattamento indiscriminato di tutte le valvole. L’obiettivo è recuperare portata e capacità funzionale, ridurre pressioni e congestione, preservare i due ventricoli e non lasciare una lesione residua ancora causalmente importante. In alcuni pazienti questo richiede chirurgia simultanea, in altri la correzione della lesione dominante con osservazione, in altri ancora una sequenza di procedure transcatetere. La precisione con cui viene costruita questa sequenza è la vera terapia specifica della malattia multivalvolare.